檀金川教授治療慢性腎小球腎炎的臨床經驗

張堯 ，陳素枝 ，高飛 ，楊冰 ，檀金川

（1.河北中醫(yī)學院研究生院，石家莊 050000；2.河北省中醫(yī)院腎病一科，石家莊 050000）

慢性腎小球腎炎（CGN）是多種原因造成的腎小球免疫疾病，其病理類型多樣，病情遷延，可有不同程度的腎功能減退，并最終將發(fā)展成腎衰竭[1]。因此中醫(yī)將CGN多歸為“尿濁”“血尿”“水腫”“虛勞”等疾病范疇。近年來的研究表明，臨床治療中，中醫(yī)藥在降低激素和細胞毒性藥物毒副作用、延緩疾病進展、防止復發(fā)中發(fā)揮了獨特優(yōu)勢。但臨床中醫(yī)治療時，許多醫(yī)者過于強調某一癥狀或某一病因的作用，往往導致治療效果不甚理想。檀金川教授長期從事中醫(yī)腎病臨床工作，在多年的慢性腎炎治療中提出了宏觀辨病、微觀辨證、階段論治的診療思想。

1 宏觀辨病

病，是指從疾病的發(fā)展全過程中，表現(xiàn)出的疾病特有的發(fā)展規(guī)律和變化特點，因此宏觀辨病是指臨床當中根據(jù)疾病發(fā)展的全過程診斷疾病名稱的過程。檀教授認為辨病診治思想一方面主要是指西醫(yī)辨病，其中主要包括4個層面的含義：1）臨床表現(xiàn)分型。2）病因分型。3）病理分型。4）功能分型。如：CGN、原發(fā)性IgA腎病、腎功能正常。另一方面主要是指中醫(yī)的辨病思維，包括中醫(yī)病因、病機、病位等，不同的中醫(yī)學家多有不同的思想，有“從風論治”“從濕熱論治”“從瘀血論治”等。

1.1 辨病位 關于本病的病位，檀教授認為CGN病位多在肺、脾、腎、肝，4臟之間相互影響又有所偏重。腎為先天之本，正如《諸病源候論》所載：“虛勞尿精者，腎氣衰弱故也。”脾為后天之本，主運化，《醫(yī)經精義》提到：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”，說明脾虛也可導致腎的封藏功能減退。因此檀教授認為，病位雖在肺脾腎肝4臟中，但以脾腎為主，尤以腎為關鍵，因久病入絡，所以又以腎絡為重點。

1.2 辨病因病機 根據(jù)患者的發(fā)病情況不同，病因病機也不同，但檀教授認為多以肺脾腎3臟的虛損為主，濕熱痰瘀風為標?！端貑柦浢}別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！薄夺t(yī)學綱目》中有：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余為溲。”因此，肺失通調，脾失健運，肝失疏泄，腎失開闔，三焦氣化失司，是本病的基本病機。肺主一身之氣；脾主運化，水精四布，中央土以灌四旁；肝主疏泄，調暢氣機；腎主水，調節(jié)全身津液代謝。肺脾肝腎4臟一臟虛損或一臟受邪，最終可導致精微物質直趨而下，從尿中漏出。

1.3 辨病理產物 檀教授認為本病的基本病理產物以痰濕熱瘀為主。西醫(yī)認為，腎小球腎炎是由各種原因造成腎臟免疫性炎癥，其主要表現(xiàn)為細胞的增生、系膜細胞的增殖和免疫復合物的沉積，也正符合檀教授對CGN病理產物濕熱、痰濁、瘀血的認識。由于CGN病程往往較長，早期水濕困于脾腎，常伴熱邪，久病入絡，出現(xiàn)朱丹溪謂“濕熱熏蒸而為瘀”的情況，腎絡被瘀，痰濁瘀血進一步阻礙腎臟微循環(huán)，加重病情，遷延不愈。正如清朝葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說：“病久血傷入絡，易成干血、凝痰，敗瘀互相膠結而混處絡中，或深入下焦血分而成堅結不散的痼疾?！币虼耍唇淌谠谂R床治療中非常重視血有肉有情之品的使用，正如葉天士云：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”，瘀血久而入絡，非一般草木可化。實驗研究也證明了多種蟲類藥物具有降低尿蛋白、延緩腎臟纖維化、改善腎臟微循環(huán)、保護腎功能的作用[2-4]。同時西醫(yī)認為，急性腎炎或慢性腎炎的急性加重，多與感染等有關，這也印證了中醫(yī)中風寒、風熱、瘡毒等邪氣侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)表失和，肺失宣肅，水道失調，水濕泛溢而發(fā)病，而在慢性腎炎的臨床治療過程中，患者也常因外感風邪或久病風邪入絡、肝風內動等而加重病情或導致病情反復。

