從“氣能調(diào)神，神可御氣”角度探討津沽臟腑推拿治療郁證的理論依據(jù)*

張海寧 ，李華南 ，范順 ，唐景瀟 ，吳秋君 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193）

隨著現(xiàn)代社會的進步，生活節(jié)奏的加快及學(xué)習(xí)、工作壓力的增加，人類疾病譜發(fā)生了重大變化，社會心理因素在疾病發(fā)生演變中占據(jù)重要作用，神志病的發(fā)病率明顯升高[1]。其中郁證是一種常見的情緒障礙類疾病，多以情緒低落、興趣減退、悲傷難控為主要表現(xiàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球抑郁癥患者人數(shù)高達3.5億。從2005年到2015年，抑郁癥的增長率高達18.4%，預(yù)計將成為世界第二大疾病[2]。因此，預(yù)防和控制抑郁癥的發(fā)作，尋求安全有效的治療方法迫在眉睫。

津沽臟腑推拿作為推拿學(xué)的重要分支，強調(diào)俞募配穴，是一類調(diào)理氣化的手法。王金貴教授作為津沽臟腑推拿學(xué)術(shù)帶頭人，創(chuàng)新性地提出“調(diào)沖通脈”學(xué)術(shù)思想，其主要作用于患者腹部特定的經(jīng)絡(luò)和穴位，并施以不同的補瀉手法。對于郁證的臨床治療往往通過“氣街四海”調(diào)節(jié)人體中氣的運行，從而激發(fā)作為“元神之府”的髓海，起到調(diào)神的目的[3]。臟腑推拿還可通過施術(shù)者主觀的意念以正氣伐邪氣來達到治病的目的。因此本文從津沽臟腑推拿調(diào)節(jié)“神”與“氣”的關(guān)系出發(fā)，探討“氣能調(diào)神，神可御氣”理論治療郁證的方法，展現(xiàn)出通過調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)，達到驅(qū)除病邪、治療疾病的目的。

1 “氣能調(diào)神，神可御氣”的理論來源

1.1 氣能調(diào)神 神，是人體生命活動的主宰者和調(diào)控者[4]，主導(dǎo)氣的功能發(fā)揮與精微物質(zhì)的新陳代謝，而神的產(chǎn)生又以精、氣作為物質(zhì)基礎(chǔ)，是臟腑精氣運動變化和相互作用的結(jié)果。脾胃居腹部中央，是維持氣機升降調(diào)和的關(guān)鍵，若脾胃調(diào)節(jié)氣機功能失調(diào)，腑氣不通，擾亂心神，損傷腦絡(luò)，則神機不明；心與小腸相表里，若腸道不通，濁邪壅滯，循經(jīng)上擾于心，蒙蔽清竅，則心神不寧，神機失調(diào)。

1.2 神可御氣 《類經(jīng)·攝生類》說：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神?！斌w現(xiàn)氣為神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神又可統(tǒng)馭氣的運行，故“神可御氣”。腦作為“元神之府”，主宰一身之精神意識和感覺運動；藏象學(xué)說中，心藏神、主神明，為“君主之官”，腦代心統(tǒng)神[5]。腦與五臟皆賴脾胃化生之水谷精微的充養(yǎng)，神有所養(yǎng)，才能協(xié)調(diào)五志使氣機調(diào)和。

西醫(yī)認(rèn)為，腦腸軸是連接胃腸道和大腦的神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以通過腦腸軸向下傳遞信號沖動來調(diào)節(jié)胃腸功能。同時腸道神經(jīng)系統(tǒng)又可通過腦腸軸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反應(yīng)，即腦腸軸具有雙向調(diào)節(jié)作用，也被稱為腦腸相互作用[6]。以調(diào)理胃腸實現(xiàn)安神解郁，以調(diào)理情志實現(xiàn)脾胃調(diào)和，病理上，胃腸功能失調(diào)?？蓪?dǎo)致腦部活動異常，進一步解釋了“氣能調(diào)神，神可御氣”。

