基礎代謝減肥法結合補腎化痰法治療超重和肥胖型多囊卵巢綜合征臨床觀察

黎捷靈 楊叔禹 楊 光 邱超平

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種臨床常見的育齡期婦女生殖內分泌疾病，病因不明、臨床表現多態(tài)性。肥胖、高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖脂代謝異常等為其特征。對人體全身各系統(tǒng)呈現多種形式的影響，與人體長期健康的危險因素有關。有研究表明[1]，50%～70%的多囊卵巢綜合征患者出現代償性高胰島素血癥的胰島素抵抗，高胰島素血癥刺激卵巢分泌過多雄激素，從而導致多囊卵巢綜合征的高雄激素血癥和慢性無排卵。多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的確切原因尚不清楚，但由于胰島素抵抗，患有多囊卵巢綜合征的女性面臨多種長期代謝并發(fā)癥的風險，包括2型糖尿病和心血管疾病。并且，多囊卵巢綜合征患者的發(fā)病可追溯至青春期，隨著年齡增長和病程發(fā)展，當青春期多囊卵巢綜合征患者進入育齡期后，肥胖的程度會逐漸加重，由于胰島素抵抗與肥胖密切相關，互為影響，將進一步促成2型糖尿病的發(fā)生[2]。因此，盡早改善原有不健康生活方式，合理有效地降低體質量，在減輕PCOS病情，改善胰島素敏感性，改善空腹胰島素、血糖水平，調節(jié)性激素結合球蛋白、總睪酮及游離睪酮水平等方面有公認的積極意義，可達到改善排卵功能并恢復規(guī)律月經[3-7]。

中醫(yī)雖無多囊卵巢綜合征這一病名，但從其慢性不排卵引起的月經不調、不孕等臨床表現看來，該病與腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能失調有密切關系，“腎主生殖”，因此認為該病以腎虛為本。而超重和肥胖型多囊卵巢綜合征患者身體脂肪堆積，“肥人多痰濕”，因此腎虛和痰濕是肥胖型PCOS患者最普遍的問題。大量臨床研究也表明[8，9]，多囊卵巢綜合征患者普遍存在腎虛、痰濕的問題，中醫(yī)補腎化痰在治療多囊卵巢綜合征方面優(yōu)勢顯著。綜上，對超重或肥胖型多囊卵巢綜合征患者應采取改善生活方式、降低體質量及中醫(yī)補腎化痰的方式，達到綜合治療的效果。自2019年以來，筆者共收集PCOS患者52例，采用基礎代謝減肥法結合中藥補腎化痰法進行治療，獲得較為滿意的效果，概述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料臨床采集患者病例為2019年1月—2020年9月在廈門市蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務中心接診的52例PCOS患者，已婚42例，其中17例為不孕。所有患者年齡為20～45歲，平均年齡為(32.04±7.16)歲，BMI為25～35 kg/m2。

1.2 診斷標準①稀發(fā)排卵或無排卵;②高雄激素的臨床表現和高雄激素血癥;③卵巢多囊性改變。符合上述3項中任何2項者，即可診斷PCOS[10]。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合PCOS診斷標準，并符合肥胖診斷；②根據中醫(yī)辨證標準辨為痰瘀互結證者；③年齡20～45歲；④配合治療并且能滿足隨訪要求的患者。排除標準：①伴有庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生等內分泌疾病者；②伴有腎上腺腫瘤、卵巢腫瘤等疾病者；③伴有心、肝、腎等重要器官疾病者；④無法合作或不愿意配合調查者；⑤觀察期間接受性激素或影響糖、脂質代謝藥物治療者。

1.4 方法

1.4.1 基礎代謝減肥法基礎代謝減肥法屬于PCOS一線治療方案中的生活方式干預方法。通過門診評估、指導，電話和門診隨訪等方式，對PCOS患者實施個體化的干預，主要針對飲食及運動的調整，進而改善PCOS患者不健康的生活行為，形成合理膳食、適量運動。本研究組所實施的基礎代謝減肥法為邱超平醫(yī)師結合中國人的體質特點而創(chuàng)立的減肥辦法[11]，核心思路為：將個體每日攝入的食物總熱量等于其24 h的基礎代謝值。其原理為：人體能量消耗的3個途徑：基礎代謝消耗65%～70%，運動消耗20%，消化食物自動消耗10%。只需將人體每日的食物總熱量控制在與基礎代謝值相同，即每日攝入量約為每日消耗量的70%，則剩下的30%即為減肥者的熱量缺口。根據減肥熱量差原理，減肥者只需保證攝入熱量小于消耗熱量，即可實現體質量的逐步下降。