1.4 審疾病發(fā)展進程 檀教授認為，提前審視疾病發(fā)展進程，可以在治療中提前預判疾病發(fā)展，同時做好預防他癥和他病的出現(xiàn)。早在《周易·既濟卦》中就有“君子思患而豫（預）防之”的預防思想闡述，《素問·四氣調神大論》提到“不治已病，治未??；不治已亂，治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，是中醫(yī)“治未病”思想的完整闡述，強調在疾病早期進行預防和干預。因此檀教授強調在慢性腎炎的治療中應提前審視患者的病情發(fā)展，預判疾病的發(fā)展和預后，即樹立“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治未病思想，既包括疾病治療過程中的治未病之臟腑，又包括其他疾病的預防。例如，在慢性腎炎治療中，常常并發(fā)多種合并癥，可有感染，營養(yǎng)不良，免疫功能低下，內分泌功能紊亂等，提前預判病情和可能會發(fā)生的情況，做好“務在先安未受邪之地”有助于在臨床中避免許多不良并發(fā)癥和不良預后的出現(xiàn)。

2 微觀辨證

辨證是中醫(yī)特有的診療概念，是指綜合臨床四診所獲得的的資料，即病因、病機、階段癥狀，綜合判斷而確定患者證的過程。因此微觀辨證即臨床治療中，根據(jù)患者某一階段的突出癥狀、病因病機等綜合判斷出疾病過程中某一階段的證。

2.1 無癥辨證 臨床治療中檀教授發(fā)現(xiàn)許多腎臟疾病患者的臨床表現(xiàn)并不突出，常表現(xiàn)為“有病無癥”，此時的辨證則稱為“無癥辨證”。臨床診療中檀教授常參考兩方面內容，一是中醫(yī)的體質發(fā)病，二是臨床中常用的西醫(yī)腎臟穿刺的病理結果。

一方面體質是慢性腎臟病患者發(fā)病的生理和病理基礎，這就要求對患者的基本體質等有一定把握，才能保證臨床用藥的合理性和正確性?；颊吣挲g、性別、發(fā)病特點、既往病史、生存環(huán)境、工作性質等均可以給判斷患者體質提供重要參考價值。同時全面收集患者的臨床資料，不僅要對某一局部病癥進行詳細詢問、檢查，更要通過寒熱、飲食、二便、睡眠、精神狀況、舌脈等了解全面的情況；同時應仔細結合西醫(yī)臨床常用檢查的病理、影像、生化等資料全面分析。

另一方面腎臟穿刺后，根據(jù)患者病理類型和臨床表現(xiàn)進行綜合辨證也有很大的臨床意義。臨床中檀教授多結合患者穿刺結果綜合考量中藥的使用，例如腎小球肥大者，檀教授臨床多認為其是痰濕為主，其證多實或虛實夾雜，用藥以扶正祛濕的黃芪、黨參、茯苓、白術等為主；腎小球萎縮者，多以瘀為主，其證多虛多瘀，多用補腎健脾、活血化瘀的黃芪、當歸、川芎、地龍、水蛭、全蝎以及蟲草制劑等；腎小球內的細胞增生，系膜細胞增生或細胞型新月體的形成多認為是瘀血、濕熱的表現(xiàn)，以活血化瘀，清熱祛濕法為主；而纖維性新月體的形成、基底膜的均質性增厚多以虛、瘀為主；而免疫復合物的沉積引起的基底膜增厚則多以濕邪、郁熱、血瘀為主。

2.2 病初辨本證 即疾病初起辨證以判斷患者基本證為主，臨床CGN的中醫(yī)辨證中常常因復雜的臨床表現(xiàn)而異，各個醫(yī)家也提出了不同的論治方向，但根據(jù)近年來的研究可以歸納出有氣陰兩虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛3個基本證型[5]。檀教授認為CGN患者初期多以“濕邪”的擾亂為主，CGN的病程纏綿，也符合“濕邪”的特點，初起濕邪內生或外受，濕邪內阻氣化不利則發(fā)為水腫；濕熱灼傷血絡則尿血；濕邪擾腎，腎失封藏則見蛋白尿。

