運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)對(duì)認(rèn)知障礙老年人影響的研究進(jìn)展

王嘉鈺，郭宏

（1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽 110847；2. 沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院）

在中國人口老齡化程度進(jìn)一步加深的大背景下，我國老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生率也呈逐年增長的趨勢。癡呆與輕度認(rèn)知障礙（mild cognition impairment，MCI）作為老年人發(fā)病率最高的兩種類型，引起了廣大學(xué)者的關(guān)注。據(jù)預(yù)測，自2015年至2030年，全世界患有癡呆的人口將從4 700萬增長到7 500 萬，預(yù)計(jì)到2050年將增長至1.3 億左右［1］。MCI 由于未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為癡呆的前驅(qū)階段，被認(rèn)為是癡呆患者的高危人群［2］。而在藥物治療效果尚不明確的情況下，可以通過改變潛在危險(xiǎn)因素的方法預(yù)防認(rèn)知能力下降或癡呆的發(fā)生，其中實(shí)施有效的干預(yù)措施成為了研究熱點(diǎn)。目前，運(yùn)動(dòng)干預(yù)與認(rèn)知干預(yù)已經(jīng)被證實(shí)對(duì)MCI 老年人具有積極的作用。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知聯(lián)合干預(yù)方式可能在MCI 老年人的認(rèn)知能力方面帶來額外的益處［3］。然而聯(lián)合的干預(yù)方式能否在臨床實(shí)現(xiàn)大范圍的應(yīng)用，需要進(jìn)一步的研究。鑒于此，通過查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行分析與總結(jié)形成綜述，以為日后制定更簡潔有效的干預(yù)措施延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生提供幫助。

1 運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)

1.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是目前研究認(rèn)知功能最常用的運(yùn)動(dòng)干預(yù)形式之一。Li 等［4］研究認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)MCI 患者的認(rèn)知能力有輕至中等的提高作用。在臨床干預(yù)試驗(yàn)中，運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度的選擇是影響病理特征變化的主要因素之一。Song等［5］研究發(fā)現(xiàn)，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以改善社區(qū)MCI 老年人的認(rèn)知功能和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。然而Lamb等［6］研究結(jié)果表明，中等到高等強(qiáng)度的有氧和力量訓(xùn)練不能減輕輕度至中度癡呆患者的認(rèn)知障礙。以上兩個(gè)研究的結(jié)果存在一定差異，可能與Lamb等［6］的研究樣本量更大、所制定的干預(yù)方案是根據(jù)癡呆患者健康狀況情況而定有關(guān)。

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，多種有氧運(yùn)動(dòng)可以對(duì)雙側(cè)前腦島、中央前回、額下皮質(zhì)、額上皮及新皮質(zhì)楔前葉等腦區(qū)的灰質(zhì)皮質(zhì)厚度有一定增加的作用［7］。Stern等［8］研究也認(rèn)為，大腦灰質(zhì)的體積與認(rèn)知能力等多種技能有密切關(guān)系。李墨逸［9］認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)前額葉活性，影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的建立，特別是對(duì)MCI 患者默認(rèn)模式神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)雙側(cè)豆?fàn)顨ず恕⒆髠?cè)額下回、左側(cè)顳中回、右側(cè)尾狀核、左側(cè)海馬、右側(cè)額上回以及右側(cè)額下回等腦區(qū)的功能活動(dòng)有一定的增強(qiáng)，從而改善了記憶功能和執(zhí)行功能。也有研究報(bào)道，在認(rèn)知障礙的初期進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防海馬體積萎縮有一定的幫助［10］。因此通過有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，一方面可以加快人體的血液循環(huán)，提高大腦血流量和氧供；另一方面通過對(duì)心肺功能的改善，使大腦得到更多的營養(yǎng)來保護(hù)并改善大腦的結(jié)構(gòu)和功能，二者均有助于改善大腦結(jié)構(gòu)和功能來提高M(jìn)CI 老年人的認(rèn)知功能。

