葉天士老年體質(zhì)學(xué)術(shù)思想及其辨體治法探賾*

馬晗 ，郭文茜 ，萬(wàn)瑾毅 ，姚海強(qiáng)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

體質(zhì)是人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[1]。體質(zhì)對(duì)于疾病的發(fā)生、發(fā)展及從化等過(guò)程都有著極其重要的影響。老年人作為目前中國(guó)人群結(jié)構(gòu)的一個(gè)重要組成部分，老年人體質(zhì)特點(diǎn)在九種基本體質(zhì)類型的基礎(chǔ)上，又有著特異性的方面。對(duì)老年體質(zhì)的研究及應(yīng)用對(duì)于提高中國(guó)老年人口的健康水平，策應(yīng)老齡化社會(huì)健康問(wèn)題以及改善老年人生活質(zhì)量等方面都有著極其重要的意義。

葉天士是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上一名杰出醫(yī)家，他對(duì)于老年病的辨治有著獨(dú)到的見(jiàn)解，遣方用藥多考慮老年體質(zhì)特點(diǎn)，對(duì)現(xiàn)今應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的醫(yī)療問(wèn)題具有重要參考價(jià)值。葉天士對(duì)老年體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)[2-3]，從“高年陽(yáng)明氣乏、陽(yáng)明脈衰”“下元精血先虧”以及奇經(jīng)虧損出發(fā)，重視在老年病的辨治中補(bǔ)腎健脾以固護(hù)先后天之本，且忌峻猛藥物之攻伐。葉天士辨治老年病證多依據(jù)老年人體質(zhì)特點(diǎn)，從肝、胃、腎以及奇經(jīng)虧損出發(fā)，“體-病-證”相結(jié)合，辨證入微，實(shí)發(fā)前人所未備。

1 陽(yáng)明脈衰，通補(bǔ)陽(yáng)明

葉天士認(rèn)為老年體質(zhì)的一個(gè)突出特點(diǎn)就是“陽(yáng)明脈衰”，在《臨證指南醫(yī)案》中多有記載，如“高年陽(yáng)明脈虛”“陽(yáng)明脈衰”“陽(yáng)明胃脈衰微少氣”等。早在《素問(wèn)·上古天真論》就記載有人的衰老與“陽(yáng)明脈衰”相關(guān)，即女子“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?。歷代醫(yī)家將“陽(yáng)明”解釋為脾胃，葉天士認(rèn)為脾胃具有完全不同的生理特性，認(rèn)為此處“陽(yáng)明”當(dāng)為胃腑，并創(chuàng)制“通補(bǔ)胃陽(yáng)”及“通補(bǔ)胃陰”諸多治法，為老年患者的辨體論治提供全新思路。具體來(lái)看“陽(yáng)明脈衰”可分為以下不同情況。

1.1 氣血皆虛 因陽(yáng)明為氣血生化之源，故而老年人因陽(yáng)明脈衰，也多具有氣血皆虛的體質(zhì)特點(diǎn)，《臨證指南醫(yī)案》中多有論述，如“高年氣血皆虛”“老年力衰”“老年血枯”“老年血?dú)鉂u衰”等。葉天士處方多以益氣培中、通補(bǔ)陽(yáng)明為主，用藥以人參、黃芪、炙甘草為主，重在調(diào)整體質(zhì)偏頗，恢復(fù)氣血生化之機(jī)。

如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》言：“唐六六，男子右屬氣虛，麻木一年，入春口眼歪邪，乃虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。老年力衰，當(dāng)時(shí)令之發(fā)泄，忌投風(fēng)藥，宜以固衛(wèi)益氣。人參、黃芪、白術(shù)、炙草、廣皮、歸身、天麻、煨姜、南棗?！盵4]該案患者因氣血虧虛不能濡養(yǎng)肌肉，出現(xiàn)肢體麻木之象；又逢入春陽(yáng)氣生發(fā)時(shí)節(jié)，人身之陽(yáng)氣隨之升騰無(wú)制而見(jiàn)口眼歪斜。患者年老，體質(zhì)氣血皆虛，故而本案口眼歪斜自非實(shí)邪外中之證，發(fā)表祛風(fēng)均在禁忌。葉天士立法固衛(wèi)益氣，以人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、大棗、當(dāng)歸健脾培中、益氣養(yǎng)血，重在調(diào)整體質(zhì)偏頗以治本；益氣養(yǎng)血藥中配伍天麻平息內(nèi)風(fēng)以治標(biāo)，且佐以陳皮，以防補(bǔ)氣之壅滯。本案葉天士自注：“凡中風(fēng)癥，有肢體緩縱不收者，皆屬陽(yáng)明氣虛。當(dāng)用人參為首藥，而附子、黃芪、炙草之類佐之?！盵4]故知，對(duì)于老年體質(zhì)氣血皆虛而變生他證，宜補(bǔ)益氣血以圖之本。

