超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉用于髖部骨折手術(shù)患者的研究進展

李丹丹，張靜

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

髖部骨折包括股骨頸骨折、粗隆骨折，多見于65歲以上老年女性，發(fā)生率較高，對患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。現(xiàn)階段，隨著外科技術(shù)及麻醉學(xué)的發(fā)展，越來越多的髖部骨折患者開始接受外科治療，如切開復(fù)位內(nèi)固定，可有效矯正畸形，恢復(fù)骨折部位結(jié)構(gòu)，促進日常生活活動能力恢復(fù)[1]。但有研究指出，髖部骨折患者多因血腫、軟組織挫傷等伴有劇烈疼痛[2]。因此，選擇合理的鎮(zhèn)痛方式對髖部骨折手術(shù)患者十分重要，利于疼痛、應(yīng)激反應(yīng)的緩解和日常生活活動能力的恢復(fù)。作為髖部骨折手術(shù)疼痛管理的重要組成部分，超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉和藥物鎮(zhèn)痛均屬于無創(chuàng)抑制疼痛的方法，其中藥物鎮(zhèn)痛有阿片類藥物、非甾體抗炎藥等，通過靜脈給藥起效較快，療效確切，但不良反應(yīng)較多，在給藥后須密切監(jiān)測[3]。而應(yīng)用超聲可視化定位技術(shù)的超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉具有可視和無創(chuàng)的特點，對麻醉解剖區(qū)域顯示清晰，引導(dǎo)穿刺針方向及深度，實現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉，可有效降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，在髖部骨折手術(shù)患者中應(yīng)用廣泛[4]。目前，用于髖骨骨折手術(shù)患者的超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉方法包括髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)、髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯等，麻醉選擇的方式較多，且效果不同[5]。為明確超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉在髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用價值，改進髖部骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)就超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉在髖部骨折患者中的應(yīng)用進展予以綜述。

1 FICB

FICB是在髂筋膜、髂肌的間隙中注入局部麻醉藥物，對其間的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)進行阻滯，在向頭端擴散過程中對同側(cè)腰叢神經(jīng)進行阻滯，且超聲引導(dǎo)下操作起效快，療效確切[6]。鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵是局部麻醉藥物在髂筋膜間隙充分?jǐn)U散，而超聲引導(dǎo)下FICB可清晰對筋膜間隙血管、神經(jīng)進行分辨，按照要求在周圍神經(jīng)置入導(dǎo)管，可確認(rèn)開口位置及藥液擴散情況，并根據(jù)個體狀況調(diào)節(jié)藥物用量，增強鎮(zhèn)痛效果[7]。鄒魯?shù)萚8]術(shù)前應(yīng)用超聲引導(dǎo)下FICB對40例老年髖部骨折患者進行麻醉，結(jié)果顯示，術(shù)前超聲引導(dǎo)下FICB可提供完善的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中阿片類藥物用量，改善睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下FICB在外周神經(jīng)水平可有效阻滯局部疼痛傳導(dǎo)和傷害神經(jīng)，增強鎮(zhèn)痛效果，降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，繼而降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。譚贊全等[9]對128例老年髖部骨折手術(shù)患者分別采用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛、超聲引導(dǎo)下FICB，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下FICB可緩解患者的術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。說明超聲引導(dǎo)下FICB有較好的鎮(zhèn)痛效果，同時有一定的安全性。但對于部分要求較高的患者，單一的FICB往往達不到滿意的鎮(zhèn)痛效果，如王雯霞和馬龍先[10]對采用超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯(30例)與輕比重單側(cè)腰麻(30例)的單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行觀察，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯可減輕患者疼痛，且不良反應(yīng)少。但部分髖關(guān)節(jié)骨折患者僅采用單一的超聲引導(dǎo)下FICB無法達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。此外，超聲引導(dǎo)下FICB時藥物的充分?jǐn)U散需一定時間，鎮(zhèn)痛起效時間較長，與Diakomi等[11]研究結(jié)果一致。因此，超聲引導(dǎo)下FICB用于髖骨骨折手術(shù)患者仍存在一定的局限，尚需技術(shù)改善及進一步研究。

