新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母嬰結(jié)局影響的Meta分析

韓慧遠(yuǎn)，張為遠(yuǎn)，程小俠，吳卓群

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100026； 2.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101100)

20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織提出正常剖宮產(chǎn)率應(yīng)低于15%[1]。我國(guó)2018年的剖宮率高達(dá)36.7%[2]。剖宮產(chǎn)可帶來(lái)多種風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、麻醉意外、再次妊娠時(shí)胎盤(pán)植入以及兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)等[3-4]。而降低剖宮產(chǎn)率的重要途徑之一是改變難產(chǎn)的界定。因此，如何更恰當(dāng)?shù)毓芾懋a(chǎn)程并降低剖宮產(chǎn)率成為近年來(lái)圍生醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)[5-6]。Zhang等[7]于2010年回顧性研究了美國(guó)62 415例陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程特點(diǎn)并提出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。2014年7月針對(duì)我國(guó)產(chǎn)婦的特征，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制訂了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)》[8]。制訂新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的目的是促進(jìn)自然分娩，減少手術(shù)干預(yù)，但產(chǎn)程延長(zhǎng)是否會(huì)對(duì)母兒結(jié)局造成不利影響，還需要大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行證實(shí)。目前，關(guān)于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母嬰結(jié)局影響的研究多為臨床觀察類(lèi)且樣本量偏少，缺乏新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母嬰結(jié)局影響的系統(tǒng)性總結(jié)。因此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法充分選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析，對(duì)其效應(yīng)指標(biāo)以及準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估，以更加客觀地評(píng)價(jià)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母嬰結(jié)局影響的RCT，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年7月，并檢索Clinical Trials.gov、中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心已注冊(cè)但未發(fā)表的文章。英文檢索詞：New partogram,New stage of labor standard,labour progression,labour guidelines,labour curve,duration of new labor,Contemporary patterns of spontaneous labor,the new labor management guidelines,pregnancy outcome,Outcome,Pregnancy,delivery outcom,birth outcomes,Delivery,Obstetric,Mother and infant,Denouement of Mother and infant,Outcome of delivery,Ending of Mother and infant,Outcome of Mother and infant,randomized controlled trial,randomized,placebo。中文檢索詞：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)、新產(chǎn)程圖、新產(chǎn)程指南、母嬰、妊娠結(jié)局、分娩結(jié)局、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)、RCT。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。②研究對(duì)象：各研究間孕周、年齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；均無(wú)妊娠并發(fā)癥、合并癥和產(chǎn)科禁忌證；均為初產(chǎn)婦；均為單胎、足月、活產(chǎn)且無(wú)發(fā)育異常；無(wú)明顯頭盆不對(duì)稱(chēng)；符合自然分娩條件。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組孕產(chǎn)婦遵循2014年《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)》[8]提出的新產(chǎn)程，對(duì)照組孕產(chǎn)婦按照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》(傳統(tǒng)產(chǎn)程)標(biāo)準(zhǔn)管理。④結(jié)局指標(biāo)：包括剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①病例數(shù)少于40的文獻(xiàn)；②合并產(chǎn)科并發(fā)癥以及其他內(nèi)外科合并癥的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④非RCT，與本研究目的不一致、無(wú)法獲取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑤綜述類(lèi)、評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)。

