2 175例新發(fā)現(xiàn)HIV感染者治療前CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)分析

張 之，邱 濤，孫承青，史靈恩，周 瑩，盧 靜，胡海洋，傅更鋒，徐曉琴

艾滋病是具有潛伏期長、以CD4+T淋巴細(xì)胞(以下簡稱CD4細(xì)胞)進(jìn)行性減少為特征的傳染病，具有較高的傳播力和病死率，且在短期內(nèi)難有明顯改善，目前尚無有效的疫苗和治愈方法[1]。晚發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)對艾滋病的發(fā)病率和病死率有著十分重要的影響[1-2]。江蘇省位處經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的長三角地區(qū)，近幾年新確證艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者和病人持續(xù)增加，確證后且治療前的首次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平對評價(jià)感染者的免疫狀態(tài)、判定疾病進(jìn)程、確定抗病毒治療時(shí)機(jī)和預(yù)期臨床進(jìn)展有十分重要的作用[2-3]。該文通過對2020年江蘇省新確證HIV感染者治療前CD4細(xì)胞檢測結(jié)果的分析，探討影響其CD4細(xì)胞水平的因素及晚發(fā)現(xiàn)情況，為該省制定下一步有針對性的艾滋病防治措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料數(shù)據(jù)來源于2020年1月1日—2020年12月31日，全國艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)中由江蘇省隨訪管理的新報(bào)告的2 175例HIV感染者/艾滋病患者。

1.2 研究方法對新確證的病例在半年內(nèi)、治療前采集新鮮全血，采用流式細(xì)胞儀及其配套試劑于48 h內(nèi)進(jìn)行CD4細(xì)胞檢測。登陸全國艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)，獲取2020年江蘇省隨訪管理病例信息。將首次CD4細(xì)胞<200個(gè)/μl的患者定義為晚發(fā)現(xiàn)者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距描述，通過非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，通過χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法進(jìn)行兩組間比較。采用多因素Logistic回歸分析主要危險(xiǎn)因素的OR值和95%CI。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OR>1為危險(xiǎn)因素，OR<1為保護(hù)因素，OR=1表示該因素對疾病的發(fā)生不起作用。

2 結(jié)果

2.1 基本情況2020年江蘇省新確證HIV感染者2 175例。其中男性1 911例(87.9%)，女性264例(12.1%)；年齡分布在11～85(40.80±15.67)歲；主要通過性接觸感染(99.4%)。CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μl者610例(28.1%)。見表1。

2.2 不同特征人群的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平在不同年齡組間存在差異(P<0.001)，隨著年齡升高，CD4水平明顯降低。未婚組CD4水平高于已婚和離異組(P<0.001)；同性傳播高于異性傳播組(P<0.001)；高中及以下學(xué)歷低于大專及以上組(P<0.001)；學(xué)生CD4水平高于除干部職工和商業(yè)服務(wù)以外其他職業(yè)組(P<0.05)，農(nóng)民CD4水平低于除離退人員以外的其他職業(yè)組(P<0.05)，離退人員則低于學(xué)生(P<0.001)、商業(yè)服務(wù)(P<0.001)和干部職員組(P=0.025)；樣本來源為檢測咨詢高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)(P<0.001)和專題調(diào)查組(P=0.044)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則低于所有其他組(P<0.05)，流動(dòng)人口高于非流動(dòng)人口(P<0.001)。見表1、2和圖1。

圖1 不同年齡組CD4水平分布情況

表1 不同特征CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

2.3 CD4細(xì)胞檢測結(jié)果<200個(gè)/μl的影響因素單因素分析顯示，年齡≥60歲、已婚有配偶、高中及以下、異性和其他傳播途徑、農(nóng)民和離退人員、樣本來源為醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及非流動(dòng)人員在新確證時(shí)CD4細(xì)胞檢測結(jié)果<200個(gè)/μl的比例較高(P<0.05)。

