公立醫(yī)院收費管理流程再造

任聰

摘? ?要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭日趨激烈，為適應(yīng)公立醫(yī)院各層級管理信息化、網(wǎng)絡(luò)化以及支付多樣化的迫切要求，公立醫(yī)院收費管理流程再造和系統(tǒng)升級勢在必行。必須整合優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，實行收費業(yè)務(wù)一體化管理，開展智慧醫(yī)院多點支付，強化專業(yè)崗位培訓(xùn)，方便患者同一窗口各項業(yè)務(wù)“一條龍”服務(wù)，有效分流候診人群，提高醫(yī)院接診能力和患者滿意度。

關(guān)鍵詞：收費管理;崗位培訓(xùn);系統(tǒng)升級;流程再造;結(jié)算方式

中圖分類號：F47? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）14-0135-03

一、收費流程再造

（一）第一階段流程再造：收費一體化管理——關(guān)注整合過渡期培訓(xùn)，實施系統(tǒng)升級

1.加強業(yè)財融合建設(shè)，強化一體化管理崗前培訓(xùn)。為使收費員了解臨床業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)，掌握基本的財務(wù)知識和醫(yī)院收費管理軟件、硬件的簡單維護和保養(yǎng)，熟悉物價政策，需要定期對收費員開展崗位培訓(xùn)。原掛號處要與收費處整合，崗位彈性調(diào)配錯峰上崗。系統(tǒng)升級初期電子醫(yī)囑需要收費員補錄信息，針對手工藥方與系統(tǒng)可識別藥名不一的情況，按照A至Z音序?qū)?yīng)商品名和電腦可識別的名稱列表，進行雙向藥名培訓(xùn)，方便人工快速對照甄別。針對醫(yī)技和處置類收費，涉及醫(yī)囑項目與分類費用間收費員定向業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對原收費人員掛號業(yè)務(wù)，按科室編碼音序和樓層編號實行崗位培訓(xùn)。對醫(yī)生常用項個性化組套，使輸液處置和檢查類開單提速。實施節(jié)假日封包三位一體制度，保證顆粒歸倉。

2.加大收費管理力度，落實獎懲制度。系統(tǒng)升級要求掛號與收款業(yè)務(wù)統(tǒng)一使用財政應(yīng)返還現(xiàn)金票據(jù)。強化退費、作廢、退號各環(huán)節(jié)培訓(xùn)，將票據(jù)退藥（現(xiàn)金和醫(yī)保）、退費（檢查、手術(shù)、化驗費、現(xiàn)金和醫(yī)保）和作廢以及退號的內(nèi)部流程設(shè)計，內(nèi)部公示關(guān)于退費、作廢、退號授權(quán)手工簽字的對照模板。

3.利用信息技術(shù)實施有效控制。系統(tǒng)內(nèi)部流程符合授權(quán)控制要求，取消收費員進入掛號系統(tǒng)修改掛號信息的權(quán)限;逐漸取消窗口醫(yī)囑錄入功能;在收據(jù)聯(lián)體現(xiàn)清單信息（項目、單價、數(shù)量），打印清單顯示輸出和開單時間。收費系統(tǒng)精確到角，收費收據(jù)重打設(shè)置區(qū)別打印功能，保證數(shù)據(jù)接口和數(shù)據(jù)安全，人控與機控雙向制衡。

4.門診醫(yī)生逐步取消紙質(zhì)處方，熟練掌握電腦開單。查擺使用不暢因素，改用下拉菜單式點擊選擇醫(yī)囑項目，提高開單精準度。

5.推行“門診專家實名掛號”，后臺維護“醫(yī)生預(yù)約和當班掛號”的工作原掛號處改為門診部。根據(jù)退費退號原因分析，出臺管理新舉措解決專家號問題。

6.加強相關(guān)科室的人員培訓(xùn)。針對醫(yī)生電子醫(yī)囑錄入，跟進相關(guān)計算機知識培訓(xùn)，開展服務(wù)臺準確分診系列講座。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)與各部門端口銜接的磨合期，對醫(yī)技科室被授權(quán)人在退費環(huán)節(jié)進行“取消執(zhí)行”實際操作培訓(xùn)，避免窗口檢查類因退費不暢而產(chǎn)生糾紛。

