超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和恢復(fù)的影響

李爭衛(wèi)，何愛萍，趙玲，韓彬，黨旭云，陳剛，李靜，王武濤

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710077)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科臨床中常見的術(shù)式之一，目前以腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式為主，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)效果顯著，可有效促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。而硬膜外麻醉是既往臨床腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中常用的麻醉方法，效果顯著，但該麻醉方式需患者配合轉(zhuǎn)換體位，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，易影響手術(shù)效果，延長患者術(shù)后恢復(fù)時間[2]。老年患者機(jī)體的免疫功能和抵抗能力存在不同程度的減弱，且部分患者合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，麻醉可能會引起不良影響進(jìn)一步加重，影響患者的生理和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，影響預(yù)后[3]。因此，為老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者選擇合理的麻醉方式及藥物，對促進(jìn)手術(shù)順利完成及患者術(shù)后恢復(fù)等方面具有重要意義。髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯(iliohypogastric/ilioinguinal nerve block，IINB)是神經(jīng)阻滯麻醉方法，患者術(shù)中無需轉(zhuǎn)換體位，不僅能為手術(shù)提供足夠的麻醉區(qū)域，且對人體生理功能的影響較小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。而超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)可更加直觀、清晰地定位麻醉層面，提高麻醉成功率和麻醉效果[5]。因此，結(jié)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB的優(yōu)勢，考慮可將其應(yīng)用于老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可能對提高患者的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有積極意義?；诖?，本研究重點分析超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年7月于西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擬接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的100例老年腹股溝疝患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男47例、女3例，年齡60～74歲，中位年齡67(63，70)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級20例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病2例。觀察組男46例、女4例，年齡61～74歲，中位年齡68(68，70)歲；ASA分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級18例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病3例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號：XYYFY2019LSKY)，患者及家屬均簽署了同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹股溝疝符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)超聲、磁共振成像等影像學(xué)檢查確診；②ASA[7]分級Ⅱ～Ⅲ級；③年齡≥60歲；④首次行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；⑤患者意識水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)疝患者；②穿刺部位破損或感染者；③合并嚴(yán)重的心、肺等重要臟器疾病者；④患有急性疾病或劇烈咳嗽等持續(xù)腹內(nèi)壓增高者；⑤凝血功能障礙者；⑥腹腔感染者；⑦存在恥骨后間隙手術(shù)史、腹腔鏡粘連等。

1.3方法 對照組實施硬膜外麻醉。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、消毒及取體位等。選取穿刺點于L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺置管，注入3 ml的利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20191002，規(guī)格：5 ml∶0.1 g)，觀察患者、測量麻醉層面，待無中毒癥狀且麻醉層面達(dá)到手術(shù)需求后，再注射5 ml利多卡因。術(shù)中依據(jù)患者情況可追加利多卡因，每20分鐘追加7 ml，直至手術(shù)結(jié)束。觀察組實施超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB。使用美國通用公司的Venue 50線陣高頻超聲探頭分辨肌肉和髂骨。選擇腹內(nèi)斜肌和腹橫肌中間的間隙作為穿刺點進(jìn)針，待回抽無血后，注入15～20 ml羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：20191115，規(guī)格：10 ml∶100 mg)+1%利多卡因混合液。麻醉后，兩組均實施開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，常規(guī)腹股溝疝切口，解剖腹股溝管，切開疝囊，高位結(jié)扎疝囊，常規(guī)放置補(bǔ)片，按照李金斯坦法修補(bǔ)固定。然后有效止血，依次閉合切口。

1.4觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)：使用美國ANALOGIC的AN4700型無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測兩組入室時(T0)、首次麻醉完成后5 min(T1)、切皮時(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)的心率和平均動脈壓。②疼痛程度：使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評估兩組術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、12 h及24 h的鎮(zhèn)痛情況，VAS評分總分0～10分，分值越高疼痛程度越高。③術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)活動時間和住院時間。④不良反應(yīng)：包括術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛及瘙癢等。上述不良反應(yīng)均通過患者癥狀表現(xiàn)和臨床檢查等確診。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 心率和平均動脈壓組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，不同時點間心率和平均動脈壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)；T1～T2時兩組心率和平均動脈壓均較T0時降低，但在T3時回升，且觀察組T1～T3時均高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組VAS評分比較 VAS評分組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，不同時點間VAS的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)；術(shù)后6 h和12 h兩組VSA評分均較術(shù)后即刻升高，但在術(shù)后24 h回降，且觀察組術(shù)后6 h、12 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后恢復(fù)活動時間和住院時間均短于對照組(均P<0.01)。見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組瘙癢1例，惡心1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%(2/50)；對照組頭痛1例，惡心8例，嘔吐7例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為32.0%(16/50)；觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=13.279，P<0.001)。