將其納入多因素分析，結(jié)果顯示，相對于小年齡組來說，年齡越大晚發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)系數(shù)越高；相對于自愿咨詢檢測而言，樣本來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易出現(xiàn)CD4細(xì)胞<200個(gè)/μl的情況(OR=2.193；95%CI：1.713～2.809)。見表2。

表2 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μl的影響因素分析

3 討論

近年來，早發(fā)現(xiàn)、早治療是國家艾滋病防控的重要策略之一[4-5]。對于新發(fā)現(xiàn)感染者治療前CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測，有助于評估其在發(fā)現(xiàn)時(shí)的免疫功能水平及疾病進(jìn)程[6]。根據(jù)目前最新的抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，一經(jīng)診斷為HIV感染者，即建議進(jìn)行抗病毒治療。有研究[7-9]顯示，抗病毒治療起始時(shí)CD4細(xì)胞水平越高，免疫重建效果越好，疾病進(jìn)程也發(fā)展較慢。

該研究結(jié)果顯示，2020年江蘇省新發(fā)現(xiàn)感染者中<30歲組CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平較高，而30歲以上尤其是40歲以上年齡組CD4水平較低，且大多數(shù)人CD4細(xì)胞水平在350個(gè)/μl以下。根據(jù)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，CD4≤350個(gè)/μl應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行抗病毒治療[7-10]。對大年齡段人群需要開展針對性宣傳教育，擴(kuò)大檢測，以便盡早發(fā)現(xiàn)感染者；一旦發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)盡快啟動(dòng)抗病毒治療。未婚的HIV感染者CD4水平較高，而已婚有配偶和離異或喪偶人群CD4水平較低，且大部分病例CD4細(xì)胞水平小于350個(gè)/μl，這可能與已婚人群的年齡更大有關(guān)；本研究中未婚者平均年齡為(27.21±8.06)歲，明顯低于已婚或離異患者(49.56±12.90)歲，結(jié)果與30歲以上患者具有更高的CD4細(xì)胞水平一致。此外，已婚人群較未婚人群性伴相對固定，自我防護(hù)意識和主動(dòng)檢測意識較弱，從而導(dǎo)致被確診時(shí)處于較晚病程狀態(tài)，CD4計(jì)數(shù)相對較低。從社會角色來看，已婚人群感染HIV會對其配偶的健康造成影響，這也提示婚前體檢和陽性配偶知情權(quán)的重要性。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注已婚并有高危行為人群，加強(qiáng)宣傳教育，特別需要加強(qiáng)陽性配偶的宣傳教育和檢測力度，減少配偶間的傳播。有研究[11]表明高頻率性行為與多性伴與HIV傳播有關(guān)，離異或喪偶人群可能因?yàn)榇嬖诋愋陨虡I(yè)性行為而增加了被感染風(fēng)險(xiǎn)，但是異性性行為者通常對艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)了解較少，往往主動(dòng)檢測意識較弱。本研究顯示，大專及以上學(xué)歷人群CD4水平較高，與其他學(xué)者的結(jié)果一致[12-13]，可能與高學(xué)歷人群有更多渠道獲得信息，更容易獲取艾滋病相關(guān)知識，自我保護(hù)和檢測意識較強(qiáng)有關(guān)。不同職業(yè)的檢測結(jié)果中，學(xué)生群體CD4細(xì)胞水平較高，農(nóng)民和離退休人員CD4水平較低，可能與學(xué)生群體年齡較低，文化程度較高，主動(dòng)檢測意識更強(qiáng)，而農(nóng)民和離退休人員年齡較大，獲取HIV相關(guān)信息渠道相對閉塞，經(jīng)濟(jì)水平差，發(fā)生高危行為后檢測意識較為薄弱有關(guān)。江蘇省疫情流行特征為整體低流行，部分人群感染率較高。2020年江蘇省經(jīng)同性傳播的感染者CD4水平高于異性傳播，男男性行為(men who have sex with men，MSM)人群感染發(fā)現(xiàn)較早且免疫功能較好。對于MSM人群，該省已連續(xù)多年投入大量人力、財(cái)力進(jìn)行宣傳干預(yù)，持續(xù)加大檢測力度，本次的結(jié)果也驗(yàn)證了該省對MSM人群的宣傳教育和干預(yù)措施的效果。此外，樣本來自于檢測咨詢的CD4細(xì)胞水平較高且大多數(shù)人在350個(gè)/μl以上，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的病例CD4細(xì)胞水平較低且大多數(shù)人在350個(gè)/μl以下，結(jié)果提示主動(dòng)檢測與被動(dòng)發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病進(jìn)程是有差異的，應(yīng)繼續(xù)加大全人群的宣傳教育，提高普通人群的主動(dòng)檢測意識。研究結(jié)果顯示流動(dòng)人口的CD4水平高于非流動(dòng)人口，可能是由年齡構(gòu)成和傳播模式不同所導(dǎo)致。本次樣本從年齡構(gòu)成來看，流動(dòng)人口中<40歲的人群占流動(dòng)人口總數(shù)的78.5%，在非流動(dòng)人口中僅占44.5%。從傳播途徑來看，流動(dòng)人口(70.5%)通過同性性行為感染HIV的比例明顯高于非流動(dòng)人口(52.8%)。