1.2 木橫土衰 木土關(guān)系是臟腑辨證中的重要組成部分，《金匱要略·臟腑先后病脈證第一》中載有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，可知肝脾二臟在發(fā)病中關(guān)系密切。若土虛則易見(jiàn)木乘土位，肝氣亢盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，兩者互為因果。葉天士認(rèn)為老年體質(zhì)多為“陽(yáng)明虛衰”，氣血生化乏源；而肝木之臟，體陰而用陽(yáng)，其正常的生理活動(dòng)賴于氣血的充養(yǎng)。陽(yáng)明脈衰，胃土衰憊，土不榮木而肝風(fēng)內(nèi)起，故老年群體多見(jiàn)中風(fēng)、肩痛肢麻、頭目昏蒙等“木橫土衰”之象?；诶夏耆梭w質(zhì)特征，對(duì)于這一類病證，葉天士多治以培土寧風(fēng)，多從大半夏湯、玉屏風(fēng)散加減以“補(bǔ)陽(yáng)明、安厥陰”[5]。

如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》言：“劉七三，神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢廢，皆痿象也。緣高年陽(yáng)明脈虛，加以愁煩，則厥陰風(fēng)動(dòng)，木橫土衰。培中可效，若窮治風(fēng)痰，便是劫爍則謬。黃芪、白術(shù)、桑寄生、天麻、白蒺、當(dāng)歸、枸杞、菊花汁，加蜜丸”。[4]該案高年患者體質(zhì)陽(yáng)明脈衰，又加思慮傷脾，不能為胃行其津液，胃土更傷，氣血生化乏源，則四肢肌肉失其充養(yǎng)而出現(xiàn)痿弱不用諸證，當(dāng)從陽(yáng)明而解；愁煩又可擾動(dòng)肝陽(yáng)，既可上冒而出現(xiàn)頭目昏蒙等風(fēng)動(dòng)之象，又可橫克中土，加重痿象。故葉天士以培土為主，佐以平肝清熱息風(fēng)之品。若不考慮高年陽(yáng)明空虛之體質(zhì)，仍從風(fēng)痰論治，則更為耗傷陰血津液，使得肝陽(yáng)更加亢盛而加重病情。方中黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白蜜補(bǔ)益陽(yáng)明氣血，使風(fēng)息而痿除；蒺藜、菊花清上行之風(fēng)陽(yáng)，即為涼肝之法，又加入天麻增強(qiáng)平肝息風(fēng)之力；桑寄生、枸杞滋補(bǔ)肝腎陰血，以滋陰涵陽(yáng)使得肝陽(yáng)不至上犯。此案患者尤以陽(yáng)明虧虛為主，葉天士治以培中，佐以息風(fēng)，可見(jiàn)法中有變，依據(jù)辨證而有所側(cè)重，體現(xiàn)葉天士靈活的辨治思想。

1.3 機(jī)關(guān)不利 《素問(wèn)·痿論》有言“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，葉天士認(rèn)為“陽(yáng)明脈絡(luò)空乏，不司束筋骨以流利機(jī)關(guān)”（《臨證指南醫(yī)案·痿》），則可見(jiàn)肢體痿弱不用、肩痛肢麻等證，均為老年患者常見(jiàn)病癥。對(duì)于此類病證，葉天士從老年體質(zhì)出發(fā)，治以通補(bǔ)陽(yáng)明，使陽(yáng)明氣血充盛，機(jī)關(guān)流利而痿、弱、痛、麻諸證盡消。