（二）第二階段流程再造：智慧醫(yī)院多點支付——多種結(jié)算方式一期、二期、三期工程

1.一期工程窗口微信/支付寶的線下當面付業(yè)務(wù)。退費原則原路返還，退費手續(xù)按現(xiàn)金退費管理，此時單張收據(jù)對應(yīng)一個執(zhí)行科室。培訓(xùn)收費員異常訂單處理的流程操作，及手機專屬就診號線下掛號操作。

2.二期工程手機APP線上的移動支付，突破時空限制，擺脫有限終端束縛。退費需提供手機繳費條形碼，窗口掃碼打印收據(jù)，此時單張收據(jù)對應(yīng)多個執(zhí)行科室，需要醫(yī)生在收據(jù)上標注退費項目和原因，并簽字蓋章;同時，執(zhí)行科室被授權(quán)人作系統(tǒng)退費，并收據(jù)簽字。

3.三期工程自助機和護理PDA掃碼收費，實現(xiàn)支付業(yè)務(wù)電子化。住院病房移動護理PDA腕帶掃碼支付，使患者享受普惠的現(xiàn)代金融服務(wù)，為患者提供線上線下的現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？?、微信、支付寶等多種結(jié)算方式。

二、退費分析管控

（一）對比門診退費原因

各部門開展關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過截取連續(xù)月份，篩查收費員門診退費和退號收據(jù)書寫原因，分析各月退費和退號原因，為醫(yī)院提供決策依據(jù)。筆者所在醫(yī)院2021年六月推行門診電子醫(yī)囑后錄入率接近70%，與手工處方有出入時由收費員查缺補漏，將原方退款或作廢后直接補錄電腦。六月份門診使用票據(jù)比五月少6 068張，七月比六月減少1 163張，說明患者量呈季節(jié)性遞減趨勢。六月與五月退費張數(shù)持平，七月退費比六月略增40張，說明就診人次連續(xù)減少情況下退費次數(shù)略增。究其退費原因主要有以下方面。

1.患者方面因過敏、轉(zhuǎn)院住院、有藥不想要、項目不走卡、嫌貴等形成退款占49%。

2.醫(yī)生方面因開大方、錄錯、拿錯掛號單開方、換藥、三維換四維彩超、放射換CT等形成退款占18%，以往“醫(yī)生開大方”問題，通過觀察不占主流退費原因;“大夫開錯藥”比率略升，說明責任心不強有所抬頭。“換其他藥”退款比例提高3.68%，考慮季節(jié)原因易造成藥品變性引發(fā)過敏形成?！搬t(yī)生錄入錯誤”已由六月的2.84%降為0.26%，說明醫(yī)生熟練電子醫(yī)囑駕馭電腦能力增強。

3.收款員方面因執(zhí)行科室錄錯、轉(zhuǎn)醫(yī)?？ㄐ纬赏丝畋攘略黾?5%，而收費員差錯引起的相關(guān)退款逐月下降5%，整體看定時定向的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，員工已適應(yīng)新系統(tǒng)運行模式，使收費員差錯率下降、學(xué)習(xí)率升高。其他方面如“機器故障”造成退款同比下降2%，說明計算機中心培訓(xùn)硬件使用及維護顯效。

（二）對比門診退號原因

1.五月份退號1 391張，占全部退費張數(shù)78%。五月“醫(yī)生要求退號”及“分診錯誤”列首位。前者“醫(yī)生要求退號”有待進一步調(diào)查詳因，后者“分診錯誤”說明分診人員亟需加強臨床相關(guān)知識學(xué)習(xí)。對于“醫(yī)生要求轉(zhuǎn)科”退號率在14%的原因待查，而“醫(yī)生不在崗”退號率12%，則需加大門診醫(yī)生勞動紀律管理力度。“患者不看了”和“患者要求換專家”的退號率10%。對此需強化員工“病人為中心”服務(wù)理念?！笆召M員錯誤”退號率為10%（其中“醫(yī)?？ㄖ貟臁闭?%），提示注重精細化培訓(xùn)提高了掛號準確度。