研究證明，當(dāng)CD4<200個(gè)/μl時(shí)，免疫功能處于重度抑制狀態(tài)，會引發(fā)機(jī)會性感染或腫瘤[10]，有研究[8,10,12]顯示，當(dāng)新發(fā)現(xiàn)感染者CD4水平低于200個(gè)/μl時(shí)，HIV感染可能已經(jīng)超過7年，說明其感染時(shí)間已較長，屬于晚發(fā)現(xiàn)病例。針對這一部分人群，本次單因素和多因素分析結(jié)果可見，30歲以上人群CD4水平低于200個(gè)/μl的風(fēng)險(xiǎn)較高，人群年齡大，對艾滋病的認(rèn)識度較低，自我防護(hù)意識較差，主動(dòng)檢測意識較弱，導(dǎo)致檢測時(shí)感染時(shí)間也較長。尤其老年人群，主動(dòng)就醫(yī)意識薄弱，往往由于出現(xiàn)機(jī)會性感染才選擇就診，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn) HIV 感染者的重要窗口[12,14]，研究[15]顯示，HIV 感染者在被檢測出陽性之前有73.4%的人曾前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診。省內(nèi)已有部分地區(qū)開展醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供艾滋病檢測咨詢(provider initiated testing and counseling,PITC)工作，但本次結(jié)果顯示，樣本來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人群相較于檢測咨詢更容易發(fā)生CD4水平低于200個(gè)/μl的情況。這一結(jié)果提示全面推動(dòng)全省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)PITC工作是非常迫切并有必要的，培養(yǎng)醫(yī)生的主動(dòng)篩查意識，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測，對于早期HIV感染者的發(fā)現(xiàn)有重要的作用[12,14]。

綜上所述，2020年江蘇省新發(fā)現(xiàn)感染者CD4檢測的結(jié)果分析肯定了往年該省針對MSM人群的艾滋病防治工作效果。而三十歲以上年齡組、已婚有配偶或離異喪偶、異性傳播、高中及以下學(xué)歷、職業(yè)為農(nóng)民或民工及離退人員和來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人群發(fā)現(xiàn)時(shí)CD4細(xì)胞水平較低，免疫功能較差，尤其是三十歲以上年齡組和來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人群發(fā)生CD4水平低于200個(gè)/μl可能性更大。對于之后的工作，應(yīng)當(dāng)針對以上重點(diǎn)人群，加強(qiáng)宣傳力度，擴(kuò)大檢測范圍，全面推進(jìn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)PITC服務(wù)，盡可能早發(fā)現(xiàn)早治療，提高HIV感染者的治療效果，增加預(yù)期壽命，降低死亡，減少傳播。