人口老齡化背景下農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)面臨的問題及其對(duì)策

王鑫

摘? ?要：在人口老齡化加劇背景下，發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)全民健康的題中應(yīng)有之義，是補(bǔ)齊農(nóng)村民生短板、促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)治理和提升老年人幸福感的的重要舉措。我國(guó)農(nóng)村老年人口數(shù)量高于城市，但養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源與城市相比較為匱乏，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率低，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的問題較為突出。其制約因素主要是農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)能力水平不高、農(nóng)村老年人健康保障制度不完善且相關(guān)政策銜接不暢、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理人員短缺。因此，根據(jù)農(nóng)村老年人的迫切需求構(gòu)建多方聯(lián)動(dòng)運(yùn)行機(jī)制，建立農(nóng)村失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，加大專業(yè)護(hù)理人員培養(yǎng)力度，健全多層次農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)保障機(jī)制，提升農(nóng)村老年人生活幸福感迫在眉睫。

關(guān)鍵詞：老齡化;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老服務(wù);農(nóng)村

中圖分類號(hào)：C913.7? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2022）14-0051-03

一、研究背景

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示， 我國(guó)60歲及以上的人口數(shù)量為2.64億，占人口總量的18.70%，占總?cè)丝诘谋戎厣仙?.44個(gè)百分點(diǎn)[1]，老齡化程度進(jìn)一步加深。伴隨城市化和工業(yè)化進(jìn)程的加快，大量農(nóng)村青壯年進(jìn)城務(wù)工或者定居在城市，使得農(nóng)村的家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，逐漸趨向空心化、少子化、小型化?！吨袊?guó)老齡事業(yè)的發(fā)展》白皮書指出，中國(guó)60歲以上老年人有近六成在農(nóng)村，且農(nóng)村老年人往往面臨雙重照護(hù)的困境。我國(guó)農(nóng)村老年慢性病患病率高的問題較為突出，根據(jù)調(diào)查顯示，農(nóng)村“老年病”患病率增長(zhǎng)速度快于城市[2]，但農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市。患有慢性病、易復(fù)發(fā)病、由慢性病帶來的后遺癥、處于大病康復(fù)期、半失能的老人需要較為專業(yè)的照顧，而傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老滿足不了老人的健康保障需求。與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式將傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行結(jié)合，不僅可以為老年人提供專業(yè)化的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，而且也能給老年人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理照料服務(wù)。因此，構(gòu)建醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障相結(jié)合的新型養(yǎng)老服務(wù)是滿足當(dāng)前農(nóng)村老年人迫切養(yǎng)老需求的重要舉措。

二、當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀及制約因素

在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，居家養(yǎng)老是農(nóng)村老年人進(jìn)行養(yǎng)老的主要模式。一方面，受傳統(tǒng)“孝文化”、“養(yǎng)兒防老”等觀念的影響，有子女的農(nóng)村老年人主要依靠子女養(yǎng)老。在農(nóng)村，一些有子女的老人非常排斥自己被送進(jìn)養(yǎng)老院，老人被送去養(yǎng)老院被認(rèn)為子女不是孝順的行為，不僅子女會(huì)受到街坊鄰居的指責(zé)，老人也會(huì)覺得自己被兒女嫌棄，不愿意對(duì)他們進(jìn)行照料;而無(wú)子女的農(nóng)村老人，其養(yǎng)老以依靠政府幫扶為主，入住敬老院是農(nóng)村五保戶以及無(wú)子女老人最常見的養(yǎng)老方式。另一方面，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量有限、服務(wù)范圍較窄，多數(shù)農(nóng)村失能老人、失智老人大都依靠子女、兒媳或者配偶進(jìn)行照料。面對(duì)工作和生活的雙重壓力，子女照顧失能、半失能老年人力不從心。農(nóng)村地區(qū)較為單一的養(yǎng)老機(jī)制，已經(jīng)不能滿足當(dāng)下農(nóng)村老年人的養(yǎng)老需求。

（一）農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)收入水平低，難以負(fù)擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)費(fèi)用