2.六月門診人次下降2 000人次，五月退號列首位“醫(yī)生要求退號”，六月份迅速下降21%，說明醫(yī)院管理層重視收費窗口暴露的問題，及時做出妥善處理?！胺衷\錯誤”退號由五月22%迅速降至六月的2%，說明針對分診處薄弱環(huán)節(jié)側(cè)重臨床相關(guān)知識培訓(xùn)，極大提高分診準確性。六月份退號列首位“醫(yī)生要求患者換科”，由上月13%猛增至本月35%，需要密切關(guān)注門診醫(yī)生對不確定情況的謹慎，另一方面折射出精確分診重要性。六月份“沒寫退號原因”高達18%，說明收費員“退號單據(jù)標注原因”抵觸情緒程度，基層管理者要從轉(zhuǎn)變其觀念入手，配合醫(yī)院做決策分析。值得注意的是，六月份“掛號后出示病歷本”退號由五月2%升至六月4%，說明收費員主動服務(wù)意識有待加強。“改醫(yī)?？ā蓖颂柭试诹陆档土?%，說明在掛號流程增設(shè)“請出示醫(yī)?？ā碧崾菊Z，這一新舉措初見成效。

3.七月就診人次延續(xù)淡季狀態(tài)掛號量較六月減少660人次，退號張數(shù)與六月持平，“分診錯誤”由五月份22%降至六月份2%，于七月再創(chuàng)新低為1%，連續(xù)三級跳，充分說明院領(lǐng)導(dǎo)對窗口反映問題給予重視，分診處定向業(yè)務(wù)培訓(xùn)顯效。“醫(yī)生不在崗”退號率由五月的14%到六月的7%，最后降至七月的5%，充分說明醫(yī)院加大查崗力度，持續(xù)改進工作該比率仍有下降空間。“收費員沒寫退號原因”由六月17%，七月迅速降為2.5%，集中開會有針對性強調(diào)提高收費員認識，主動配合醫(yī)院做收費流程再造的決策分析，提高運營管理水平?！笆湛顔T錯誤”退號率由六月的23%降為七月的8%，說明在加大收費培訓(xùn)管理使工作質(zhì)量顯著提高。值得注意“醫(yī)生要求換科”由五月退號率12%升至六月35%，而七月高達57%，有待重新考量醫(yī)生對不確定因素的謹慎，分析處理窗口問題。

三、加強內(nèi)控建設(shè)

（一）健全醫(yī)療收費責任管理

1.嚴格遵守標準價格，規(guī)范醫(yī)藥收費操作。當前公立醫(yī)院基本都覆蓋了計算機網(wǎng)絡(luò)，使得信息化統(tǒng)一管理成為現(xiàn)實，公立醫(yī)院就可以嚴格遵守《遼寧省醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》，使用全省統(tǒng)一的價格收費管理系統(tǒng)，按照醫(yī)療服務(wù)價格庫的價格實現(xiàn)透明收費，并為病人提供打印帶有費用清單的門診收據(jù)和住院項目的費用清單。

2.加強收費監(jiān)督，完善對賬制度。使用電腦收費時不應(yīng)盲目相信電腦自動生成的數(shù)據(jù)，健全對賬制度尤為必要。公立醫(yī)院應(yīng)加強對賬管理，臨床科室、醫(yī)技部門、收費（住院）處、財務(wù)科應(yīng)定期對賬，財務(wù)科月底前整理賬目時必須加強項目核對，核對是否存在多退、少收、未及時上交的行為，對收費科室提交的繳費匯總表、個人日報表與銀行對賬單及退費手續(xù)完整性進行稽查、核驗與監(jiān)管，做到賬目、費用、科目往來精準明晰。

3.強化資金業(yè)務(wù)內(nèi)控，制定收退費管理制度。公立醫(yī)院一線繳費窗口涉及大量資金往來，難免出現(xiàn)收費員對現(xiàn)金管理不規(guī)范行為的發(fā)生，這需要財務(wù)科與審計科加大監(jiān)管、審計的管控力度，在源頭上避免舞弊風險的發(fā)生。加大關(guān)鍵風險點的稽查、審核，如收費員大額現(xiàn)金收入滯留不及時足額上繳被挪用和侵占風險的處理、非正常退款舞弊行為、冒開假退醫(yī)藥費用、信用（醫(yī)保）卡套現(xiàn)或與他人合作套現(xiàn)以及互聯(lián)網(wǎng)支付單邊賬處理等，制定完善科室收入、票據(jù)、退費等管理制度、崗位職責及流程，強化職責權(quán)限，確保收費資金足額、按時結(jié)算上繳，使流程再造的管理制度化、制度流程化，流程崗位化、崗位職責化。