2 髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯

髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)主要分布在髖關(guān)節(jié)囊的前方，腰叢分支是神經(jīng)支配的主要來源，包括閉孔神經(jīng)、骨神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)。而髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可有效阻滯骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)分支相關(guān)的整個髖關(guān)節(jié)囊區(qū)域，提供良好的鎮(zhèn)痛效果[12]。楊曙光等[13]采用超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯22例老年髖部骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，結(jié)果阻滯后5 min，患者翻身側(cè)臥時的運動、靜息狀態(tài)下數(shù)字化疼痛量表評分均較阻滯前明顯降低。說明超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可有效緩解髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的疼痛。崔明珠等[14]分別對25例FICB和25例髖周圍神經(jīng)阻滯老年髖部骨折患者進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與FICB比較，髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)阻滯在神經(jīng)阻滯后10 min至神經(jīng)阻滯后24 h時的靜息和運動視覺模擬評分法評分較低，證實髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)阻滯的起效迅速，可快速減輕老年髖骨骨折患者的疼痛程度。尹海玲等[15]對29例髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯和29例FICB的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行觀察，結(jié)果顯示，與單一股髂筋膜間隙阻滯相比，髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可有效減少老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的阿片類藥物用量，抑制術(shù)后疼痛敏感反應(yīng)，利于術(shù)后早期康復(fù)，且有一定的安全性。上述研究證實，單一超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可有效緩解髖部骨折手術(shù)患者的疼痛，但部分患者可能無法獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，存在一定的局限性。

3 腰叢神經(jīng)阻滯

髖部骨折術(shù)后疼痛多來自腰骶叢發(fā)出的神經(jīng)，而腰叢神經(jīng)阻滯和髂筋膜阻滯涉及的主要神經(jīng)包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)(腰叢神經(jīng)還包括生殖股神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng))，且要對腰叢神經(jīng)的神經(jīng)分支源頭加以藥物阻滯，但腰叢神經(jīng)位置較深，常規(guī)方法阻滯效果并不明確[16-17]。超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯可直視神經(jīng)位置、局部麻醉藥物擴散及周圍臟器情況，阻滯支配髖部的大部分神經(jīng)，減輕術(shù)中疼痛刺激，并避免血管、腹膜等損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。陸小龍等[19]對208例高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行分析，其中104例采用腰叢神經(jīng)阻滯，104例采用髂筋膜阻滯，與髂筋膜阻滯比較，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯可維持髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并有良好的鎮(zhèn)痛效果。余建英等[20]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯可有效降低老年髖部骨折患者術(shù)后感染的風(fēng)險，對患者的免疫功能影響較小。說明髖部骨折手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯有一定的安全性。因此，上述結(jié)果證實腰叢神經(jīng)阻滯在髖部骨折手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果，但腰叢神經(jīng)阻滯操作較為復(fù)雜，若操作不當(dāng)，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)免疫功能下降、惡心等[21]。腰叢神經(jīng)阻滯是兒童髖關(guān)節(jié)手術(shù)最好的鎮(zhèn)痛阻滯方法，但存在穿刺腸、穿刺腎等潛在并發(fā)癥，并可能造成全脊髓麻醉，安全性有待提高[22]。因此，在行超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯時應(yīng)注重術(shù)中操作，在超聲引導(dǎo)下對藥物的彌散情況進行實時監(jiān)控，以減輕患者疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

4 股神經(jīng)阻滯

骨神經(jīng)支配股骨近端、髖關(guān)節(jié)大部分區(qū)域，而閉孔神經(jīng)支配股骨近端、髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，大腿后面區(qū)域主要受坐骨神經(jīng)支配，作為腰叢的最大分支，股神經(jīng)支配區(qū)域包括大腿前面、前內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)前及小腿內(nèi)側(cè)內(nèi)踝皮膚[23]。研究指出，髖部骨折手術(shù)患者采用股神經(jīng)阻滯可有效緩解疼痛，且術(shù)中采用仰臥位可有效避免體位改變對患者造成的疼痛，且不良反應(yīng)較少[24]。劉崗等[25]分別對93例采用股神經(jīng)阻滯(研究組)和93例常規(guī)麻醉(對照組)的老年髖部骨折患者進行觀察，結(jié)果顯示研究組術(shù)后1 h、6 h的視覺模擬評分法評分均低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組。證實髖部骨折手術(shù)患者采用股神經(jīng)阻滯可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。同時有研究對20例常規(guī)麻醉、20例股神經(jīng)阻滯、20例舒芬太尼組的髖部骨折患者進行觀察，結(jié)果顯示股神經(jīng)阻滯可抑制髖部骨折手術(shù)患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果滿意[26]。上述研究結(jié)果從不同角度證實了髖部骨折手術(shù)患者采用股神經(jīng)阻滯的效果，但股神經(jīng)阻滯并不能完全緩解髖部骨折患者的疼痛，也無法控制炎癥介質(zhì)的影響，且單次阻滯的持續(xù)時間有限[27]。如劉雪冰等[28]對行脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯、股神經(jīng)阻滯、塞來昔布、股神經(jīng)阻滯聯(lián)合塞來昔布4組老年髖部骨折患者進行觀察，結(jié)果顯示，股神經(jīng)阻滯聯(lián)合塞來昔布麻醉可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，增強術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。上述研究說明單一超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯難以發(fā)揮充分的鎮(zhèn)痛作用，還須聯(lián)合其他藥物來彌補股神經(jīng)阻滯的不足。