如《臨證指南醫(yī)案·肩臂背痛》言：“鄒，五旬又四，陽(yáng)明脈衰，肩胛筋緩，不舉而痛。治當(dāng)通補(bǔ)脈絡(luò)，莫進(jìn)攻風(fēng)。生黃芪、于術(shù)、當(dāng)歸、防風(fēng)根、姜黃、桑枝”。[4]葉天士直接指出“治當(dāng)通補(bǔ)脈絡(luò)，莫進(jìn)攻風(fēng)”，可見(jiàn)肩胛痛一病時(shí)醫(yī)多從風(fēng)寒濕痹論治，不知“邪之所湊，其氣必虛”，高年陽(yáng)明虛衰，氣血生化乏源，營(yíng)衛(wèi)亦隨之失調(diào)，衛(wèi)外失調(diào)而更易感受外邪，故葉天士處方以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，大補(bǔ)陽(yáng)明之虛；防風(fēng)祛風(fēng)除濕通絡(luò)，桑枝祛濕而利關(guān)節(jié)，姜黃行氣活血、通絡(luò)止痛。諸藥合用，補(bǔ)中寓通，邪正兼顧，攻補(bǔ)兼施。在針對(duì)老年人陽(yáng)明脈衰、機(jī)關(guān)不利體質(zhì)特征的基礎(chǔ)上，又兼顧痹癥病機(jī)，體現(xiàn)了葉天士辨體與辨病證相結(jié)合的臨床診療學(xué)術(shù)特色。

1.4 九竅不和 葉天士繼承并發(fā)展李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)，提倡“內(nèi)傷必取法乎東垣”，首次提出“九竅不和，都屬胃病”的理論，并且創(chuàng)造性的提出脾胃分治以及胃陰學(xué)說(shuō)，彌補(bǔ)歷代醫(yī)家只詳于治脾而略于治胃的不足?！熬鸥[”與胃的關(guān)系最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》載：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！逼浜罄顤|垣發(fā)揮經(jīng)旨，于《脾胃論》明確提出：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利?！薄拔笟庖惶摚靠诒蔷銥橹?。”老年人因其體質(zhì)陽(yáng)明脈衰，故而多有耳聾、目閉、納呆、泄瀉、大便不通、嘔吐、痞脹等“九竅不通”的表現(xiàn)[6]，葉天士從老年體質(zhì)出發(fā)，針對(duì)“九竅不和，都胃病也”，采用通補(bǔ)陽(yáng)明治法，靈活變通應(yīng)用大半夏湯、附子粳米湯等經(jīng)方，拓展原方應(yīng)用范圍，促進(jìn)了經(jīng)方的發(fā)展。

如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》言：“孫，長(zhǎng)夏熱傷，為瘧為痢，都是脾胃受傷。老年氣衰，不肯自復(fù)。清陽(yáng)不肯轉(zhuǎn)旋，脘中不得容納，口味痰吐不清，脈弦，右濡澀，下焦便不通調(diào)。九竅不和，都胃病也。此剛補(bǔ)不安，陽(yáng)土不耐辛熱矣。議宣通補(bǔ)方，如大半夏湯之類。大半夏湯加川連、姜汁。又小溫中丸”。[4]該案患者長(zhǎng)夏季節(jié)出現(xiàn)瘧、痢等病證，究其病因，本屬老年體質(zhì)陽(yáng)明不足，加感長(zhǎng)夏濕熱邪氣，兩者相合，遂成濕熱痰濁痞結(jié)，胃失受納之機(jī)。葉天士針對(duì)老年陽(yáng)明不足的體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合胃腑“以通為補(bǔ)”的生理特性，首診以大半夏湯通補(bǔ)胃陽(yáng)，加川黃連、姜汁，即合入半夏瀉心湯之義，辛開苦降，瀉脘中痞結(jié)；2診處以小溫中丸除濕化痰、瀉肝和胃，取“丸者緩也”之義，調(diào)整患者體質(zhì)偏頗，做到調(diào)體與治病相結(jié)合[7]。

