兒童Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折關(guān)節(jié)造影臨床應(yīng)用

賈國(guó)強(qiáng)，孫 軍，金 斌，姚 杰，孟 連，管之也

兒童肱骨外髁骨折約占肘關(guān)節(jié)骨折10%～20%[1]。 由于肱骨外髁骨折常常累積肱骨遠(yuǎn)端軟骨鉸鏈，僅僅依靠X線片無(wú)法精確評(píng)估軟骨損傷的程度，尤其是輕中度移位的骨折。臨床上，醫(yī)師常常根據(jù)骨折的移位程度Jacob分型指導(dǎo)治療[2]，Jacob Ⅰ型的骨折通常采用石膏固定保守治療[3]，Jacob Ⅲ型肱骨外髁骨折一般行切開復(fù)位克氏針或空心釘固定[4]，而Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折行何種治療方式，尚無(wú)定論。該研究擬在關(guān)節(jié)造影輔助下，明確軟骨鉸鏈損傷情況，探討關(guān)節(jié)造影在兒童Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2016年1月—2020年6月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院骨科的Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折患兒資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn): ①Jacob Ⅱ型；② 術(shù)中造影資料完整；③ 隨訪超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并肘關(guān)節(jié)其他骨折；② 造影資料質(zhì)量差或資料不全。共納入85例，年齡1～10歲，平均4歲，隨訪時(shí)間12～54個(gè)月，平均28個(gè)月，見表1。

表1 Jacob Ⅱ 型肱骨外髁骨折患兒一般資料

1.2 患兒分組全麻后術(shù)中行關(guān)節(jié)造影，回抽見血液與關(guān)節(jié)液混合物時(shí)注入歐乃派克(上海奈科明制藥有限公司，與0.9%氯化鈉溶液按體積1 ∶1配比)造影劑1 ml，造影結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)醫(yī)師共同判斷，無(wú)法統(tǒng)一時(shí)由高級(jí)醫(yī)師判斷。根據(jù)造影結(jié)果將患兒分為4組， JA組：干骺端骨折線未累及關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈未完全斷裂；JB組：骨折線累及關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈完全斷裂，但關(guān)節(jié)面階梯<2 mm或復(fù)位后<2 mm；JC組：干骺端骨折線延伸至內(nèi)側(cè)軟骨，關(guān)節(jié)面完整；JD組：骨折線累及關(guān)節(jié)面，軟骨鉸鏈完全斷裂，關(guān)節(jié)面階梯>2 mm。見圖1。

圖1 Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折關(guān)節(jié)造影軟骨鉸鏈斷裂情況 A:JA組；B：JB組；C：JC組；D：JD組

1.3 方法

1.3.1治療方式 JA、JB、JC三組患兒軟骨鉸鏈未完全斷裂或軟骨鉸鏈完全斷裂但關(guān)節(jié)面階梯<2 mm或復(fù)位后<2 mm，行原位固定或閉合復(fù)位克氏針固定；JD組骨折線累及關(guān)節(jié)面，復(fù)位后移位>2 mm，行切開復(fù)位克氏針固定。患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)中立位石膏固定6周后拆除石膏拔出克氏針，患兒行主動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)而禁止行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)康復(fù)鍛煉。

1.3.2隨訪方式 所有患兒隨訪超過一年，末次隨訪時(shí)拍攝肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，在X線上測(cè)量提攜角、髁干角，Dhillon功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能[5]。骨折移位程度由兩名醫(yī)師測(cè)量，取平均值[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 22.0軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。單因素方差分析性別、側(cè)別、年齡、受傷距手術(shù)時(shí)間、骨折移位程度等和治療方式的相關(guān)性，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較JA、JB兩組術(shù)后提攜角、髁干角差異性，ROC曲線評(píng)估閉合復(fù)位組(JA、JB組)移位程度的拐點(diǎn)及靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后影像學(xué)結(jié)果及臨床功能評(píng)分情況單因素方差分析JA、JB兩組性別、側(cè)別、年齡、受傷距手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JA組骨折移位程度(2.58±0.41)mm明顯小于JB組(3.32±0.50)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。JA組提攜角、髁干角與JB組提攜角、髁干角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后Dhillon評(píng)分JA組明顯高于JB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 JA、JB兩組治療后影像學(xué)結(jié)果及臨床功能

2.2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組均無(wú)肱骨小頭缺血性壞死；JA組共47例患兒軟骨鉸鏈完整行原位固定，術(shù)后無(wú)針眼感染、骨折不愈合、肘內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥；JB組26例患兒關(guān)節(jié)面完全斷裂，8例移位較小，18例移位明顯，但無(wú)翻轉(zhuǎn)，1例延遲愈合；JA組25%(12/47)外側(cè)骨刺形成，小于JB組38%(2/8，8/18)。ROC曲線分析兩組結(jié)果顯示，閉合復(fù)位組移位程度的拐點(diǎn)值為3.2 mm,靈敏度84%，特異度76%。

2.3 典型病例患兒男，4歲，右肱骨外髁骨折。患兒玩耍時(shí)摔倒，右肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻暴力損傷，見肱骨遠(yuǎn)端外髁骨折，移位明顯。入院后急診行關(guān)節(jié)造影輔助下閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)。術(shù)后6周復(fù)查見骨折愈合，拔出克氏針。術(shù)后20個(gè)月復(fù)查見骨折愈合好，肘關(guān)節(jié)功能不受限，見圖2。