5 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

臨床對于高齡髖部骨折手術(shù)患者多采用椎管內(nèi)麻醉，避免全身麻醉造成的患者不適，而按照藥物作用部位不同椎管內(nèi)麻醉可分為硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，其中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果最為滿意[29]。但由于老年患者脊柱活動度下降，往往難以充分屈膝將腰椎打開，且腰椎間隙較狹窄，韌帶出現(xiàn)鈣化甚至骨化，體位變動困難等，穿刺成功率較低[30]。而在實時超聲引導(dǎo)下，可有效掌控穿刺針的方向、深度及位置，避免對鄰近組織造成損傷，提高操作準(zhǔn)確性及麻醉成功率，且不易引起血流動力學(xué)改變，便于髖部骨折手術(shù)的順利進行[31]。楊建新等[32]分別觀察45例行體表標(biāo)志盲探穿刺和45例行超聲引導(dǎo)穿刺髖部骨折手術(shù)患者，結(jié)果顯示兩組穿刺時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，超聲引導(dǎo)穿刺組穿刺成功率高于體表標(biāo)志盲探穿刺組。上述研究說明超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉成功率高，可最大限度地避免穿刺失敗。陳曄凌等[33]研究也證實了超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年髖部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，可為臨床老年髖部手術(shù)患者的麻醉方案擬定提供參考。但髖部骨折手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯也存在一定的不良反應(yīng)，如種皓等[34]發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折手術(shù)患者采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，患者有瞳孔縮小反應(yīng)，這種瞳縮反應(yīng)可指示舒芬太尼向頭側(cè)擴散，可能引起短時間的瘙癢。因此，對髖部骨折手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時應(yīng)注重麻醉藥物的用量，且須明確羅哌卡因混合舒芬太尼超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對髖部骨折手術(shù)患者預(yù)后的影響。

6 股神經(jīng)三合一阻滯

股神經(jīng)三合一阻滯是指股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)3種阻滯，是常用的下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)，具有麻醉起效快、對血流動力學(xué)影響較小的特點，在臨床髖部骨折手術(shù)患者中應(yīng)用廣泛[35]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)三合一阻滯通過股神經(jīng)阻滯將藥物輸入，對穿刺部位遠(yuǎn)端進行按壓，促使藥物向遠(yuǎn)端擴散，同時可在超聲下對藥物的彌散情況進行實時觀察，達到三合一阻滯效果[36]。羅振國等[37]將三合一股神經(jīng)阻滯用于小兒股骨術(shù)后，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。但髖部骨折手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)三合一阻滯經(jīng)常會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不完善或神經(jīng)阻滯不全等情況。如吳文知等[38]對40例股神經(jīng)三合一阻滯(FNB組)和FICB(FIB組)的老年髖部手術(shù)患者進行分析，結(jié)果FNB組首次注藥后15 min和術(shù)后12 h時股外側(cè)區(qū)域阻滯成功率低于FIB組，術(shù)后鎮(zhèn)痛補救率高于FIB組，患者鎮(zhèn)痛滿意度低于FIB組，且兩組惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率比較未見明顯差異。上述結(jié)果證實，老年髖部骨折手術(shù)患者超聲引導(dǎo)下FICB的麻醉阻滯效果優(yōu)于超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)三合一阻滯。另外，有研究表明，髖部骨折手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)三合一阻滯的鎮(zhèn)痛程度為中等，同時會影響患者術(shù)后肌力恢復(fù)和術(shù)后首次下地時間[39]。因此，對于年齡較大的髖部骨折手術(shù)患者，應(yīng)慎重選擇超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)三合一阻滯，避免鎮(zhèn)痛不完善或神經(jīng)阻滯不全情況的發(fā)生。

7 小 結(jié)

髖部骨折手術(shù)疼痛可引起活性物質(zhì)和機體內(nèi)源性遞質(zhì)的釋放，對各器官系統(tǒng)均有顯著影響，若鎮(zhèn)痛不全可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。通常麻醉醫(yī)師通過靜脈給藥的方式進行鎮(zhèn)痛，但存在一定的局限。超聲引導(dǎo)下FICB、髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯等均可提升鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)等，同時部分神經(jīng)阻滯可聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用，可取得理想的疼痛管理效果。未來研究應(yīng)著眼于聯(lián)合神經(jīng)阻滯，通過多個區(qū)域阻滯達到更為滿意的阻滯效果，改善髖部骨折患者疼痛管理現(xiàn)狀，改善患者的預(yù)后。