2 郁證的病因病機

郁證臨床上多表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧、胸脘滿悶、脅肋脹痛，失眠或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥。神志致病的主要病機是內(nèi)傷七情導(dǎo)致氣機失調(diào)，如宋朝陳無擇所言：“喜傷心，其氣散。怒傷肝，其氣擎。憂傷肺，其氣聚。思傷脾，其氣結(jié)。悲傷心包，其氣急?？謧I，其氣怯。驚傷膽，其氣亂。”五志影響五臟，郁怒則傷肝導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，可引起全身氣機失調(diào)，致氣血逆亂，上擾腦之神明，以致氣不調(diào)神，出現(xiàn)焦慮多疑，抑郁寡歡，悶悶欲哭，失眠多夢等臨床癥狀。肝郁日久化火，火郁傷陰，營陰暗耗則心失所養(yǎng)而致精神恍惚及心神不寧，心動神搖，則導(dǎo)致神不御氣從而又加重氣機失調(diào)。肝郁乘脾，憂思傷脾，脾失健運而精微物質(zhì)變生水、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，蒙蔽心神，形成發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。氣機不暢則肺失宣降，氣機失調(diào)則腎精虧虛，不能充養(yǎng)神明而神氣動蕩。五臟功能失調(diào)，神不御氣出現(xiàn)神志之變，抑郁乃生，其根本病機為肝失疏泄，氣不調(diào)神，所以有“郁不離肝”“肝喜條達而惡抑郁”等理論。

3 對津沽臟腑推拿治療郁證的指導(dǎo)

對于郁證的治療臨床上多采用疏肝理氣，調(diào)神解郁之治法[7]。在治療郁證中，臟腑推拿以按、運、揉、推為核心手法，作用人體腹部的經(jīng)絡(luò)腧穴及特定部位，治療的根本是對氣機的調(diào)節(jié)。腹部是溝通人體上下，氣血運行之樞紐，對人體生命活動的調(diào)節(jié)具有重要作用。氣街是經(jīng)氣聚集運行的通路，即“頭氣有街，胸氣有街，腹氣有街，脛氣有街”，它前后可聯(lián)系臟腑，調(diào)節(jié)陰陽平衡，橫向可聯(lián)系十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈，交通臟腑氣血，以灌注、濡養(yǎng)諸經(jīng)[8]。四海主持全身的氣血、營衛(wèi)、津液?！鹅`樞·海論》提出：“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海。”津沽臟腑推拿第3代傳承人隋卓琴[9]強調(diào)腹部推拿重視形神合一，守神聚氣，要求醫(yī)者應(yīng)平心靜氣，將精神集中于手下與施術(shù)部位，悟患者機體內(nèi)的微妙變化。

3.1 層按沖脈，調(diào)氣行血 臟腑推拿重視奇經(jīng)八脈尤其是沖脈的作用，沖脈（即伏沖之脈）有“血?！薄笆?jīng)脈之?！敝Q，所以周身氣血充盈和臟腑功能調(diào)和以“沖脈氣血充足、脈道通利”為要。層按法是津沽臟腑推拿的核心手法，根據(jù)病邪侵犯機體的深淺程度及調(diào)和氣機的不同，將層按法在腹部的施術(shù)深度由淺入深分為皮膚、氣血、經(jīng)絡(luò)、腰腎、骨骸五層氣體，并依據(jù)手法運用的輕重緩急而制定了攻、散、提、帶4種導(dǎo)療方法[10]。其作用的部位即為沖脈和任脈位于腹部的中脘、氣海、關(guān)元穴，隨患者的呼氣徐徐著力向恥骨聯(lián)合、脊柱方向按壓，當(dāng)按壓到可感覺到腹主動脈搏動時，應(yīng)按而留之，靜待患者腹部、腰部、會陰部及雙下肢出現(xiàn)酸、麻、涼、脹的得氣感覺后，醫(yī)者的右手再隨患者的吸氣徐徐上提。通過層按法，將十二經(jīng)有余的氣血匯聚之后，向任、督、帶脈等奇經(jīng)輸注，并通過氣街四海調(diào)節(jié)周身氣血，可激發(fā)陽氣上行與下注，上行可至頭氣街，“滲諸陽”充養(yǎng)作為“元神之府”的髓海，神明得養(yǎng)對人體的精氣血起到整體調(diào)節(jié)統(tǒng)攝作用。下注脛氣街——足少陰腎經(jīng)，沖脈與腎經(jīng)在循行和交會穴上聯(lián)系密切，調(diào)節(jié)沖脈必然也影響節(jié)腎經(jīng)經(jīng)氣的運行，從而激發(fā)人體先天之氣。于“腹氣街”水谷之海固護脾胃功能，為氣血生成提供源源不斷的動力。又上行輸布于“胸氣街”氣海，發(fā)揮“肺朝百脈”和“心主神明”的功能，借心肺作用暢通氣行，與腦神相通，腦神同治，神明得養(yǎng)，則周身氣血運行正常，體現(xiàn)了“氣可調(diào)神，神能御氣”的觀念。見圖1。

