慢性病老年人疾病管理自我效能的研究進(jìn)展

賈雪，郭宏

（1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理專業(yè)2019級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽 110001；2. 沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院）

截至2020年，我國60歲以上人口占全國總?cè)丝诘?8.7%。預(yù)計(jì)到2050年老年人口將增至4.54億，將占總?cè)丝诘?3%［1］。我國60歲及以上人群慢性病患病率為69.13%，共病的比例達(dá)43.65%［2］。《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》指出我國死于慢性病的人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的88%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上。隨著人均壽命增長和照護(hù)模式的轉(zhuǎn)變，通過提高疾病過程自我管理能力來改善不良結(jié)局成為全球健康老齡化所面對的共性公共衛(wèi)生問題。自我效能是個(gè)人對自身執(zhí)行特定行為能力的判斷，是一種強(qiáng)烈的感知和動(dòng)力來源，驅(qū)使個(gè)人積極克服挑戰(zhàn)并最終取得成功，而不是消極地回避［3-4］。提高自我效能可以改善慢性病患者的藥物依從性、加強(qiáng)自我管理和自我照護(hù)能力，減少再入院率，降低醫(yī)療支出，調(diào)整心理狀態(tài)，改善不良結(jié)局，進(jìn)而提升慢性病患者的生活質(zhì)量［5-7］。本文通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)分析，綜述了自我效能的概念，慢性病老年人疾病管理自我效能的評估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施，旨在為慢性病老年人疾病管理自我效能的護(hù)理干預(yù)及相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 自我效能的定義及內(nèi)涵

1.1 自我效能的定義 班杜拉［8］將自我效能定義為個(gè)體對自身能否成功執(zhí)行某一行為并產(chǎn)生相應(yīng)結(jié)果的信念。自我效能會(huì)影響個(gè)人行為，可以解釋認(rèn)知與行為的關(guān)系。自我效能影響疾病的醫(yī)治和康復(fù)過程，是衡量患者行為改變、情緒反應(yīng)、心理、社會(huì)適應(yīng)、生活質(zhì)量等方面的一個(gè)重要指標(biāo)［9］。

1.2 自我效能的內(nèi)涵 自我效能由效能期望和結(jié)果期望構(gòu)成。前者是人們對執(zhí)行某種行為的能力的信心，后者是某種行為導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)果的信念［8］。自我效能影響個(gè)人完成某項(xiàng)任務(wù)所付出的努力和堅(jiān)持程度，對某項(xiàng)任務(wù)自我效能高的人在遇到挫折時(shí)會(huì)保持韌性和毅力，而自我效能低的人則可能會(huì)脫離或避免這種情況［10］。

2 自我效能的評估工具

目前對于慢性病老年人自我效能的評估主要分為普適性量表，特定人群的評估量表，和針對特定行為或癥狀的評估量表。本文主要介紹慢性病普適性量表。

2.1 一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） 由德國心理學(xué)家Ralf Schwarzer［11］等編制，為單維度，采用4分制評分，“完全不正確～完全正確”分別計(jì)1～4分，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.94，重測信度為0.55～0.75。我國學(xué)者張建新［11］將其翻譯成中文，王才康等［12］將其在大學(xué)生中進(jìn)行檢驗(yàn)，內(nèi)部一致性為0.87，結(jié)構(gòu)效度量表總分和10 個(gè)條目的相關(guān)性在0.60 以上，信效度良好。

2.2 慢性病管理自我效能量表（Self-Efficacy for Managing Chronic Disease 6-Item Scale） 由斯坦福大學(xué)病人教育中心研制［13］，包含2個(gè)維度，共6項(xiàng)條目，癥狀管理自我效能：1～4項(xiàng)，疾病共性管理自我效能：5～6項(xiàng)。每項(xiàng)1～10分。1分表示“毫無信心”，10分表示“完全有信心”，總分為6 項(xiàng)條目的平均分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測信度未見報(bào)道。