農(nóng)村老年人大多是農(nóng)民，其工作基礎(chǔ)薄弱，他們達(dá)到一定年齡退出勞動(dòng)市場(chǎng)時(shí)沒有退休金可以領(lǐng)取，其收入來源主要是農(nóng)業(yè)勞作收入、子女供養(yǎng)、政府發(fā)放的養(yǎng)老金和低保收入。據(jù)《2014年中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查報(bào)告》顯示，機(jī)關(guān)事業(yè)單位離退休老年人的養(yǎng)老金（3 000元）、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金（2 300元）、城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老金（1 070.9元），而農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)金中位數(shù)僅為60元[3]。根據(jù)《2020年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，我國(guó)農(nóng)村居民和城市居民的醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的比例分別為10.2%和7.8%[4]，農(nóng)村居民在醫(yī)療保健方面的支出高于城市居民，但農(nóng)村老年人的可支配收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市老年人，日常生活開銷費(fèi)用、看病就醫(yī)費(fèi)用在農(nóng)村老年人的收入中占比極高，他們負(fù)擔(dān)不起入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)費(fèi)用。例如，河北省邢臺(tái)市巨鹿縣在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)程初期，完全失能老人每月的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是3 600元，這對(duì)于普通老人特別是農(nóng)村老人來說確實(shí)是難以負(fù)擔(dān)的。

（二）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給不足，健康服務(wù)供給質(zhì)量有待提高

相對(duì)于城市豐富的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資源，農(nóng)村地區(qū)由于地方財(cái)政能力有限、建設(shè)資金不足，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相對(duì)匱乏。政府對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)的投入主要是是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及敬老院兩者結(jié)合的延伸及優(yōu)化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年，城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位約為農(nóng)村的1.83倍;城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為11.10人，農(nóng)村為4.96人[5]，城市約為農(nóng)村的2.24倍?？梢?，在醫(yī)療資源與專業(yè)人才的分配上，城鄉(xiāng)之間存在明顯的不均衡現(xiàn)象。根據(jù)2014年CLASS調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)養(yǎng)老院的覆蓋率為21.22%，而農(nóng)村僅為10.33%;城市社區(qū)老年活動(dòng)室覆蓋率為80.58%，而農(nóng)村僅為39.13%;更有甚者，“托老所/老年日間照料中心”的擁有比例農(nóng)村與城市相差竟達(dá)4.66倍[6]（見表1）。

另外，農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)投資成本高、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大、投資回收期長(zhǎng)，除非政策強(qiáng)有力支持，否則社會(huì)資本參與農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給的動(dòng)力不足[7]。農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院和社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主，建設(shè)水平參差不齊，相對(duì)于龐大的農(nóng)村老年人口來說，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給總體不足。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于資金不充足、專業(yè)醫(yī)療人員欠缺，難以向農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供全面、及時(shí)、有效的醫(yī)療供給，削弱了健康服務(wù)的可信度，降低了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及性與供給質(zhì)量。

（三）相關(guān)政策銜接不暢，農(nóng)村健康保障制度有待完善

由于相關(guān)部門的職能劃分不明確、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在混亂的多頭管理現(xiàn)象，機(jī)構(gòu)在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面也存在問題。雖然我國(guó)相關(guān)政府部門也相繼出臺(tái)了支持、鼓勵(lì)性的政策，但由于大多數(shù)政策是多個(gè)部門聯(lián)合頒布的，在落實(shí)過程中會(huì)造成部門之間責(zé)任落實(shí)不到位，政策的落實(shí)落地受到阻礙[8]。農(nóng)村地區(qū)信息化程度不高，老年人電子健康信息記錄系統(tǒng)有待建立健全，即使政府可以為貧困老年人提供醫(yī)療救助服務(wù)，但由于不能精準(zhǔn)追蹤定位會(huì)造成幫扶不及時(shí)等現(xiàn)象，降低了社會(huì)救助的兜底保障作用，削弱了政府的可信賴度。農(nóng)村基本公共服務(wù)在健康保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)反饋機(jī)制等方面統(tǒng)籌不力且銜接不暢，弱化了多層次健康保障制度的協(xié)同聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，亟需增強(qiáng)相關(guān)制度之間的統(tǒng)籌與銜接[9]。8A6ACEC4-7E22-4578-BC0E-BD3CCA1B8E68

（四）農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員短缺，服務(wù)供需失衡

隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的重視，國(guó)家和地方政府已陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策，要求大力培養(yǎng)從事養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)醫(yī)療與護(hù)理人才。有些高校積極響應(yīng)號(hào)召，開設(shè)“養(yǎng)老服務(wù)”專業(yè)。但是，受到“虹吸”效應(yīng)的影響，畢業(yè)后的專業(yè)醫(yī)療人才、護(hù)理人才更傾向于選擇進(jìn)入大城市的醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，而不愿意屈居較低層次的醫(yī)院，更不用說去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。一方面，農(nóng)村地區(qū)的敬老院和托老所多數(shù)都是依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)府籌資建設(shè)的，基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，工作環(huán)境較差;且農(nóng)村地區(qū)在相關(guān)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)、收入待遇等方面缺乏有力的配套政策與財(cái)政支持，不具備吸引醫(yī)療衛(wèi)生人才的激勵(lì)機(jī)制。另一方面，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)聲譽(yù)和薪資水平不高，難以吸引高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，從業(yè)人員大多數(shù)為40歲或50歲以上的家政工作者，不具備專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理技能，難以提供優(yōu)質(zhì)的照料、護(hù)理服務(wù)。這是制約我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍壯大的重要因素，一定程度上阻礙了農(nóng)村老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