2.3 病進辨變證 即隨著疾病進展和變化，臨床患者表現(xiàn)在外的證候可能會發(fā)生改變。檀教授認為，首先，由于臨床治療中多使用激素和免疫抑制劑往往會改變患者的體質和原疾病的證型，增加在辨證過程中的困難，例如，激素的使用往往使得患者體內濕熱毒邪淤積，故加積雪草、大黃、白花蛇舌草、蒲公英等清熱利濕解毒；免疫抑制劑則使得患者的正氣更虛，故多予以黃芪、太子參、靈芝等扶助正氣，益氣固表。其次，久病致虛，久病則瘀?；颊呔貌?，往往會出現(xiàn)氣滯血瘀，正氣虧虛的表現(xiàn)，因此在治療中也要注意顧護正氣，活血化瘀，以通腎通絡。因此在治療中，黃芪、白芷、茯苓、熟地黃、山萸肉等補益脾腎，扶正固本的藥物應貫穿治療全程，同時使用赤芍、地龍、水蛭、當歸、川芎、紅花等藥物活血化瘀、通腎絡，以延緩腎臟疾病的發(fā)展進程，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的思想。

2.4 病中辨并發(fā)癥 腎病患者往往伴有其他并發(fā)癥，因此在治療時也應充分考慮。例如，臨床患者常伴有血壓、血糖、血脂的異常，檀教授常使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類西藥配合并對癥治療，以達到治療目的。中藥的使用中，血脂高者常用鬼箭羽、水蛭、劉寄奴、地龍等；血壓不穩(wěn)，以肝陽上亢為主者多加夏枯草、天麻、蒺藜、菊花等；血糖升高者多加葛根、天花粉、牛蒡子，重用黃芪等。

3 階段論治

CGN在臨床發(fā)展中，將疾病進展過程人為進行分期，常根據(jù)患者每一階段的不同特點進行分層次分重點的治療。一般有兩種分期，一是根據(jù)病情輕重進行分期，分為初期、中期和末期，另一分期則是根據(jù)激素免疫抑制的使用情況進行分期，分為使用前、使用中和使用后3期。兩種分期可以視臨床需要而使用。

CGN臨床表現(xiàn)輕重緩急不同，往往病情輕重也不甚相同，因此治療的重點也不盡相同。檀教授在治療中強調動靜統(tǒng)一的思想，即根據(jù)患者病情變化，判斷其證的動態(tài)和靜態(tài)變化，將兩者統(tǒng)一于病之中。CGN以“慢”為特點，因此，在疾病的發(fā)展過程中，正氣需要不斷地與病邪抗爭，以期恢復機體的陰陽平衡，而癥狀的有無和輕重的變化，往往提示著病情的輕重緩急與轉歸。通常情況下，一種疾病具有相對穩(wěn)定的基本病理，這是其“靜”的一面。但是隨著疾病發(fā)展，在疾病的不同階段，又有著不同的證候、病理表現(xiàn)等，這是其“動”的一面[6]。因此，檀教授在臨床實踐中強調了分期、分階段治療CGN。

在CGN治療早期，病邪尚未深入，正氣尚足，往往以祛邪為主，又因病邪多以濕邪為主，因此早期祛邪應以祛濕為主，兼以扶正，治以祛風勝濕，健脾化濕，清熱利濕為主。祛風除濕用藥多用藤類藥配合祛風藥，如雷公藤、青風藤、海風藤、忍冬藤、荊芥、防風、穿山龍等；健脾化濕以黃芪、茯苓、黨參、白術、甘草、扁豆、絞股藍等為主；清熱利濕則以黃芩、黃柏、連翹、積雪草、白茅根、土茯苓、白花蛇舌草為主。中期正氣已傷，邪氣正盛，血瘀已經初現(xiàn)，表現(xiàn)為患者舌質出現(xiàn)迂曲紫暗、脈象細弱微澀或澀滯，病理表現(xiàn)則是免疫炎癥導致了腎小球基底膜的增厚、免疫復合物的沉積、微血栓的形成，治法應以扶正祛邪兼以活血為主，用藥時檀教授常使用補氣活血的黃芪、黨參、白術等藥物健脾補氣配合淫羊藿、桂枝、附子等溫陽藥以溫煦腎陽、健脾補氣，推動血行，或理氣活血的柴胡、香附、佛手、香櫞、白芍等藥物配合桃仁、紅花、丹參、牛膝等活血藥以調氣行血；末期余邪未盡，正氣已虛，應以扶正，顧護正氣為主，同時久病多血絡受阻，治應兼以通絡。

