重建感覺的同指側方逆行島狀皮瓣修復手指指端缺損的臨床效果

汪紅林，魏龍雨，張浩，劉自立，許生領，賈其余

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011）

手部開放性損傷合并手指指端皮膚軟組織缺損在臨床上非常常見，國內研究統(tǒng)計手指端損傷發(fā)生率呈逐年增高趨勢，約占總手外傷的16%［1-3］。由于指端是人類感覺器官最精細的部分之一，同時也是最容易損傷的部位。此類損傷常合并肌腱、指骨外露以及甲床缺損，臨床上在盡量保留患指長度和指甲的同時，重建皮瓣的精細感覺，是目前修復指端缺損的主要目標［4-5］；隨著顯微外科的發(fā)展，為更好地處理此類開放性急診損傷，最大限度地恢復患者手指的功能，避免手部畸形和功能障礙，應用皮瓣進行修復此類手指端缺損，可獲得較好的臨床效果［6-8］。本研究結合臨床實際，采用同指逆行島狀皮瓣修復手指指端缺損，同時在顯微技術下解剖支配皮瓣的感覺分支與指端缺損處殘端指神經吻合，重建局部皮瓣的感覺，術后臨床效果恢復良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科收治的22例手指指端缺損患者為研究對象，共計28 指指端缺損，其中男20例，女2例，年齡20～60歲，平均年齡（38.5±4.2）歲；右手7例，左手15例；電鋸及電刨切割傷12例，機器擠壓傷10例；受傷手指中示指13例，中指10例，環(huán)指5例，合并二指損傷的6例（其中合并示指、中指損傷5例；合并中指、環(huán)指損傷1例）；伴指骨缺損10例，同時合并肌腱外露7例。創(chuàng)面缺損面積12.5 mm×15 mm～18 mm×22 mm，平均缺損面積為17.8 mm×19.0 mm。所有患者無明顯手術禁忌證，術前征求患者本人知情同意并簽署手術知情同意書，采用顯微技術下解剖支配皮瓣的感覺分支與指端缺損處殘端指神經吻合重建局部皮瓣感覺的同指逆行島狀皮瓣修復手指指端缺損。

1.2 手術方法及技巧

1.2.1 皮瓣的設計 術前必須對受傷手指行Allen試驗，以確定雙側指固有動脈的通暢性非常重要［9-10］，以指動脈走行方向為軸線，根據缺損面積及形狀，于手指根部側方設計較創(chuàng)面大1～2 mm的皮瓣，血管軸在皮瓣中軸偏向掌側，皮瓣旋轉點遠端界限不超過遠指間關節(jié)，近端界限為指蹼，寬度不超過指背及指掌側正中線，皮瓣供區(qū)選擇在各指的非工作面：示、中指宜在尺側，環(huán)指為橈側。蒂部切口為“Z”狀，關節(jié)處切口側盡量靠近背側［11-12］。

1.2.2 手術步驟及技巧 全麻、臂叢或腕部神經阻滯麻醉下進行手術，上臂充氣止血帶或指根部止血帶下可以更清楚顯示解剖。常規(guī)徹底清創(chuàng)手部創(chuàng)面，修剪局部污染及失活軟組織，必要時咬除部分殘端指骨，解剖、修剪及標記創(chuàng)面指固有神經，行殘端V-Y 術。皮瓣近端切開皮膚，于供區(qū)兩側緣保留少許脂肪組織及筋膜，手術顯微鏡下將皮瓣掌側向中心仔細分離出并尋找指動脈及指神經皮支，游離皮瓣內側的指固有神經，分離出固有神經發(fā)出進入皮瓣的皮支，盡量靠近端作指固有神經分離并切斷，著色縫線做好標記備用。結扎、切斷皮瓣近端的指固有動脈，并將指固有動脈斷端與皮瓣皮緣縫合固定，防術中牽拉導致軸動脈的撕脫。與指側方皮瓣以遠至創(chuàng)面行“Z”形切開形成皮下隧道［13］。沿皮瓣周緣及腱鞘表面向遠端切取島狀皮瓣，并將指固有神經及其背側支保留于原位。帶血管蒂皮瓣仔細游離至指中節(jié)以遠1/3 處，如太靠近遠指間關節(jié)會增加皮瓣壞死風險，松開止血帶，觀察皮瓣滲血良好后，翻轉皮瓣覆蓋于指端創(chuàng)面［14］，顯微鏡下用10-0 無損傷縫合線行皮瓣內指神經皮瓣支與受區(qū)指固有神經殘端行吻合，將另一側手指殘端指神經外膜縫合并包埋于皮瓣軟組織內。切取前臂內側或腕橫紋全厚皮片，植皮并打包加壓于皮瓣供區(qū)。