圖1 “氣能調(diào)神，神可御氣”示意圖Fig.1 Schematic diagram of“qi can regulate god，and god can control qi”

3.2 捺調(diào)上焦，開胸順氣 捺法是以拇指或中指指腹用力，圍繞手指的縱軸通過前臂內(nèi)旋、外旋，以左右偏鋒接觸形式，產(chǎn)生直接的補瀉效果，通過旋動使指勁逐漸捺入，直至深層組織出現(xiàn)酸脹樣得氣感。臟腑推拿奉行“三脘定三焦，三焦通四海”理論，上脘穴對應(yīng)上焦可調(diào)上焦氣機。捺調(diào)上脘可通于腦之“髓海”和胸中“氣?！保貧饨譃樾姆沃铀?，心腦共主神明，且心主血脈，為氣化運行提供基礎(chǔ)和載體；肺走息道以行呼吸，貫心脈而行氣血。兩者共同的作用便是引氣下行，并通過百脈輸運至周身。捺穴療法核心就是對三焦氣機的調(diào)暢、對氣化功能的恢復(fù)。

3.3 旋揉腹部，升清降濁 旋揉法可通過手法斡旋脾胃之氣，固護后天之本。術(shù)者應(yīng)持虛掌手型，以“外勞宮”為懸提中心，掌指關(guān)節(jié)微屈，呈拱手狀施術(shù)于腹部，遵循“順泄逆補”的補瀉原則，并以腕部的婉轉(zhuǎn)回旋，使手掌做循環(huán)揉動。采用緊推慢移手法，促進各穴位精氣的激活，作用于腹氣街-脾胃-水谷之海，脾升胃降是周身氣機升降出入的樞紐，也是氣血化生的基礎(chǔ)，將攝入的食物轉(zhuǎn)化為水谷精微，為臟腑提供足夠的動力養(yǎng)料，可補益腦髓，真氣健旺，則腦主元神功能正常；且脾胃運化功能也有賴于腦主元神的調(diào)節(jié)。腦神健旺，則思想開朗，憂思可解，脾意得舒，而不致脾氣郁結(jié)[11]。

3.4 掌運帶脈，通脈調(diào)神 掌運法主要施術(shù)于腹部帶脈穴水平線以及建里穴水平線，其涵蓋了任脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)乃至肝膽經(jīng)。術(shù)者以全掌附著于腹部，示、中、無名、小指掌面與掌根部呈拱手狀，交替扣放于兩側(cè)同名穴做弧形推送。帶脈位于腰腹部，環(huán)腰貫?zāi)殻ㄕ{(diào)百脈，使氣血升降開闔有序。連接先天之根、后天之本，調(diào)控人體生命活動。貫通三焦，協(xié)調(diào)三焦的通調(diào)水道、運行水谷和通行元氣功能。掌運該處能夠同時刺激諸經(jīng)發(fā)揮功能，借經(jīng)絡(luò)連結(jié)臟腑，臟腑安和則可養(yǎng)神調(diào)神。

4 典型病案

患者女性，56歲，2021年6月20日初診。主訴：情緒低落，心情焦慮伴失眠間作3個月。患者3個月前因與家人爭吵后，出現(xiàn)心情低落、精神抑郁，時有輕生念頭，曾于外院做過多項檢查[頭顱磁共振掃描（MRI）、心電圖等]均未見異常，外院診斷為“抑郁癥”，先后服用曲唑酮、帕羅西汀、文拉法辛、逍遙丸等藥物，病情稍好轉(zhuǎn)，但用藥欠規(guī)律，癥狀反復(fù)?，F(xiàn)力求進一步診治，遂來就診。刻下癥見：胸脅脹滿，噯氣，口苦心煩，多愁善感。惡心欲嘔，周身乏力，氣短懶言，不喜工作及外出，入睡困難、睡后易被驚醒，納差，大便干、小便可。舌紫暗，苔薄，脈弦澀。中醫(yī)診斷：郁證，肝氣郁結(jié)兼氣血瘀滯證，治法以疏肝解郁、養(yǎng)心安神、活血化瘀。對于該病臟腑推拿采用的核心治法是行氣疏肝解郁。推拿處方：1）層按法之散法—上脘穴。著力下按，徐徐下降0.5 min至第3～4層間，得氣停3 min，緩緩上提0.5 min離開受術(shù)部位，受術(shù)者可感覺腹部雙下肢涼、脹感。2）捋肝經(jīng)、脾經(jīng)在腹部的循行區(qū)域。頻率80次/min，每側(cè)各操作2 min，受術(shù)者兩脅有氣通感為宜。3）迎住巨闕穴，捺補建里，捺瀉闌門穴。捺補法，頻率20次/min；捺瀉法，頻率40次/min，各操作0.5 min，受術(shù)者胃脘部有氣通感為宜。4）扣按彧中撥陰陵泉，操作2次，受術(shù)者小腿有酸脹感為度。每次治療時間為20 min，5次為1個療程，療程間休息2 d。

