口角旁聯(lián)合頜下切口入路在口腔惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用

李孝亮，展昭均，王小黎，耿琳雅，廖圣愷

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 蚌埠 233004）

口腔惡性腫瘤的手術(shù)治療關(guān)系到患者預(yù)后，術(shù)中卻受限于患者張口度而無法達到清晰暴露術(shù)區(qū)的目的。目前臨床上多采用Wer-bergusson 切口或下唇正中切口，該術(shù)式均可充分暴露術(shù)野但會遺留明顯的面部疤痕及功能障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量［1］。因此設(shè)計手術(shù)進路對口腔惡性腫瘤治療至關(guān)重要，既要充分顯露手術(shù)野，徹底清除病灶；又要兼顧切口微創(chuàng)美觀，保全其功能以利于術(shù)后患者的面型美觀、下唇感覺功能的恢復(fù)。自2017年對我院15例口腔惡性腫瘤患者采取口角旁聯(lián)合頜下切口入路行惡性腫瘤根除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年1月收治的經(jīng)病理組織學(xué)確診口腔惡性腫瘤的15例患者，其中男8例，女7例，年齡42～64歲，上頜牙齦鱗狀細(xì)胞癌5例，上顎腺樣囊性癌5例，頰部鱗癌2例，上頜低分化癌3例；T1N0M0 3例，T2N0M0 8例，T3N0M0 3例，T2N1M0 1例；全部患者均采用口角旁聯(lián)合頜下切口入路行惡性腫瘤病灶擴大切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)切口設(shè)計與方法 首先做口外切口，自患側(cè)下唇口角內(nèi)側(cè)1 cm 切開下唇全層，然后平行于下唇紅緣至患側(cè)口角下方后斜向下沿皮紋方向做斜行切口（沿下唇方肌后緣體表投影）至頜下1.5 cm，并平行下頜骨下緣做弧形切口至乳突下2 cm，頜下切口可根據(jù)臨床需要向前延伸至頦下以同期行頸部淋巴結(jié)清掃?？趦?nèi)切口根據(jù)腫瘤侵犯部位可做不同選擇，如腫瘤波及唇頰側(cè)黏膜，則需要根據(jù)惡性腫瘤治療原則距腫瘤邊界1 cm 做切口；若腫瘤侵犯上頜后份時可采用延續(xù)口角外側(cè)斜行切口的起點斜向口內(nèi)下方至第二前磨牙與第一磨牙之間的下頜前庭溝上方，然后平行于前庭溝向后沿著翼下頜皺襞繞過上頜結(jié)節(jié)并平行上頜前庭溝至上頜中線且保留上唇系帶。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌并沿頸深筋膜淺面翻瓣至下頜骨下緣，游離并保護面神經(jīng)下頜緣支，沿下頜緣支向前分離保護，直至其進入同側(cè)下唇方肌，繼續(xù)向上沿下唇方肌后緣切開口輪匝肌及口內(nèi)切口，翻起面頰部軟組織瓣，暴露上頜骨及腫瘤，沿翼下頜皺襞外側(cè)進入上頜后沿病灶外2 cm 正常組織內(nèi)擴大切除病灶，術(shù)中安全緣均陰性，創(chuàng)面沖洗止血徹底，采用股前外側(cè)游離皮瓣或前臂游離皮瓣即刻修復(fù)術(shù)中缺損，其中3例患者因病理為低分化癌未行游離皮瓣同期修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)使用抗生素及抗凝治療，絕對臥床休養(yǎng)5～7 d，常規(guī)胃管鼻飼流質(zhì)飲食，密切觀察皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性，面部創(chuàng)口早期暴露，術(shù)后1周拆除面部縫線并早期積極行張口訓(xùn)練；術(shù)后隨訪1～12個月，觀察皮瓣存活情況、腫瘤有無復(fù)發(fā)、患者張口度、面型美觀及下唇感覺功能等。

2 結(jié)果

該手術(shù)路徑術(shù)中可充分暴露病灶，允許直視下進行操作，經(jīng)術(shù)后1 個月、6 個月、1年隨訪，全部患者在化、放療后均未出現(xiàn)放療區(qū)皮膚壞死。經(jīng)臨床檢查腫瘤均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，全部15例患者術(shù)后未出現(xiàn)下唇及頦部運動及感覺功能障礙，除3例患者因病理示低分化癌未行游離皮瓣修復(fù)致術(shù)后口鼻腔相通外，余12例患者游離皮瓣全部成活，形態(tài)良好、色澤正常，所有患者口角形態(tài)完整、無鼓腮漏氣、閉眼不全，術(shù)后張口度基本恢復(fù)正常，面部瘢痕隱藏于皮膚自然皺褶和隱蔽處。

典型病例：

患者女，55歲，以“右上頜牙齦腫塊伴潰爛1年余”為主訴入院，體檢時可觸及右上頜牙齦一1 cm×2 cm×2 cm 大小的菜花樣腫物，質(zhì)韌，界限不清，觸壓痛陽性，病理示：中-高分化鱗狀細(xì)胞癌（T1N0M0）。采用口角旁聯(lián)合頜下切口入路行惡性病灶及部分上頜骨切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，同期行前臂皮瓣游離移植修復(fù)，取得穿支皮島6 cm×4 cm，血管蒂長6 cm，術(shù)后隨訪12 個月，經(jīng)臨床檢查腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，皮瓣愈合良好，張口度、下唇感覺正常，面部瘢痕隱藏于皮膚自然皺褶和隱蔽處。見圖1。