1.3 臨床療效評價 對所有患者進行定期電話及復診時間隨訪（按術后1 個月、3 個月、6 個月），術后3 個月時統(tǒng)計和評價手功能恢復臨床觀察指標，按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準手指關節(jié)總活動度（TAM）進行測定和功能評價［15］，即TAM 測定法，將掌指關節(jié)（MP）、近位指間關節(jié)（PIP）、遠位指間關節(jié)（DIP）主動屈曲度之和，減去各關節(jié)主動伸直受限度之和，即為該手指總的TAM。各關節(jié)伸直以0°為準，過伸部分不計。評定標準：活動范圍正常為優(yōu)；TAM>健側的75%為良；TAM>健側的50%為可；TAM<健側的50%為差。

2 結果

本組22例28 指術后皮瓣全部成活，其中1 指出現皮瓣遠端皮膚部分壞死，經換藥后傷口二期愈合；1指術后18 h發(fā)生靜脈危象，經拆除部分縫線后皮瓣血運改善及愈合。術后所有患者均獲得3～18個月的隨訪，平均（10.5±1.2）個月。術后1個月隨訪時所有患者皮瓣的血運重建良好，僅1例患者出現皮瓣局部的觸痛，局部熱敷后疼痛緩解；術后3 個月隨訪時患者皮瓣質地及外觀良好，兩點辨別覺2.0～8.1 mm，平均（4.60±1.12）mm，皮瓣外觀無臃腫、觸痛并發(fā)癥。手功能按手指TAM 法評定：優(yōu)24 指，良2 指，可2 指，優(yōu)良率為92.86%；術后6 個月隨訪時所有患者手功能恢復良好，局部皮膚未見疤痕等形成。

典型病例：患者男，41歲。因“右手第2～4指擠壓伴出血疼痛2 h”于2019年3月5日就診，入院診斷：右手第2～4 指擠壓傷伴指端缺損。術前患者右手第2～4 指甲床損傷、缺損（圖1A），遠端指腹缺損（圖1B）。急診在臂叢麻醉下第3指行重建感覺的同指逆行島狀皮瓣修復術、第2、4指行殘端V-Y術，術后1周中指皮瓣成活，皮瓣血運良好（圖2）；術后6 個月患者手指恢復良好，外觀及功能恢復滿意（圖3）。