2診：經(jīng)治療5次后，胸脅脹滿，噯氣好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)納差加重，根據(jù)前推拿處方，將層按法之散法改為層按法之帶法平補平瀉法———上脘穴。隨患者呼吸著力下按，徐徐下降到觸及腹主動脈搏動最明顯即2層接近3層，得氣停3 min，緩緩上提0.5 min離開受術(shù)部位，受術(shù)者可感覺腹部雙下肢涼、脹感。再加上旋揉腹部，頻率15～30次/min，直至胃脘部有氣通感為宜。其余術(shù)式照前方不變。3診時，諸證均有明顯減輕，效不更方。4診經(jīng)治療1個月后，患者諸證基本消失，恢復(fù)如常。

按語：此證主要癥狀為肝氣郁結(jié)。肝經(jīng)布散脅肋，經(jīng)氣滯澀則胸脅脹滿。母病及子造成氣郁化火擾心，而心主神明，擾亂心神則急躁易怒，心神失養(yǎng)則出現(xiàn)心煩，入睡困難，易于驚醒，乏力及氣短懶言。肝火上炎，煎灼營陰而出現(xiàn)口苦。肝火犯胃導(dǎo)致惡心嘔吐。這些癥狀根源于肝氣郁結(jié)，因此治療時首先要疏泄肝中郁滯之氣，津沽臟腑推拿選用理氣行滯式為主法，治療以疏肝解郁為主，并且將術(shù)式改為層按散法，增強行氣疏肝的作用，且實證化火，按壓程度宜深力度宜大。同時增加捋肝經(jīng)、脾經(jīng)的操作時間以為更好地疏瀉肝氣，氣機調(diào)達不郁滯，火熱得以消散。在2診中可見初診因疏瀉肝火傷及脾胃的運化功能，導(dǎo)致食欲差。所以將層按法之散法改為帶法平補平瀉，以顧護胃氣，同時配以旋揉法以疏泄脅肋及胃脘脹滿不適。3診時，諸證均有緩解，表示治療思路正確，效不更方，繼續(xù)治療，直至病證消失。本案患者為女性，女子以肝為先天，以血為本。若肝失所養(yǎng)，一方面影響藏血功能，使精血不足以養(yǎng)心，從而傷及心神；另一方面，因為“肝體陰而用陽”，肝失所養(yǎng)必然阻礙其疏泄氣機的功能，導(dǎo)致肝氣郁滯，甚則肝郁化火，出現(xiàn)抑郁或大怒等情緒波動，所以在治療中，將捋法和層按法作為核心手法，取捋法疏肝理氣的功效和層按法作用于沖脈，含蓄周身氣血，灌諸經(jīng)而滋肝陰的作用，標(biāo)本兼治，從而起到御氣調(diào)神的目的。

5 小結(jié)

臟腑推拿是以傳統(tǒng)中醫(yī)臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論為指導(dǎo)的治療方法，有“藥力所不能及，針灸所不能達”的治病奇效，通過對一些穴位的刺激，達到調(diào)暢氣機的作用，因而進一步影響血的運行，使氣血在臟腑中正常周流，五臟六腑及全身氣血陰陽調(diào)和。同時，通過層按法作用于沖脈，充養(yǎng)頭氣街之髓海，捺調(diào)上焦以開胸順氣，旋揉腹部可助升清降濁脾胃之氣，掌運帶脈可通脈調(diào)神，使“氣通以養(yǎng)神、養(yǎng)神以開郁”，氣機調(diào)暢，則臟腑得以發(fā)揮正常功能可有效調(diào)理情志的表達，使人保持積極樂觀的生理狀態(tài)，體現(xiàn)了“氣能調(diào)神，神可御氣”理論。