三、為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)出謀劃策

（一）建立多方聯(lián)動(dòng)運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老快速發(fā)展

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，農(nóng)村老年人的養(yǎng)老需求也發(fā)生改變，特別是農(nóng)村失能、半失能、失智的老年群體，得到可負(fù)擔(dān)、可信賴的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)已經(jīng)成為他們進(jìn)行健康養(yǎng)老的內(nèi)在要求。地方政府相關(guān)部門應(yīng)與基層社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭之間進(jìn)行緊密的聯(lián)系，逐步建立多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制。首先，應(yīng)建立信息共享平臺(tái)，對(duì)需要醫(yī)療照護(hù)的貧困老年人建立專門的信息臺(tái)賬，為他們提供及時(shí)的社會(huì)救助與醫(yī)療救助，對(duì)于農(nóng)村高齡老人群體，提供養(yǎng)老津貼。其次，形成“一帶一，一幫一”模式，鼓勵(lì)醫(yī)療水平較高的公立醫(yī)院的醫(yī)生帶動(dòng)家庭醫(yī)生，定期進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)，積極動(dòng)員專業(yè)醫(yī)療人員到社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年人的醫(yī)護(hù)照料進(jìn)行專業(yè)的示范指導(dǎo)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量;鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生室與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為社區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老的老年人和無(wú)內(nèi)設(shè)醫(yī)護(hù)條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療與照護(hù)服務(wù);推行醫(yī)療設(shè)備資源在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的共建共享[10]，提高醫(yī)療資源的最大利用率。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，加快落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

目前，我國(guó)已經(jīng)開展城鄉(xiāng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，但農(nóng)村地區(qū)的覆蓋率與城市相比較低，對(duì)農(nóng)村失能或者半失能老人而言，無(wú)論是進(jìn)行居家照護(hù)還是機(jī)構(gòu)照護(hù)，都需要花費(fèi)大量的人力、物力，還會(huì)給老人帶來心理負(fù)擔(dān)，甚至否定自己的價(jià)值，對(duì)未來的生活充滿擔(dān)憂。2020年《政府工作報(bào)告》提出“發(fā)展‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康，建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，提高城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力”。健全醫(yī)療轉(zhuǎn)診與分診體系，加快形成農(nóng)村多層次健康保障的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)高效協(xié)同、無(wú)縫銜接，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老保障體系[11]。在健康中國(guó)戰(zhàn)略的推動(dòng)下，鼓勵(lì)并支持各地因地制宜完善并落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，特別是盡快將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在農(nóng)村地區(qū)落實(shí)，針對(duì)性地向特殊群體傾斜，比如對(duì)“五?！崩先?、“三無(wú)”老人、失能老人，適當(dāng)提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給與的補(bǔ)貼。同時(shí)，增強(qiáng)大病醫(yī)療救助的托底保障功能，積極推進(jìn)醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等制度的有效銜接[12]，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)低收入者的社會(huì)支持，不斷增強(qiáng)社會(huì)救助的托底保障功能，為農(nóng)村老人筑牢保護(hù)墻。

（三）培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人員，提升護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)

一是國(guó)家和地方政府要重視專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)，建立農(nóng)村養(yǎng)老護(hù)理人員社會(huì)化培訓(xùn)機(jī)制，制定農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)崗位技能要求、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、支持政策等，面向社會(huì)有計(jì)劃地開展公益性培訓(xùn)，并在考核合格后頒發(fā)相應(yīng)的職業(yè)技術(shù)資格證書[13]。二是持續(xù)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的財(cái)政投入，同時(shí)拓寬籌資渠道，引導(dǎo)社會(huì)力量參與進(jìn)來，多方合力建立專業(yè)護(hù)理人員培訓(xùn)基金，提高鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員薪資待遇水平。三是鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校增設(shè)養(yǎng)老護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)等專業(yè)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)培養(yǎng)專業(yè)人才，推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老進(jìn)一步發(fā)展，為農(nóng)村老年群體的幸福生活提供更堅(jiān)實(shí)的保障。

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