基礎代謝減肥法的便捷性在于，其將每日攝入量恒等于個體的基礎代謝值，即無論個體的基礎代謝值為多少，均可以為減肥者創(chuàng)造出相當于每日總消耗熱量的30%作為熱量缺口，實現減肥的目的。需要減肥的個體，只需通過工具(如體脂稱、人體成分分析儀器等)測得自己的基礎代謝值，即可確定自己的每日能量，極為便捷，易于接受。鑒于不同個體的基礎代謝略有不同，尤其是不同性別和年齡之間基礎代謝差異較大，該方法直接從基礎代謝入手，適宜不同性別及年齡檔次的人群。

世界衛(wèi)生組織及美國運動醫(yī)學會建議，減肥每日制造的能量缺口在500～600千卡。普通成年女性的基礎代謝為1200～1400千卡，以基礎代謝1400千卡為例，通過基礎代謝=70%每日總消耗，可以計算得出每日總消耗為2000千卡。則熱量缺口為2000千卡-1400千卡=600千卡。由此可知，基礎代謝減肥法的理念和方法，完全符合科學合理的要求，可以幫助減肥者走出過度節(jié)食的誤區(qū)。

本觀察研究中，患者的飲食結構參考中國居民平衡膳食寶塔(2016年)[12]進行安排。每位患者記錄每日飲食、運動情況，于復診時進行指導和調整，每個月減重控制在2～5 kg。

1.4.2 中藥補腎化痰法治法：補腎化痰；方藥：覆盆子10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，車前子10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，當歸10 g，法半夏6 g，香附10 g，枳殼10 g。服藥方法：水煎服，每日1劑，早晚分2次口服，每2周復診，直到月經來潮停藥。療程：連續(xù)治療3個月經周期。

1.5 觀察指標①體質量、體質量指數、腰圍、臀圍、腰臀比。②一般情況：患者入組時至服藥3個月經周期，觀察期間記錄月經情況(主要包括月經周期、經量、色、質)，基礎體溫監(jiān)測有無雙相，檢査多毛、痤瘡等表現的變化及不良作用的觀察。③妊娠情況：3個月療程期間至停藥3個月后受試者的妊娠情況。④卵巢：B超觀察患者治療前后卵泡數及卵巢大小。⑤性激素(LH、LH/FSH、T)水平：所有受試者于月經第2～5天(閉經者b超監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡期)抽空腹時靜脈血，觀察患者治療前后各項激素水平的變化。⑥療效判斷：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]中對“閉經”“月經不調”“不孕癥”療效判斷的內容擬定標準。顯效：恢復正常月經周期，停藥后維持連續(xù) 3 個正常月經周期以上或受孕，各癥狀明顯減輕，基礎體溫雙相，激素指標基本正常，B 超顯示卵巢恢復正常大?。挥行В夯謴驼Ｔ陆浿芷?，停藥后維持不到3 個正常月經周期復發(fā)，各癥狀有所減輕，激素指標趨于正常，B 超顯示卵巢比治療前縮??；無效：月經紊亂，各種癥狀基本無變化，基礎體溫單相，激素指標無明顯改變，卵巢大小無改變。⑦中醫(yī)臨床癥狀改善情況：觀察治療前后月經稀發(fā)、閉經、痤瘡、多毛等臨床癥狀。

1.6 統(tǒng)計學方法運用 SPSS 25.0 軟件對病例數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總有效率經治療，52例患者顯效40例，顯效率為76.9%；有效8例，有效率為15.4%；無效4例，無效率7.7%。總有效率為92.3%。

2.2 各癥狀情況經治療，月經稀發(fā)、閉經、痤瘡、多毛的癥狀均少于治療前(P<0.05)，表明各癥狀均有明顯改善。見表1。

表1 52例多囊卵巢綜合征患者治療前后各癥狀情況比較 (例，%)

2.3 體質量 腰圍 體質量指數 黃體生成素 LH/FSH變化情況患者的體質量、腰圍、體質量指數、游離睪酮、黃體生成素(LH)、LH/FSH在治療后呈下降趨勢，且差異具有統(tǒng)計學意義，表明服藥期間以上指標均有所下降。見表3。