在CGN的發(fā)展過程中，虛和瘀往往是伴隨疾病全程的，兩者互為因果，相互作用。因此，在治療過程中，要注重活血化瘀、消癥散結以通腎絡，改善腎臟血流灌注，多使用蟲類、藤類藥物，例如全蝎、地龍、青風藤、海風藤等藥物，正如《本草便讀》所說：“凡藤類之屬，皆可通經入絡?！庇醒芯勘砻?，青風藤所含青風藤堿具有抗炎、抗纖維化、抑制腎臟缺血，調節(jié)免疫等作用[7-9]。也要注重使用靈芝、太子參、黃芪等藥物補虛扶正，顧護正氣。

而在臨床實際治療中，激素和免疫抑制劑的使用有時不可避免，檀教授也常常結合西醫(yī)臨床治療用藥的不同而綜合考慮，常分為以下幾個階段：1）激素及免疫抑制劑使用前，臨床有研究發(fā)現(xiàn)在CGN發(fā)展過程中多表現(xiàn)為本虛標實，且以脾腎陽虛、脾腎氣虛證、氣陰兩虛為主[5，10]，因此檀教授主張以健脾補腎、溫陽利水、益氣養(yǎng)陰法為主，方用四君子湯、實脾飲、真武湯、知柏地黃、小薊飲子等。2）檀教授認為，激素和免疫抑制劑屬于陽熱之品，性多溫燥，“壯火食氣”，易耗氣傷津，加重陰虛、濕熱，臨床治療中，?？梢钥吹皆S多患者在使用免疫抑制劑或激素后出現(xiàn)心率快、潮熱盜汗、失眠多夢、面部痤瘡、舌苔厚膩等，因此在激素及免疫抑制劑使用后，檀教授提倡以清熱養(yǎng)陰、利濕解毒、滋補肝腎法為主，方用三仁湯、二妙丸、黃連解毒湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、大補元煎等。3）隨著疾病時間增加，久病必虛，患者氣虛、陰虛日漸加重而傷陽，激素和免疫抑制劑使用量的減少使外源性的陽熱減少，不少患者會出現(xiàn)陽虛的癥狀。因此在小劑量激素維持及停用后，檀教授主張“少火生氣”，以溫補脾腎，補益肺腎為主，多用金匱腎氣丸、右歸丸、玉屏風散和六味地黃湯等。有研究表明，補腎中藥可以調節(jié)內源性皮質醇的分泌，拮抗外源激素的反饋抑制，促進腎上腺皮質功能的恢復[11]。4）常法：在貫穿疾病的始末，檀教授認為CGN的治療應分為3層，每層皆有不同側重點即初病治濕、中期活血、久病通絡[12]。均可使用祛風勝濕、活血化瘀通絡、消癥散結法，延緩疾病發(fā)展進程，改善腎臟血流，減輕臨床癥狀，方用大黃蟄蟲丸、桂枝茯苓丸，藥物多用水蛭、地龍、莪術、青風藤、海風藤、桑寄生、桃仁、紅花等。大黃蜇蟲丸是金匱要略中經典方，具有活血生血、緩中補虛的作用。而蟲類藥物在活血通絡改善腎臟微循環(huán)中具有不可替代的作用。正如吳鞠通所言：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破?！彼?，中醫(yī)認為具有破血消癥，逐瘀通經的作用，《神農本草經》有“水蛭，味咸、平，主逐惡血……利水道，生池澤”的說法，有研究表明其有效成分水蛭素等具有抗炎、增加腎臟血流量、減少腎臟促纖維因子生成等作用[13]，因此在臨床治療腎臟疾病中常用。而《醫(yī)林纂要》中提到地龍“清腎去熱，滲濕行水，去脾胃濕熱，通大便水道，能通經活絡，可治風痰入絡，氣血不調，下行而利尿”。據(jù)研究表明，地龍含有的多種酶類物質具有抗凝血、抗血栓、延緩腎臟纖維化、減低腎小球硬化和損傷的作用[14-15]。

總之，在CGN的治療中，許多醫(yī)者提出了不同的診斷和治療思想，但是檀教授認為，CGN病機以肺脾腎3臟的虛損為主，濕熱痰瘀風為標，基本病理產物以痰濕熱瘀為主，治療應分期論治，即初期祛邪祛濕，中期扶正祛邪兼以活血，末期扶正通絡為主。而其中最重要的診斷思想離不開病證結合、階段論治的思想[16-18]。要從人體和疾病的整體進行宏觀把握，從局部微觀表現(xiàn)去深刻挖掘了解疾病的發(fā)展和預后，診斷時應明確西醫(yī)診斷，并結合中醫(yī)診斷，從而做到在不遺漏要點、不延誤病情的情況下，安全、合理地使用中醫(yī)藥治療。