1.2 抗阻運(yùn)動(dòng) 美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、心臟協(xié)會(huì)與老年病學(xué)會(huì)等一致將抗阻運(yùn)動(dòng)作為促進(jìn)身體健康的主要體育運(yùn)動(dòng)類別之一，并建議每周至少進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)［11］。呂嬌嬌等［12］研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善MCI 患者總體的認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶力、注意力等方面。但抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)MCI 患者的執(zhí)行功能、注意力及記憶力方面的影響是存在爭議的。Iuliano等［13］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年MCI患者進(jìn)行漸進(jìn)的抗阻訓(xùn)練6周后，其執(zhí)行能力和注意力均無顯著改善。但Fiatarone 等［14］與Nagamatsu等［15］認(rèn)為高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練可以改善MCI患者的視覺、結(jié)構(gòu)與聯(lián)想記憶。因此，日后可對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與記憶功能之間的關(guān)系進(jìn)行更深入的研究。

抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知的影響主要在減輕炎癥和改善缺血缺氧兩方面。缺血炎性衰老是老年人的一種長期輕微的慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，在血液檢查中表現(xiàn)為經(jīng)常有炎癥標(biāo)志物水平的升高，長此以往可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦部組織損傷［16］。然而抗阻運(yùn)動(dòng)卻可以促進(jìn)肌肉重建的增加，提高白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素15、肌肉分泌因子的水平，從而起到減輕炎癥、改善血管內(nèi)皮的功能。呂翠等［17］研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)腦的灌注量有一定的提高作用。而影像學(xué)研究已將選擇性神經(jīng)區(qū)域的腦灌注不足確定為阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）最早的指標(biāo)之一，特別是在額葉、顳葉及深部白質(zhì)這些區(qū)域［18］。因此可以通過抗阻運(yùn)動(dòng)使腦灌注量增加進(jìn)而延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生。

2 認(rèn)知療法干預(yù)

2019 年WHO推出的《認(rèn)知衰退與癡呆風(fēng)險(xiǎn)防控指南》指出，可以對(duì)MCI 患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)的方式來延緩認(rèn)知衰退及發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)［19］。目前，常用的認(rèn)知療法包括記憶領(lǐng)域訓(xùn)練、3R 療法與感覺統(tǒng)合領(lǐng)域的干預(yù)。（1）記憶領(lǐng)域訓(xùn)練：記憶減退作為認(rèn)知障礙老年人突出的癥狀表現(xiàn)，是近年來研究熱點(diǎn)之一。Suzuki等［20］將社區(qū)MCI老年人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組采取學(xué)習(xí)和掌握?qǐng)D畫書閱讀方法的項(xiàng)目，對(duì)照組聽保健講座，結(jié)果表明，此項(xiàng)干預(yù)有助于改善MCI 患者的記憶力和執(zhí)行功能。（2）3R 療法干預(yù)：由過去的記憶、現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向和再刺激三部分組成。何麗嬋等［21］選擇34例AD 患者進(jìn)行3R 療法干預(yù)，干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月后，結(jié)果顯示，患者社會(huì)活動(dòng)能力與生活中的自理能力有所提高，并且對(duì)認(rèn)知能力的減退有一定的延緩作用。（3）感覺統(tǒng)合領(lǐng)域的訓(xùn)練：是指將視覺、聽覺和觸覺相結(jié)合的方式來激發(fā)研究對(duì)象的各種認(rèn)知能力。王軍等［22］對(duì)53例腦卒中術(shù)后血管性認(rèn)知障礙（VaMCI）患者進(jìn)行持續(xù)3個(gè)月人工認(rèn)知干預(yù)（6周）與計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知干預(yù)（6周），結(jié)果表示，2種干預(yù)方式均能夠?qū)aMCI患者的認(rèn)知功能有所提高。