3 慢性病老年人自我效能研究現(xiàn)狀

3.1 國外慢性病老年人自我效能研究現(xiàn)狀 美國等發(fā)達(dá)國家對老年慢性病自我效能的研究已經(jīng)進(jìn)行了40 多年，研究主要涉及卒中、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心衰、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、癌癥等方面。研究多采用問卷調(diào)查等方法了解老年慢性病患者自我效能現(xiàn)狀和影響因素。自我效能與自我照護(hù)行為如藥物依從性、身體活動(dòng)和飲食改變等有關(guān)［14］。在韓國的一項(xiàng)針對225例老年高血壓患者的研究中指出，抑郁、自我效能顯著預(yù)測老年高血壓患者的藥物依從性，自我效能可以部分調(diào)節(jié)抑郁和服藥依從性的關(guān)系［15］。Cousin 等［5］在對153例無癥狀心衰患者的研究中指出，感恩與自我效能成呈相關(guān)，自我效能與藥物依從性呈正相關(guān)，感恩通過自我效能間接影響服藥依從性，建議未來研究可以檢驗(yàn)感恩干預(yù)是否可以提升自我照護(hù)行為。

3.2 中國慢性病老年人自我效能研究現(xiàn)狀 國內(nèi)對慢性病自我效能調(diào)查多為在對現(xiàn)況調(diào)查及自我效能相關(guān)性和中介效應(yīng)等方面的研究?，F(xiàn)況調(diào)查主要集中在對社區(qū)老年慢性病患者的調(diào)查。周靜等［16］研究了新疆某社區(qū)60歲以上201例老年糖尿病患者自我效能現(xiàn)狀，觀察指標(biāo)主要為文化程度、月收入、自我效能、自我感受負(fù)擔(dān)等。陳蘆蘆等［17］在對浙江省≥60歲的250例農(nóng)村社區(qū)慢性病患者自我效能與生命質(zhì)量現(xiàn)狀及相關(guān)性研究中指出，社區(qū)老年慢性病患者自我效能與生命質(zhì)量相關(guān)，自我效能越高，生命質(zhì)量越好。朱珠等［18］在對659例上海市某社區(qū)老年慢性病患者的研究中指出，自我效能部分中介社會(huì)支持和健康促進(jìn)行為的關(guān)系。此外還有北京、成都等［19-20］地區(qū)老年慢性病自我效能現(xiàn)況，結(jié)果表明慢性病老年人普遍存在自我效能不足的情況，研究均為橫斷面調(diào)查研究，樣本量差異較大，疾病數(shù)據(jù)多源于問卷調(diào)查和患者自我報(bào)告。

4 自我效能的影響因素

4.1 人口學(xué)因素 自我效能的影響因素有性別、文化程度、醫(yī)保狀況、居住情況［21］。居住情況、婚姻情況、文化程度是自我效能的保護(hù)因素；抑郁、吸煙史是慢性病管理自我效能的危險(xiǎn)因素［22］。城市居民、教育水平、體重范圍、醫(yī)患溝通情況會(huì)影響自我效能，自我效能降低與超重、肥胖、與醫(yī)生溝通減少有關(guān)［23］。

4.2 生理因素 慢性病種類、衰弱與自我效能密切相關(guān)，患慢性病數(shù)越多，自我效能越低，提高自我效能可以預(yù)防和減緩衰弱的發(fā)生［24-25］。衰弱對生活質(zhì)量的影響會(huì)隨著年齡的增長而增加，自我效能水平高可以部分緩沖衰弱對生活質(zhì)量的影響［26］。健康狀態(tài)良好能夠顯著提高自我效能［27］。

4.3 心理因素 焦慮、抑郁是自我效能的影響因素，越是焦慮、抑郁的老年患者，自我效能越差［6，28］。孤獨(dú)、神經(jīng)質(zhì)、生活滿意度、應(yīng)對方式是自我效能的顯著預(yù)測因素，逐步回歸結(jié)果表明，生活滿意度最能預(yù)測自我效能感［29］。