2 腎精虧耗，滋益下元

葉天士繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，認(rèn)為腎精虧耗為老年體質(zhì)的主要特點(diǎn)之一，《臨證指南醫(yī)案》中載有“男子向老，下元先虧”，“高年下焦根蒂已虛”等論述。葉天士認(rèn)為老年體質(zhì)下元虧損多與肝腎相關(guān)。因腎主藏精、主納氣，為先天之本，內(nèi)寄元陰、元陽(yáng)，腎臟的虛損主要體現(xiàn)在腎精、腎陽(yáng)、腎陰不足以及腎不納氣4個(gè)方面；肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，肝臟的病變以亢奮為主，或是肝腎精虧、水不涵木，或是情志郁怒、肝陽(yáng)暴亢，內(nèi)風(fēng)旋起。因此，在這些相關(guān)疾病的治療上，葉天士根據(jù)老年下元虧損的體質(zhì)特點(diǎn)，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)真陰，以柔劑濡潤(rùn)為大法[8]，實(shí)為張景岳學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)。

2.1 腎少攝納 老年人具有下元虛衰，腎少攝納的體質(zhì)特點(diǎn)，如《臨證指南醫(yī)案·喘》指出：“高年下虛，腎少攝納，元海不固，氣逆上泛?！比~天士指出老年人咳喘很多情況下是由于腎少失納所致，如“此腎液已枯，氣散失納，非病也，衰也（《臨證指南醫(yī)案·喘》）”，又如“子后沖氣上逆，此皆高年下焦空虛，腎氣不納所致（《臨證指南醫(yī)案·虛勞》）?！比~天士對(duì)于此類高年咳喘患者常從體質(zhì)出發(fā)，以“金水同治”為法，多用六味丸、都?xì)馔?、人參胡桃湯等方劑，滋補(bǔ)肺腎，納氣平喘，多有良效。

如《臨證指南醫(yī)案·痰飲》言：“程五七，昔肥今瘦為飲。仲景云：脈沉而弦，是為飲家。男子向老，下元先虧，氣不收攝，則痰飲上泛。飲與氣涌，斯為咳矣。今醫(yī)見(jiàn)嗽，輒以清肺，降氣，消痰，久而不效，更與滋陰。不明痰飲皆屬濁陰之化，滋則堆砌助濁滯氣。試述著枕咳嗆一端，知身體臥著，上氣不下，必下沖上逆，其痰飲伏于至陰之界，腎臟絡(luò)病無(wú)疑。形寒畏風(fēng)，陽(yáng)氣微弱，而藩籬疏撤。仲景有要言不繁曰：飲邪必用溫藥和之。更分外飲治脾，內(nèi)飲治腎。不讀圣經(jīng)，焉知此理？桂苓甘味湯、熟附都?xì)饧雍摇！盵4]此案列舉了時(shí)醫(yī)常見(jiàn)誤治，見(jiàn)嗽即以清肺、降氣、消痰治之，久而不效，更與滋陰。然而本證治療，重點(diǎn)當(dāng)考慮患者體質(zhì)，因老年下元虧虛、腎氣失攝，故而易痰飲上泛而為病。今飲隨逆氣而上，動(dòng)肺而見(jiàn)咳嗽，故治療當(dāng)從飲、從腎論治。因飲為陰邪，當(dāng)以溫藥和之，清肺滋陰自非所宜，故病不除。葉天士以溫腎化飲納氣為法，處方“桂苓甘味湯、熟附都?xì)饧雍摇?，方中桂苓甘味湯溫?yáng)化飲、納氣平?jīng)_，都?xì)馔枧嘌a(bǔ)固原、溫腎納氣，又加附子以助陽(yáng)，胡桃以納氣定喘。

2.2 陰精虧損 《素問(wèn)·上古天真論》有“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”等記載，葉天士繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)思想，總結(jié)出老年體質(zhì)特點(diǎn)為陰精虧損，如《臨證指南醫(yī)案·便閉》論述：“六旬又六，真陰衰，五液涸?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》言：“高年陽(yáng)氣結(jié)于上，陰液衰于下。”腎主藏精，為臟腑之本，生命之元，而體質(zhì)這一“生長(zhǎng)壯老”的生命過(guò)程也取決于腎中精氣的盛衰。若腎陰不足，五臟陰精無(wú)以滋養(yǎng)，則易出現(xiàn)陰虧陽(yáng)亢的體質(zhì)特點(diǎn)，如老年多有精虧病溫、精虧腸燥等發(fā)病傾向，并有其特殊的疾病發(fā)展規(guī)律。因此，葉天士在治療上結(jié)合老年體質(zhì)特點(diǎn)，以“存津液”為第一要?jiǎng)?wù)，強(qiáng)調(diào)“老人怕其液涸，甘寒醒胃卻熱”“老年五液已涸，忌汗忌下”[8]，處方多以甘寒育陰為主，亦有佐以咸寒、開竅之品，少用發(fā)散、苦寒之藥。