圖2 關(guān)節(jié)造影閉合復(fù)位克氏針固定典型案例A、B：術(shù)前骨折移位情況；C：術(shù)中造影見軟骨鉸鏈完全斷裂，且移位明顯(>2 mm，箭頭指示)；D：閉合復(fù)位后見關(guān)節(jié)面平整，冠狀面無(wú)階梯及移位(箭頭指示)；E、F：術(shù)中行閉合復(fù)位克氏針固定，復(fù)位良好；G、H:術(shù)后20個(gè)月，骨折愈合，無(wú)肱骨小頭壞死，無(wú)外側(cè)骨刺，提攜角、髁干角正常；I-L:患兒肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)不受限，功能恢復(fù)良好

3 討論

目前臨床上常用的兒童肱骨外髁骨折分型有Milch分型、Jacob分型、Song分型等[7-9]。Milch分型并沒有包含肱骨外髁骨折的所有情況，因而對(duì)部分骨折缺乏指導(dǎo)價(jià)值以致臨床應(yīng)用有限。Song分型需評(píng)估肘關(guān)節(jié)正側(cè)位、內(nèi)外斜位4張平片，增加了患兒家長(zhǎng)的花費(fèi)和攝片要求。術(shù)前磁共振可以觀察到軟骨鉸鏈損傷有無(wú)累及關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)面分離及階梯情況，且可以評(píng)估不同斷面關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，但預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法及時(shí)提供臨床需要的重要信息[10]。超聲檢查也可以判斷無(wú)移位或移位較小的患兒軟骨鉸鏈情況[11]，但術(shù)前無(wú)麻醉下判斷軟骨鉸鏈明顯增加患兒痛苦。關(guān)節(jié)造影可以顯示骨折線是否累及關(guān)節(jié)面，也可以評(píng)估關(guān)節(jié)面分離程度及階梯情況，為Jacob Ⅱ肱骨外髁骨折的治療提供客觀依據(jù)[12]。

肱骨外髁骨折保守治療容易再移位，因此本研究根據(jù)Song分型治療原則和Greenhill等學(xué)者提出的治療方式，對(duì)關(guān)節(jié)鉸鏈不完全斷裂的Jacob Ⅱ型肱骨外髁骨折行原位固定，對(duì)軟骨鉸鏈完全斷裂，但關(guān)節(jié)面階梯<2 mm或復(fù)位后<2 mm行閉合復(fù)位克氏針固定[9,13]。Lal[14]對(duì)移位>2 mm的肱骨外髁骨折行閉合復(fù)位穿針固定，平均隨訪2年，結(jié)果所有患兒骨折愈合，肘關(guān)節(jié)功能不受限，但因缺乏閉合復(fù)位穿針固定的客觀依據(jù)，無(wú)法評(píng)估術(shù)中復(fù)位后肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面情況。另外，Lal的研究并未明確可行閉合復(fù)位的拐點(diǎn)。

本研究JA組共47例患兒行原位固定，JB組26例患兒行閉合復(fù)位克氏針固定，明確了行閉合復(fù)位的拐點(diǎn)。研究顯示，兩組提攜角、髁干角等影像學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在預(yù)后和并發(fā)癥方面也無(wú)明顯差異，且兩組閉合復(fù)位拐點(diǎn)為3.2 mm。JB組1例延遲愈合可能與本例復(fù)位質(zhì)量較差有關(guān)，造影下即便完美地復(fù)位，由于復(fù)位后穩(wěn)定性不足，術(shù)后也可能出現(xiàn)骨折間隙增大的情況。以上結(jié)果說明，即便關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位>2 mm，仍可以行閉合復(fù)位克氏針固定，并取得了相似的療效。術(shù)后Dhillon評(píng)分，JA組明顯高于JB組，推斷軟骨鉸鏈完全斷裂對(duì)關(guān)節(jié)功能存在一定的影響。JB組Dhillon評(píng)分平均為6分，其中有4例患兒評(píng)分為4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限但不影響正常生活。關(guān)節(jié)功能的受限，極大可能是造影僅僅能反映關(guān)節(jié)冠狀面情況，而對(duì)矢狀面的階梯不甚敏感，關(guān)節(jié)矢狀面移位未能解決，影響了關(guān)節(jié)屈伸功能。本研究?jī)山M患兒均無(wú)肱骨小頭缺血性壞死，可能是原始骨折移位不大，且閉合復(fù)位對(duì)骨塊周圍軟組織無(wú)再破壞，保護(hù)了肱骨小頭血液供應(yīng)。

關(guān)節(jié)造影雖然只能清晰顯示肱骨遠(yuǎn)端單一冠狀面關(guān)節(jié)鉸鏈損傷情況，不能像核磁那樣不僅能顯示冠狀位不同截面關(guān)節(jié)軟骨，還能全方位地顯示關(guān)節(jié)面，但可為術(shù)中快速判斷軟骨鉸鏈提供重要參考信息，為臨床醫(yī)師提供一種參考依據(jù)。該研究屬于回顧性研究，存在一定的偏倚，且隨訪時(shí)間較短，未能隨訪至患兒骨骼發(fā)育成熟?？傊撗芯勘砻?，當(dāng)原始X線片干骺端骨折移位<3.2 mm時(shí)，可行閉合復(fù)位穿針固定。