圖1 患者右手損傷術前圖像

圖2 術后1周患者右手損傷皮瓣修復圖像

圖3 術后6個月患者右手損傷恢復情況圖像

3 討論

顯微技術下解剖支配皮瓣的感覺分支與指端缺損處殘端指神經吻合重建局部皮瓣感覺的同指逆行島狀皮瓣修復手指指端缺損術式的注意事項：（1）徹底清創(chuàng)，修建污染及挫傷嚴重的軟組織，最大限度地保存正常軟組織及其血運；（2）可適當咬除遠端外露的指骨，防止其過長致皮瓣被頂壓，從而影響皮瓣的血運；（3）為防止術后殘端指動脈繼續(xù)出血淤積于皮瓣下，增加局部皮瓣下壓力而影響其靜脈回流，殘端兩側指動脈結扎必須牢靠［6］，顯微鏡下仔細解剖傷口兩側指神經殘端，修剪并標記待吻合的神經；（4）對受傷手指行Allen 試驗確定雙側指固有動脈的通暢性，注意對指固有動脈皮支的保護，術中做到操作仔細、動作柔和、解剖清楚；（5）皮瓣設計位置的選擇：解剖結構的差異決定其功能的不同，為了使皮瓣與原損傷處皮膚軟組織相近，指腹缺損時，設計皮瓣應偏于掌側；指背側缺損時，設計皮瓣多偏向背側；為避免供區(qū)切口處瘢痕增生等影響手指掌側功能面持物，在修復指端及指腹缺損時，應選擇手指側方非工作面的皮瓣供區(qū)，最大程度地降低瘢痕攣縮導致的指間關節(jié)活動障礙的風險性［16］；臨床出現術后皮瓣萎縮，設計時皮瓣較創(chuàng)面大1～2 mm；（6）術中盡量切取指動脈周圍的筋膜和脂肪組織和皮瓣預留出“水滴狀”皮膚［17-18］，為皮瓣提供可靠的靜脈回流和防止旋轉時蒂部受壓，是預防皮瓣靜脈危象的關鍵；（7）待吻合的皮瓣指神經皮支盡可能地向神經干近端分離切斷，保留其合適的長度，使其與受區(qū)指神經殘端無張力下吻合；（8）術后早期嚴格、密切觀察皮瓣的血運情況，如發(fā)現皮瓣靜脈回流受阻，及時拆除皮瓣蒂部部分縫線，必要時行血管蒂部再次手術探查；（9）手術后早期指導患者行手指及指間關節(jié)活動以及皮瓣局部感覺的康復鍛練。

本術式的優(yōu)點：（1）手術局限于同側手指且供區(qū)位于手指的側方，疤痕隱藏于指間，患者普遍接受；（2）指神經背側支、指背神經解剖清晰，供區(qū)感覺得以保留，皮瓣內的指神經皮支與殘端指神經吻合既可將皮瓣的感覺重建，又避免了殘端神經瘤的發(fā)生；（3）指動脈及其分支包含于皮瓣內，皮瓣局部血供可靠且豐富，可顯著減少術后皮瓣的血管危象；（4）手術可以一次性修復創(chuàng)面，術后不需要長時間制動，可以早期行手部康復鍛煉，避免關節(jié)僵硬等并發(fā)癥；（5）手術操作簡便且安全系數較高，患者住院時間短，住院費用相對較低等優(yōu)點；（6）術后皮瓣外形基本無臃腫，且組織結構基本相近，耐磨耐寒，供區(qū)感覺障礙等并發(fā)癥可顯著減少。

本術式的不足之處：（1）犧牲一側指固有動脈，屬于破壞性手術，不符合當今微創(chuàng)、快速康復外科理念［19-20］；（2）指固有神經發(fā)出支配皮瓣的感覺分支出現位置不恒定，要求術者有嫻熟的顯微外科解剖功底，術中耐心尋找、辨別、標記以及熟練的顯微鏡下組織吻合技術；（3）供區(qū)側方手術瘢痕及植皮影響外觀和手指伸屈功能，避免應用于對手美觀要求高以及手功能精細工作者，加強術后的主動及被動功能鍛煉可顯著改善患指功能［21-22］；（4）此類皮瓣手術適應證為：殘端指腹軟組織缺損＞1.5 cm，≤指腹2/3 的患者，對于超過遠指間關節(jié)的指端軟組織缺損的患者應避免使用。

盡管此術式有上述缺點，但患者術后其外形美觀且易接受，指端修復及感覺恢復良好，在無其他皮瓣更好的代替的手術前提下，重建感覺的同指側方逆行島狀皮瓣是修復指端軟組織缺損可供選擇的手術方式。