1.3資料提取 由兩名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩與去重，再閱讀全文，并按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入，如兩者有分歧則依據(jù)第三方意見(jiàn)達(dá)成一致。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)提取數(shù)據(jù)：①文章基本信息，包括第一作者姓名、發(fā)表年份；②納入研究對(duì)象的相關(guān)情況，包括樣本量、年齡、孕周；③試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)方法；④結(jié)局指標(biāo)：剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率；⑤文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及采用的具體研究方法。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3以及RevMan 5.3軟件對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括7個(gè)方面：①隨機(jī)順序的產(chǎn)生；②對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥報(bào)告選擇性偏倚；⑦其他偏倚來(lái)源。對(duì)上述7項(xiàng)做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有分歧則根據(jù)第三方意見(jiàn)達(dá)成一致。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 15.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析以及圖形繪制，計(jì)數(shù)資料用比值比(odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示；采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若無(wú)異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析；如異質(zhì)性較大但可接受，則采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析并分析異質(zhì)性來(lái)源。同時(shí)，采用Stata 15.1進(jìn)行敏感性分析，評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性，對(duì)于存在較大異質(zhì)性的結(jié)局指標(biāo)，由隨機(jī)模型更換為固定模型后再次進(jìn)行分析，若森林圖方向及分析結(jié)果未見(jiàn)逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明研究結(jié)果較為穩(wěn)定，不同效應(yīng)量的改變對(duì)研究結(jié)果影響不大。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)中納入文獻(xiàn)≥10篇，則采用Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，P>0.05提示無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)249篇，經(jīng)逐步剔除，最終納入14篇文獻(xiàn)[9-22]，共10 591例患者。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入研究基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入文獻(xiàn)均為RCT，其中有12項(xiàng)研究描述了隨機(jī)分配方法[9-13,15-17,19-22]，有3項(xiàng)研究描述了分配的隱藏及盲法的操作[10,12-13]?；诖隧?xiàng)試驗(yàn)的臨床特性，觀察者和受試者不能做到盲法，但是結(jié)局指標(biāo)評(píng)估客觀唯一，不受研究者、受試者及研究結(jié)局、觀察者是否為盲法的影響。所有研究的數(shù)據(jù)均完整。所有研究的選擇性報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)較低，且其他偏倚來(lái)源風(fēng)險(xiǎn)較低。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2、圖2。

注：RCT為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1剖宮產(chǎn)率 13個(gè)RCT[9-20，22]報(bào)告了剖宮產(chǎn)率，共1 0471例患者，各研究間存在異質(zhì)性(I2=86%，P<0.001)，以拉貝圖和星狀圖進(jìn)一步考察，發(fā)現(xiàn)其中有一篇文獻(xiàn)[21]可能存在較高的異質(zhì)性，見(jiàn)圖3、圖4。對(duì)13篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Bernitz等[13]數(shù)據(jù)的異質(zhì)性影響較大，在總數(shù)據(jù)中剔除該數(shù)據(jù)后，效應(yīng)量變化較大，見(jiàn)圖5。Bernitz等[13]研究與其他文獻(xiàn)差異較大的原因可能是試驗(yàn)期間該地正在進(jìn)行另一個(gè)降低剖宮產(chǎn)率的項(xiàng)目，該研究項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)關(guān)注產(chǎn)程過(guò)程，使產(chǎn)程管理更優(yōu)化，從而使Bernitz等[13]研究的試驗(yàn)組和對(duì)照組剖宮產(chǎn)率均低于其他平行研究。排除該文獻(xiàn)后，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=20.1%，P=0.246)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組在降低剖宮產(chǎn)率方面優(yōu)于對(duì)照組(OR=0.38，95%CI0.32～0.45，P<0.001)，見(jiàn)圖6。

2.3.2產(chǎn)鉗助產(chǎn)率 11個(gè)RCT[9-13，15-16，18-19，21-22]報(bào)告了產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，包含9 271例患者。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(I2=22.7%，P=0.227)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.06，95%CI0.86～1.31，P=0.604)。見(jiàn)圖7。

圖3 剖宮產(chǎn)率異質(zhì)性檢驗(yàn)拉貝圖

圖4 剖宮產(chǎn)率異質(zhì)性檢驗(yàn)星狀圖

圖5 剖宮產(chǎn)率敏感性分析

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的Meta分析

圖7 試驗(yàn)組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的Meta分析

2.3.3產(chǎn)后出血率 13個(gè)RCT[9-19，21-22]報(bào)告了產(chǎn)后出血率，包含10 471例患者。各研究間存在低度統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=32.4%，P=0.123)，故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組產(chǎn)后出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.09，95%CI0.88～1.35，P=0.422)，見(jiàn)圖8。