圖1 1例中-高分化鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圖片

3 討論

上頜骨切除術(shù)的經(jīng)典手術(shù)路徑為Wer-bergusson切口，其優(yōu)點顯著可以充分暴露手術(shù)視野并利于操作，但其以鼻側(cè)切口為基礎(chǔ)并延伸至內(nèi)眥、瞼下緣，不可避免地出現(xiàn)下瞼外翻、水腫、溢淚等術(shù)后并發(fā)癥。于是許多學(xué)者提出改良路徑行上頜骨切除術(shù)，Rai等［2］建議以問號的形式從眼角外側(cè)延伸至顳區(qū)，避免了顳肌皮瓣二次切開；Vural等［3］提出經(jīng)鼻外側(cè)延長切口保留眶底，可以將眶并發(fā)癥降至最低，但兩者都會遺留明顯的面部疤痕。Conley 等［4］提出從中線向后通過兩側(cè)前庭溝延伸至雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)的口內(nèi)入路，因此避免了面部疤痕但對波及上頜骨后份的腫瘤不能充分顯露術(shù)野。國內(nèi)有學(xué)者采用下唇-頜下-腮腺入路［5］使手術(shù)切口遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)避免上頜皮膚出現(xiàn)手術(shù)疤痕，同時腮腺切口可向上延長至發(fā)跡線內(nèi)以擴大手術(shù)范圍，但腫瘤波及上頜骨內(nèi)上及篩竇或超出上頜骨區(qū)時則不適用于該手術(shù)入路。

根據(jù)面神經(jīng)下頜緣支解剖特點［6］，口角旁聯(lián)合頜下切口入路通過保護下頜緣支維持面部肌肉的正常功能，利用下唇方肌位于頦孔和頦結(jié)節(jié)之間，沿面神經(jīng)下頜緣支走行游離并保護直至其進入下唇方肌，再沿皮紋方向從下唇方肌后緣沿著肌纖維走形做平行的口角外側(cè)斜行切口。因此本研究15例患者根據(jù)面部解剖特點均采取該術(shù)式，將切口集中于下唇及頜下等隱蔽處（圖1D），唇部切口位于口角1 cm 保留了天然的口角形態(tài)而充分?jǐn)U大口裂，同時配合下唇方肌后緣的頦唇溝切口整個掀起面頰組織瓣，可清晰暴露術(shù)區(qū)且不傷及頦神經(jīng)等面部重要解剖結(jié)構(gòu)（圖1E）。該手術(shù)路徑總結(jié)如下：（1）在術(shù)中不做上頜皮膚切口使得切口集中在下唇和頜下等皮膚自然皺褶和隱蔽處，沿皮膚Langer 線下行，縫合后保持皮膚自然張力，避免了術(shù)后面部遺留明顯疤痕［7］。（2）該手術(shù)入路下唇切口位于頦孔后上方、術(shù)中注意保護游離面神經(jīng)下頜緣支直至其進入下唇方肌，手術(shù)沿面神經(jīng)下頜緣支與下頰支之間，因此不損傷下頜緣支和頦神經(jīng)同時也不涉及腮腺導(dǎo)管、內(nèi)眥等重要解剖組織，也可以避免下唇正中切口因損傷頦神經(jīng)造成的術(shù)后永久性下唇及頦部皮膚麻木。（3）可同期行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率是決定預(yù)后的一個重要變量，而目前對于頸部隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷還存在巨大差異及局限性［8-9］，國外有學(xué)者介紹cN0期口腔癌頸部淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移率約20%～40%以及同期行頸部淋巴結(jié)清掃可能提高術(shù)后3年生存率［10-11］，此頜下入路可向前延伸至頦下同期行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。（4）功能保存及術(shù)區(qū)充分暴露。該手術(shù)路徑是保留口角的完整下切開下唇和頜下，并配合口內(nèi)切口擴大口裂將面頰組織瓣掀起，在充分暴露術(shù)野的同時避免了術(shù)后出現(xiàn)張口受限及下唇運動、感覺功能受損［12］，對于波及后內(nèi)側(cè)的上頜骨后壁、蝶骨翼突、前外側(cè)的顴骨、顳下區(qū)以及上方的眶底、額突都允許在直視下行上頜骨次全切除術(shù)或全切除術(shù)，既可獲得安全手術(shù)切緣又能最大限度保留正常上頜骨，利于患者面容和咀嚼功能的恢復(fù)及后期贗復(fù)體的制作［13-14］。術(shù)后可以采用不同方法修復(fù)頜面部缺損［15］，其中游離股前外側(cè)皮瓣取材簡便、可獲取豐富的肌肉組織和皮膚，移植成功率高，帶蒂前臂皮瓣具有合適的色澤、質(zhì)地和厚度，較長的血管蒂，良好的血液供應(yīng)和強大的抗感染能力成為修復(fù)舌體、口底、頰部、齦部、軟腭、咽部的理想選擇［16-17］，可以有效修復(fù)口腔組織缺損引起的形態(tài)和功能紊亂，另有3例患者術(shù)中采用碘仿凡士林紗條加壓打包、未行游離皮瓣同期修復(fù)。經(jīng)術(shù)后隨訪1年，15例患者腫瘤均未復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，術(shù)后未出現(xiàn)下唇及頦部運動、感覺功能障礙和張口受限等并發(fā)癥，除3例患者因病理示低分化癌未行游離皮瓣修復(fù)致術(shù)后口鼻腔相通外，余12例患者游離皮瓣全部成活。

綜上所述，口角旁聯(lián)合頜下切口入路在符合美容外科和功能外科的前提下可以行口腔惡性腫瘤病灶擴大切除與頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)臨床應(yīng)用是一種可選擇的良好的手術(shù)路徑。