4.4 社會(huì)因素 社會(huì)支持是慢性病患者有效自我管理的關(guān)鍵，國家層面的醫(yī)療支持會(huì)影響患者的自我效能［30］。社會(huì)聯(lián)系和支持會(huì)產(chǎn)生更高的自我效能，自我效能可以直接影響行為的改變，患者的自我效能受家人、朋友支持的影響［28，31］。角色行為消退指患者適應(yīng)病人角色后，又再次承擔(dān)起其他的社會(huì)角色，從而導(dǎo)致患者角色減少甚至消退。在新型冠狀病毒肺炎疫情大流行期間，當(dāng)患有多種慢性病的患者出現(xiàn)角色行為消退時(shí)報(bào)告自我效能下降的可能性更大［32］。

5 提升老年人慢性病自我效能的干預(yù)策略

5.1 規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉 規(guī)律的體育鍛煉有助于改善慢性病老年人的身心功能，逆轉(zhuǎn)慢性病的某些影響，提升自我效能，使慢性病老年人保持活動(dòng)和獨(dú)立［33］。在對129例社區(qū)心血管疾病患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中指出，為期16 周的八段錦鍛煉可以提高心血管疾病患者的自我效能，疾病恢復(fù)過程中自我管理較好［34］。此外，氣功、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)［35-36］，對老年慢性病患者的心理健康、自我效能和生活質(zhì)量等都有積極的影響。

5.2 有效的健康教育 教育干預(yù)項(xiàng)目可以提高自我效能［37］。在實(shí)施循證生活方式指南后，高血壓患者的疾病知識(shí)、自我保健活動(dòng)和自我效能均有提高［38］。對心衰患者的研究中指出營養(yǎng)知識(shí)圖表可以使患者了解食物成分，提升自我效能，進(jìn)而增強(qiáng)自我管理能力。在網(wǎng)絡(luò)健康社區(qū)中，同伴教育可以指導(dǎo)患者如何管理疾病，還可提高關(guān)節(jié)炎患者執(zhí)行自我管理行為的自我效能［31］。

5.3 護(hù)理干預(yù) 以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科自我管理可以提高患者的自我效能，減少計(jì)劃外健康服務(wù)使用［39］。在對109個(gè)社區(qū)2型糖尿病患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中指出，團(tuán)體訪視為患者提供了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組互動(dòng)和同伴支持，患者報(bào)告血糖控制的更好，6個(gè)月團(tuán)體訪視能提高患者的自我效能，改善自我管理［40］。在對88例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中指出，基于奧馬哈系統(tǒng)的4周護(hù)士主導(dǎo)的過渡護(hù)理干預(yù)足以為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者提高自我效能實(shí)施疾病管理、增強(qiáng)身體功能提供依據(jù)［41］。

5.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療 遠(yuǎn)程醫(yī)療便于患者和醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程協(xié)作、管理和支持疾病的自我管理［42］。以視頻會(huì)議的方式實(shí)施的自我管理項(xiàng)目對群體效能和個(gè)人的自我效能有正向影響作用［30］。通過電話以人為中心的支持可以減輕心衰或COPD 患者不斷惡化的自我效能感，同時(shí)不會(huì)增加由于疾病引起的臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)［43］。目前，老年人群對遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受度和行為意愿普遍較低［44］，建議日后可以深入探究其影響因素，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用率和效率，來提高慢性病老年人的疾病管理自我效能，改善自我管理能力和生活質(zhì)量。

綜上所述，提高慢性病老年人自我效能水平是降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善慢性病患者自我管理能力、提高生活質(zhì)量的一個(gè)有效途徑。自我效能與健康結(jié)局、生活質(zhì)量等密切相關(guān)。無論是在初級(jí)預(yù)防保健，還是在二級(jí)預(yù)防中，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)自我效能的影響因素來提升自我效能水平對健康促進(jìn)至關(guān)重要。目前關(guān)于自我效能的研究多為橫斷面調(diào)查研究，今后應(yīng)增加相關(guān)的縱向研究。