認(rèn)知干預(yù)是通過大腦可塑性的原理利用記憶力提高等方式達(dá)到改善認(rèn)知能力的一種非藥物干預(yù)方式。目前在認(rèn)知障礙發(fā)生過程中海馬會(huì)產(chǎn)生損傷這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到了證實(shí)［23］。Fotuhi等［24］對(duì)127例MCI老年人進(jìn)行具有個(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練，干預(yù)后結(jié)果顯示，其中84%的MCI 老年人在干預(yù)后認(rèn)知能力有一定的改善，之后從中選取17例進(jìn)行頭顱MRI 的掃描，其中有9例干預(yù)后的海馬體積有一定的增長，3例海馬體積不變，5例老年人顯示海馬萎縮。相反，Yang等［25］研究發(fā)現(xiàn)，海馬體積大小在干預(yù)前后無差別，而背側(cè)前扣帶回皮質(zhì)（DACC）的體積在干預(yù)后增加。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在實(shí)施干預(yù)前海馬的體積與干預(yù)后認(rèn)知功能結(jié)局存在相關(guān)［26］。由此可見，認(rèn)知干預(yù)是否對(duì)海馬的結(jié)構(gòu)存在影響尚無定論，在以后研究中可繼續(xù)探討海馬體積與認(rèn)知功能的相關(guān)性。

3 運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知聯(lián)合療法

3.1 概述 運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知聯(lián)合療法是一種將認(rèn)知干預(yù)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)相融合相補(bǔ)充的一種新型干預(yù)方式。干預(yù)形式包括認(rèn)知任務(wù)和運(yùn)動(dòng)任務(wù)連續(xù)性的依次聯(lián)合以及雙重任務(wù)下的同時(shí)性聯(lián)合。通過此種聯(lián)合的干預(yù)方式，可在二者互相彌補(bǔ)的同時(shí)對(duì)神經(jīng)與認(rèn)知功能形成最大的協(xié)同效果，來提高認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知能力。一項(xiàng)Meta分析也證實(shí)，此干預(yù)可提高M(jìn)CI 老年人的認(rèn)知功能，提高其日常生活能力、執(zhí)行功能、記憶力與注意力，同時(shí)對(duì)抑郁水平有一定減輕的作用，具有較好的臨床療效，值得臨床借鑒［27］。

3.2 應(yīng)用效果與作用機(jī)制

3.2.1 連續(xù)干預(yù) 認(rèn)知訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在聯(lián)合干預(yù)中的實(shí)施順序可能會(huì)對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生潛在影響。在關(guān)于聯(lián)合干預(yù)效果的研究中發(fā)現(xiàn)，在認(rèn)知訓(xùn)練之前進(jìn)行體育活動(dòng)與在體育鍛煉后重新接受認(rèn)知訓(xùn)練相比，先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)似乎更有效［28-30］。在運(yùn)動(dòng)鍛煉影響認(rèn)知功能發(fā)生機(jī)制的眾多因素中，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）與胰島素樣生長因子-1（IGF-1）兩個(gè)分子水平的因素研究較多［31］。有研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)可通過對(duì)BDNF 的增加來提高認(rèn)知功能，并延緩神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生［32］。通過鍛煉可以刺激機(jī)體將IGF-1運(yùn)輸?shù)酱竽X的特殊區(qū)域，來促進(jìn)成年人的神經(jīng)再生進(jìn)而提高其學(xué)習(xí)與記憶能力［33-34］。但仍需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究來對(duì)此方面進(jìn)行驗(yàn)證與補(bǔ)充。