（二）設(shè)置操作權(quán)限和二級收費確認制度

1.在醫(yī)院管理系統(tǒng)中設(shè)置用戶權(quán)限。如門診收費設(shè)置收費員、管理員、系統(tǒng)管理員三個權(quán)限，不同用戶擁有不同的操作權(quán)限。（1）收費員擁有錄入患者資料、退費、收費、查詢患者部分資料等權(quán)限;（2）管理員擁有修改資料（必須經(jīng)授權(quán)）、收據(jù)發(fā)放管理、收費匯總、查詢患者全部資料等權(quán)限;（3）系統(tǒng)管理員擁有除了收費、退費權(quán)限外其他操作權(quán)限。

2.建立二級收費確認制度。對已收費的項目，各執(zhí)行科室在系統(tǒng)內(nèi)作執(zhí)行收入的再確認。對執(zhí)行科室而言，要確認收入已到達本科室，同時確認此項目已發(fā)生;未經(jīng)主管人員確認不可人為隨意退費。對財務(wù)科而言，可以準確統(tǒng)計科室工作量及收入。有關(guān)醫(yī)技科室要密切配合、協(xié)作，做好收入二級確認，要在收據(jù)聯(lián)上蓋戳記對收費情況進行監(jiān)督，以堵塞隨意退費的漏洞。

（三）嚴格退費審核和票據(jù)管理

1.健全退費管理制度，建立收費員自查、收費科室復(fù)核員復(fù)核以及財務(wù)科收入會計稽核的三級核對。

（1）收費員打印患者信息時，要做好姓名、項目、應(yīng)繳金額的確認，避免收據(jù)打印后因款項不足作廢。收費員作個人日結(jié)賬之前，對未收到的款項需作廢處理，將合法有效的原始收據(jù)、原處方或檢查化驗的原申請單等原始憑據(jù)作為必要附件，注明作廢原因，同時收費員和收費科室負責人雙簽字完備作廢手續(xù)。醫(yī)生在退號收據(jù)上簽字蓋章并附簡明原因后，收費員退號。

（2）患者由于個人原因申請退費的，在收費處作科室匯總后或收費員作個人日結(jié)之后，須提供原始收據(jù)、原檢查申請單、開具退方等材料，醫(yī)生在所退收據(jù)標明退款原因簽字蓋章。當天退款未發(fā)藥須與藥房確認，收費員確認無誤后辦理退款業(yè)務(wù)。若藥品已經(jīng)發(fā)放，患者申請退款時則需要通過經(jīng)發(fā)藥系統(tǒng)作確認發(fā)藥處理，收費員再辦理退款。醫(yī)技科室退款稍顯復(fù)雜，需要經(jīng)辦人員原收據(jù)簽字、醫(yī)技科室主任與經(jīng)治醫(yī)生審批并注明退費理由，然后交由收費處負責人核查簽字，患者收齊這些材料后，連同原始申請單據(jù)交給收費員核對，手續(xù)完備項目、金額、姓名相符后，辦理沖賬退費業(yè)務(wù)。

2.健全票據(jù)管理制度。醫(yī)院收費票據(jù)是醫(yī)院財務(wù)核算的依據(jù)，對于收費處每日上交的收費存根應(yīng)妥善保管，做到定期裝訂、及時銷號，按原始憑證管理要求歸檔存放。會計檔案完整應(yīng)符合財務(wù)內(nèi)控制度，同時有助于病人收據(jù)遺失時備查復(fù)印。根據(jù)遼寧省財政票據(jù)政策，將財政票據(jù)三聯(lián)改為兩聯(lián)，取消執(zhí)行科室記賬聯(lián)確認收入，提高工作效率。嚴格收據(jù)號（收費、退費）管理，建立完善收發(fā)存登記制度，收據(jù)使用號與電腦流水號一一對應(yīng)管理。收費科室將當天退費、作廢、退號憑據(jù)核對后分別裝訂，隨個人和科室匯總?cè)請笊蠄?，做到日清日結(jié)。

結(jié)語

我國公立醫(yī)院收入的90%是通過向患者提供醫(yī)療服務(wù)收費，收費窗口是醫(yī)院貨幣資金收付最為頻繁和集中的地方。在“優(yōu)化流程，改進服務(wù)”近十年的收費流程再造中，既要在醫(yī)院收費窗口資金業(yè)務(wù)流程中防范舞弊，又要提高繳費結(jié)算環(huán)節(jié)群眾就醫(yī)體驗滿意度。收費業(yè)務(wù)持續(xù)的流程再造，助推新時期公立醫(yī)院數(shù)字化運營管理工作開展。

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