表1 兩組老年腹股溝疝患者不同時點間血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組老年腹股溝疝患者不同時點間VAS評分比較 (分，

表3 兩組老年腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

腹股溝疝在老年人群中的發(fā)病率為1%～5%，且發(fā)病率也隨著年齡增長而增加，該疾病可長期存在，影響患者的行走能力，也易對消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等造成不良影響，需及時接受手術(shù)治療[9]?，F(xiàn)階段，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)仍是治療腹股溝疝的首選治療手段，可有效改善患者病情，恢復(fù)患者正常生活[10]。而術(shù)中麻醉方式的選擇對維持手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后恢復(fù)情況均具有重要作用[11]。老年患者因機(jī)體功能衰退，手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，不利于患者預(yù)后。研究顯示，術(shù)中麻醉方式與手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等密切相關(guān)[12]。由此可見，為老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者尋求一種安全、有效的麻醉方式，對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)良性預(yù)后意義重大。

硬膜外麻醉是目前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中廣泛應(yīng)用的一種麻醉方法，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但有文獻(xiàn)指出，硬膜外麻醉起效緩慢，且術(shù)中無法直觀觀察麻醉層面，存在盲目性，麻醉和肌肉松弛效果略差，術(shù)中需要麻醉藥物量較大，可導(dǎo)致患者生理狀態(tài)不穩(wěn)定，增加手術(shù)風(fēng)險[13]。加之老年患者循環(huán)系統(tǒng)儲備功能下降，麻醉風(fēng)險進(jìn)一步升高[14]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)區(qū)域的脊神經(jīng)主要來自T11～L1，而髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)屬L1的兩個分支[15]。因此，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中采用IINB的麻醉方式可提高麻醉效果，降低手術(shù)風(fēng)險。IINB可將局部麻醉藥物注射至髂腹股溝神經(jīng)表面，使其被藥液浸潤，從而阻斷該神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺[16]。而超聲引導(dǎo)是麻醉過程中常采用的一種影像學(xué)技術(shù)，該技術(shù)能夠精準(zhǔn)定位神經(jīng)，提高穿刺操作的成功率和麻醉質(zhì)量[17]。且超聲引導(dǎo)可更加準(zhǔn)確定位麻醉層面，減少局部麻醉藥物用量，適應(yīng)范圍更廣，可克服患者因解剖變異所導(dǎo)致的穿刺困難，目前已在臨床廣泛應(yīng)用[18]。本研究結(jié)果顯示，T1～T2時，兩組的心率、平均動脈壓均較T0時降低，但在T3時回升，且觀察組T1～T3均高于對照組，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB更利于維持老年腹股溝疝患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析原因可能是超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB的神經(jīng)定位更加準(zhǔn)確，可提高麻醉藥物的神經(jīng)阻滯精準(zhǔn)性，進(jìn)一步減少麻醉藥物用量，抑制交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，從而有效減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉藥物等引起的血流動力學(xué)波動[19]。吳云等[20]研究顯示，在兒童腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，超聲引導(dǎo)下的髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯與傳統(tǒng)麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h和12 h兩組VSA評分均較術(shù)后即刻升高，但在術(shù)后24 h回降，且觀察組術(shù)后6 h、12 h均低于對照組，觀察組術(shù)后恢復(fù)活動時間和住院時間均短于對照組，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB對老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，且更利于患者術(shù)后恢復(fù)，與上述研究結(jié)果一致。究其原因：超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB更符合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，阻滯平面效果更好，麻醉作用時間更長，從而能夠提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且對患者內(nèi)環(huán)境的影響更小，術(shù)后恢復(fù)更快[21]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，安全性更高，可能與局部麻醉藥物用量減少以及術(shù)中可有效維持患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)等有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)IINB應(yīng)用于老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中可提供更加良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性進(jìn)一步提升。