3.2.2 雙重任務(wù)干預(yù) 雙重任務(wù)干預(yù)包含一個(gè)主要的平衡或運(yùn)動(dòng)任務(wù)和一個(gè)分散注意力所需次要任務(wù)，目前已廣泛運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者康復(fù)訓(xùn)練中，并取得良好療效［35］。已有研究發(fā)現(xiàn)，雙重任務(wù)干預(yù)比單一運(yùn)動(dòng)干預(yù)更能有效地改善大腦功能，進(jìn)而改善認(rèn)知功能［36］。Liao 等［37］將34例社區(qū)老年MCI 患者隨機(jī)分為基于虛擬現(xiàn)實(shí)的物理認(rèn)知訓(xùn)練組（VR）和傳統(tǒng)物理認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合組（CPC），進(jìn)行不同形式的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知干預(yù)為期12周，研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知干預(yù)在分散注意力和改善認(rèn)知能力方面比傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知聯(lián)合干預(yù)效果更好。尚炳含［38］選取長春市某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)56 名MCI 老年人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組實(shí)施12 周的網(wǎng)格步態(tài)雙重任務(wù)訓(xùn)練，對(duì)照組保持原有的生活方式不變，結(jié)果顯示，此干預(yù)可以明顯提高M(jìn)CI 老年人認(rèn)知功能、平衡功能、步態(tài)表現(xiàn)和跌倒效能。

但是關(guān)于雙重任務(wù)對(duì)認(rèn)知功能的發(fā)生機(jī)制需要進(jìn)一步探索。目前多項(xiàng)研究顯示，大腦存在相應(yīng)的腦區(qū)負(fù)責(zé)雙重任務(wù)過程中運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知行為的協(xié)調(diào)與整合。Wu 等［39］研究認(rèn)為結(jié)構(gòu)完整的小腦蚓部在雙重任務(wù)的完成度方面起到重要的作用。Holtzer等［36］將功能性近紅外光譜用于研究中，發(fā)現(xiàn)前額葉氧合血紅蛋白水平在雙重任務(wù)行走時(shí)明顯高于單獨(dú)行走。也有研究發(fā)現(xiàn)，與單一任務(wù)比較，執(zhí)行雙重任務(wù)期間腦卒中患者顳下回、額上回、兩側(cè)扣帶回和右側(cè)中央前回等區(qū)域的活動(dòng)增強(qiáng)［40］。因此，雙重任務(wù)的內(nèi)在發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，可作為日后關(guān)注的重點(diǎn)。

3.3 實(shí)用性 運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知聯(lián)合療法由于其獨(dú)特的互補(bǔ)性與趣味性，在被證實(shí)效果更好的同時(shí)也被越來越多的老年人所接受。一方面，可以促進(jìn)老年認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能方面的改善。另一方面，鐘倩等［41］研究發(fā)現(xiàn)，雙重任務(wù)下步態(tài)參數(shù)可作為早期評(píng)估認(rèn)知功能的輔助指標(biāo)，這對(duì)于認(rèn)知功能篩查來說具有一定的便攜性。但是此種方式在具有一定趣味性的同時(shí)可能會(huì)對(duì)老年患者精神上和身體上產(chǎn)生一定的挑戰(zhàn)。因此，干預(yù)方案的實(shí)施一定要因人而異，在基于理論模型和循證證據(jù)的基礎(chǔ)上與患者本人身體情況相結(jié)合。

4 小結(jié)

認(rèn)知障礙的發(fā)生由于其不可逆性和進(jìn)行性，對(duì)患者本身、家庭及照護(hù)者都會(huì)形成一定的挑戰(zhàn)與影響。國內(nèi)對(duì)聯(lián)合干預(yù)的研究尚處于起步階段，且對(duì)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)多使用量表等主觀評(píng)價(jià)工具。以后研究人員應(yīng)探索出更加適合我國老年人的聯(lián)合干預(yù)方案，在干預(yù)效果方面應(yīng)加強(qiáng)客觀工具的使用，使研究結(jié)論更具有信服度。并進(jìn)行學(xué)科交叉融合，使干預(yù)方式逐漸電子化，對(duì)老年人及家屬而言具有更強(qiáng)的操作性，為日后改善認(rèn)知障礙患者及家庭的生活質(zhì)量、減輕社會(huì)的負(fù)擔(dān)提供一定幫助。