表3 52例多囊卵巢綜合征患者治療前后體質量 腰圍 體質量指數 黃體生成素 LH/FSH變化情況比較 (例，

2.4 受孕情況17例不孕患者在治療及隨訪期間，7例受孕，受孕率41.2%。

3 討論

有研究表明，肥胖婦女更容易發(fā)生代謝綜合癥，肥胖型的多囊卵巢綜合征患者表現為更高的糖耐量異常發(fā)生率[14]，且內分泌紊亂程度和血脂異常表現的更為顯著[15]，其臨床癥狀和內分泌功能與其肥胖程度呈正相關性[16]。PCOS患者的體質量會影響該病的嚴重程度和代謝合并癥的風險，并且肥胖被證實與較低的妊娠率和較高的妊娠并發(fā)癥風險有關,通過改變生活方式并減輕體質量，可改善卵巢反應和排卵，改善活產[16]。因此改變生活方式，降低體質量對肥胖型PCOS來說意義重大。國內目前對PCOS患者進行生活方式干預的研究較少，并且缺乏個體化、系統(tǒng)性的干預方法，患者的依從性較差，失訪率較高，影響了干預的效果研究[17]。熱量的控制對減肥而言是非常重要的，但同時研究表明，焦慮、抑郁等不良心理情緒在PCOS患者中普遍存在[18，19]。因此，對PCOS患者的治療方式還需要具有接受度高、可操作性較強的特點。目前市面上有很多減肥方法，基本上存在2個節(jié)食問題，即總量節(jié)食和種類節(jié)食?？偭抗?jié)食即每日攝入總量非常少，明顯低于個體的24 h基礎代謝，雖然短期內可以控制體質量，但是存在后續(xù)基礎代謝下降和體質量反彈的風險；種類節(jié)食則以不吃碳水或純素食作為主要的減肥方式，其飲食結構存在明顯不合理的偏科，不符合居民膳食均衡的要求，也不符合減肥專家共識的推薦。這兩種節(jié)食方案，容易造成營養(yǎng)不良、肌肉流失、代謝下降、暴飲暴食甚至心理疾病，非常不可取。

本研究所采用的基礎代謝減肥法，可以降人體每日攝入量控制在總消耗量的70%，可以稱之為科學化數據化的“七分飽”，是非常健康的減肥方法。同時，本方案亦從食物的熱量和結構入手，簡單易行、接受度高、操作方便，患者能夠精準的把握和控制熱量，并且對食物種類不太限制，有較大的選擇余地，不僅著眼于改善患者目前的臨床表現，對遠期的并發(fā)癥也有積極的防止作用，患者的依從性較好。區(qū)別于上述兩種節(jié)食方案，基礎代謝減肥法沒有過于苛刻的熱量限制，也沒有過于偏科的營養(yǎng)限制，是在保證總量和種類均科學合理的一種減肥方法，是未來健康減肥的主流方法之一。根據PCOS的臨床表現，PCOS歸屬于中醫(yī)“月經后期”“月經過少”“閉經”“不孕”等范疇，以月經不調和不孕這兩項臨床表現最為常見。《女科切要》中：“肥白婦人，經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”；明代《萬氏婦人科》中“惟彼肥碩者，貴脂充盈，元室之戶不開，挾痰者，痰涎雍滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行為濁，為帶為經閉，為無子之病”，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要決》中：“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”；宋代《圣濟總錄》指出：婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒也”。腎虛日久，或加之后天飲食起居不當，脾陽失氣化無力，血失流暢，脈道澀滯而為瘀，脾氣弱則氣血生化乏源，血海空虛，月經停閉，且脾虛運化不利則痰濕內蘊，阻滯胞宮發(fā)為此病。故以補腎化痰為其基本治療方法。方中半夏、陳皮為經典化痰組方，力專效強；枳殼行氣化痰消積；茯苓淡滲健脾利濕；四味藥調理脾胃，祛痰理氣。取五子衍宗丸中覆盆子、枸杞子、菟絲子、車前子四味藥合用，共達補腎填精之功，其中去五味子為免過于收斂礙脾，使痰濕不易化。當歸補血活血，為調經要藥；香附行氣調經，專治氣郁不舒、胸腹脹痛、痰飲痞滿、月經不調等，使氣順痰消，氣血暢達。用藥后，腎氣漸充，痰濕得化，氣機得通，血行順暢，氣血調和則月經如期而至，并攝精成孕。本研究結果表明，基礎代謝減肥法結合中藥補腎化痰法對肥胖型PCOS總有效率為92.3%，治療前后中醫(yī)臨床癥狀有顯著改善(P<0.01)，促進受孕，值得再進一步深入實踐和研究。