圖8 試驗(yàn)組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率的Meta分析

2.3.4新生兒窒息率 14個(gè)RCT[9-22]報(bào)告了新生兒窒息率，包含10 591例患者。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=5.4%，P=0.393)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.11，95%CI0.89～1.38，P=0.370)，見(jiàn)圖9。

圖9 試驗(yàn)組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦新生兒窒息率的Meta分析

2.4敏感性分析 以剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率為療效指標(biāo)，各個(gè)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，對(duì)其進(jìn)行敏感性分析，各研究結(jié)果顯示各指標(biāo)的點(diǎn)均在范圍內(nèi)，且呈中線對(duì)稱(chēng)分布，表明各指標(biāo)的Meta分析穩(wěn)定性較高。見(jiàn)圖10。

2.5發(fā)表偏倚分析 采用Egger法分析納入研究的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)率截距的95%CI-2.60～0.18(P=0.081)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率截距的95%CI-1.65～0.75(P=0.421)，產(chǎn)后出血率截距的95%CI-1.60～0.77(P=0.459)，新生兒窒息率截距的95%CI-1.15～0.74(P=0.647)，均不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖11。

3 討 論

在一定程度上升高的剖宮產(chǎn)率確實(shí)降低了圍生兒的死亡率，但隨著剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步升高，圍生兒的死亡率卻隨之增加[23-24]。因此，在確保母嬰安全的同時(shí)盡量促進(jìn)自然分娩，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率、改善母嬰結(jié)局意義重大。新產(chǎn)程圖表顛覆了以往的理念，但評(píng)估產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)仍是剖宮產(chǎn)率、妊娠結(jié)局等。因此，本研究的結(jié)局指標(biāo)以剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率為主，從而為新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

圖10 納入研究母嬰結(jié)局的敏感性分析 10a為剖宮產(chǎn)率，10b為產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，10c為產(chǎn)后出血率，10d為新生兒窒息率

注：SND為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差

研究顯示，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)避免了產(chǎn)程中不必要的產(chǎn)科處置，提高了順產(chǎn)率，降低了剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率[25]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施并未增加產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生率[9-11，15-22]，但有研究認(rèn)為，隨著第二產(chǎn)程時(shí)間逐步延長(zhǎng)，新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率升高[26-28]。本次Meta分析共納入14項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，在降低剖宮產(chǎn)率方面，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，試驗(yàn)組與對(duì)照組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合Meta分析結(jié)果，在執(zhí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理的同時(shí)應(yīng)關(guān)注產(chǎn)婦的心理及生理狀態(tài)，當(dāng)產(chǎn)程過(guò)程延長(zhǎng)必然導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)自身狀態(tài)以及胎兒耐受情況等出現(xiàn)質(zhì)疑，增加負(fù)面情緒，動(dòng)搖其順產(chǎn)的信念，影響順產(chǎn)。因此，臨床工作在執(zhí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中，必須動(dòng)態(tài)觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦生理和心理的異常并積極干預(yù)，避免母嬰不良結(jié)局。

本研究也具有一定的局限性，如多數(shù)文章未描述盲法及盲法隱藏的具體內(nèi)容，影響研究質(zhì)量；基于文獻(xiàn)的二次研究，所選文獻(xiàn)均來(lái)源于公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外研究，但有些研究樣本量較少，影響因子偏小。因此，尚需更多高質(zhì)量RCT研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，適當(dāng)延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)限可降低剖宮產(chǎn)率，增加自然分娩率，對(duì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)率影響不大，同時(shí)不會(huì)增加產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率。但產(chǎn)程中需要多觀察、少干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正異常情況，促進(jìn)自然分娩，對(duì)于一些非正常孕產(chǎn)婦，產(chǎn)程的過(guò)度延長(zhǎng)可能導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。