如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》言：“朱嫗，心中熱辣，寤煩不肯寐，皆春令地氣主升，肝陽(yáng)隨以上擾。老年五液交枯，最有癇痙之慮。生地、阿膠、生白芍、天冬、茯神、小黑穞豆皮?！盵4]老年體質(zhì)下元陰精虧損，尤以腎中陰精虧損為多，使得發(fā)病后多有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。該案患者老年女性，下焦腎陰不足而見(jiàn)心火亢盛于上，故見(jiàn)“心中熱辣、寤煩不肯寐”等癥狀；又因下焦陰虧無(wú)以涵陽(yáng)，加之春令地氣上升，肝陽(yáng)鴟張而陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，使得機(jī)體有癇痙等病癥的易罹性。針對(duì)患者體質(zhì)，葉天士提出“老年五液交枯，最有癇痙之慮”，從體質(zhì)角度把握病者證候的變化趨勢(shì)，改善體質(zhì)偏頗而消除證候發(fā)生的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)疾病的三級(jí)預(yù)防。葉天士處方以加減復(fù)脈湯育陰以除熱，以生地、阿膠、天冬育陰以涵陽(yáng)，茯神交通心腎，黑穞豆皮、生白芍養(yǎng)血平肝柔肝，兼顧體質(zhì)與疾病。

2.3 延及奇經(jīng) 葉天士指出：“八脈隸乎肝腎”“奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多”，老年下元虧耗，肝腎不足，常延及奇經(jīng)，而多伴有奇經(jīng)傷損諸證，如沖氣上逆、肢痿不用等，故治療上多從奇經(jīng)虛損著手辨治老年病證，拓展了辨治思路。

如《臨證指南醫(yī)案·腰腿足痛》言：“汪嫗，老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履。奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多。鹿角霜、當(dāng)歸、肉蓯蓉、薄桂、小茴、柏子仁。”[4]奇經(jīng)八脈多隸屬于肝腎，該案患者年老體衰，因肝腎精血虧耗，形成奇經(jīng)虛損的體質(zhì)特點(diǎn)。葉天士針對(duì)患者“腰膝久痛……不堪步履”等蹺、維不用諸癥，不僅考慮肝腎虧損，而且進(jìn)一步從奇經(jīng)虛損辨治，正如龔商年所說(shuō)“有老年腰痛者，他人但撮幾味通用補(bǔ)腎藥以治，先生獨(dú)想及奇經(jīng)之脈隸于肝腎，用血肉有情之品，鹿角、當(dāng)歸、蓯蓉、薄桂、小茴，以溫養(yǎng)下焦。”[4]老年人下焦虛損常累及奇經(jīng)，本案鹿角、當(dāng)歸、肉蓯蓉、桂枝、小茴香諸藥為葉天士所習(xí)用，以溫養(yǎng)下焦，補(bǔ)益奇經(jīng)。

3 上實(shí)下虛，標(biāo)本兼顧

老年體質(zhì)以臟腑氣血陰陽(yáng)衰退為特點(diǎn)，因其氣血運(yùn)行不暢，故多在下元虛損的基礎(chǔ)上，兼夾有形實(shí)邪凝結(jié)于上，從而表現(xiàn)出上實(shí)下虛的體質(zhì)特征。如《臨證指南醫(yī)案》論述：“根本虛在下，熱化內(nèi)風(fēng)在上，上實(shí)下虛”，又如“高年陽(yáng)氣結(jié)于上，陰液衰于下”。肝腎隸屬下焦，下焦肝腎陰傷無(wú)以涵陽(yáng)，或因肝陽(yáng)沖逆無(wú)制風(fēng)木內(nèi)震而見(jiàn)中風(fēng)、咳嗽，或因腎中龍雷之火上沖清竅而見(jiàn)耳聾耳鳴。因此，葉天士針對(duì)老年上實(shí)下虛的體質(zhì)特點(diǎn)，多在顧護(hù)下元虛損的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)體“上實(shí)”之不同，或潛陽(yáng)息風(fēng)，或滋陰降火。

3.1 風(fēng)木內(nèi)震 老年體質(zhì)下元虧損，肝腎陰液不足，不能涵養(yǎng)肝陽(yáng)，故易出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢、風(fēng)木內(nèi)震之象。葉天士提出“凡肝陽(yáng)有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱，則升者伏矣”，對(duì)于高年液枯，風(fēng)木內(nèi)動(dòng)者，多取法滋水涵木，陰液充實(shí)則亢陽(yáng)自潛。

如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》言：“某五三，下元水虧，風(fēng)木內(nèi)震。肝腎虛，多驚恐，非實(shí)熱痰火可攻劫者。生地、清阿膠、天冬、杞子、菊花炭、女貞實(shí)?！盵4]該案患者“下元水虧，風(fēng)木內(nèi)震”是為肝腎陰虛，水不涵木，當(dāng)有頭目昏眩，腰膝酸軟，脈弦細(xì)數(shù)而尺弱等癥；又有“多驚恐”，此為肝腎虧虛，即《靈樞·本神》所謂“肝氣虛則恐”之義。以上諸證均為年老水不涵木而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，非為實(shí)熱痰火，故不可妄加攻劫。葉天士治以滋陰潛陽(yáng)，以生地黃、阿膠、天冬、枸杞、女貞子滋益肝腎陰液以補(bǔ)其下虛；取法侯氏黑散以菊花平肝熄風(fēng)以清其上實(shí)，因“內(nèi)因之恙，豈有形質(zhì)可攻，偏寒偏熱，皆非至理”，故葉天士治內(nèi)風(fēng)常菊花炒炭為用。諸藥相合，滋水涵木，清上實(shí)下，而肝風(fēng)自熄。

3.2 清竅不暢 老年體質(zhì)下元虧虛，髓海不足，氣血不能上濡清竅；又有陰虛無(wú)以涵陽(yáng)，無(wú)根之火上浮而擾亂清空，故而下虛上實(shí)，清竅不暢是老年耳鳴耳聾的常見(jiàn)病機(jī)。葉天士強(qiáng)調(diào)應(yīng)用“通陽(yáng)鎮(zhèn)陰、益腎、補(bǔ)心、清膽等法”，“使清靜靈明之氣上走空竅，而聽斯聰矣”。

如《臨證指南醫(yī)案·耳》言：“某八十，耳聾，乃理之常。蓋老人雖健，下元已怯，是下虛上實(shí)，清竅不主流暢。惟固補(bǔ)下焦，使陰火得以潛伏。磁石六味加龜甲、五味、遠(yuǎn)志”。[4]該案患者即為下虛上實(shí)、清空被擾，病由體稟下元虧虛，而陰火上擾，治法自當(dāng)鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)，填補(bǔ)真陰。對(duì)于本案陰火上擾，葉天士以六味補(bǔ)下元虧損之真陰，扶其本；配伍五味子“酸以收之”，龜甲“介以潛之”且以磁石助其潛降，使火歸于下；遠(yuǎn)志交通心腎，利九竅而聰耳目。諸藥相伍，標(biāo)本兼顧，使水火既濟(jì)而下焦得固，陰火得降，耳聾得消。

4 討論

綜上所述，老年體質(zhì)以臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛為主要方面，其中胃、肝、腎的虛損尤為突出，故多宜罹患便秘、噎膈、中風(fēng)、眩暈、耳鳴耳聾等病癥。葉天士通過(guò)診治大量的老年患者，總結(jié)出老年體質(zhì)以“陽(yáng)明脈衰”“下元虛損”“上盛下虛”為基本特點(diǎn)，臨床治療強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)陽(yáng)明與培補(bǔ)肝腎，針對(duì)老者體質(zhì)與疾病的關(guān)系，調(diào)整攻補(bǔ)關(guān)系，體現(xiàn)了“體”“病”“證”相結(jié)合的診療模式，垂范后世。通過(guò)研究葉天士關(guān)于老年體質(zhì)特點(diǎn)的學(xué)術(shù)思想，可廣泛應(yīng)用于當(dāng)今臨床，對(duì)于指導(dǎo)老年病的中醫(yī)診療，有效應(yīng)對(duì)當(dāng)今老齡化社會(huì)的醫(yī)療問(wèn)題等具有重要意義。