不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式對呼吸衰竭患者血流動力學(xué)的影響

趙影，文海燕

(保定市第二中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 涿州 072750)

呼吸衰竭是較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為缺氧及二氧化碳潴留等，進(jìn)而導(dǎo)致全身各臟器損害。采用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣支持治療能夠糾正呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥以及二氧化碳潴留等，有效維持患者生命體征穩(wěn)定，為原發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的治療爭取時間，但患者往往不能耐受，產(chǎn)生無助、壓迫、焦慮躁動、疼痛、胃腸脹氣等不適感以及強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺水平升高，致使呼吸心率加快、血壓增高等病理生理變化，不能很好地配合治療，甚至出現(xiàn)自行拔管或去掉面罩而導(dǎo)致治療失敗或危及患者生命[1-3]。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是機(jī)械通氣以及危重癥患者的重要治療手段，能夠降低機(jī)體的代謝速率及交感神經(jīng)興奮性，減輕或消除患者不適[4-5]。給予呼吸衰竭患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下機(jī)械通氣，有助于患者保持安靜狀態(tài)、促進(jìn)人機(jī)合作、提高治療有效率、改善患者預(yù)后，但目前臨床上并無規(guī)范且優(yōu)化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，各研究報道不一，對不同方案的爭議也較大[6-7]。本研究旨在分析不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式對呼吸衰竭患者血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年4月保定市第二中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的擬行機(jī)械通氣治療的135例呼吸衰竭患者，按照治療方法不同分為三組，每組45例。其中，A組給予瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療，B組給予瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定治療，C組給予瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②具備機(jī)械通氣指征；③患者及其家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并明顯肝腎功能受損等可影響呼吸功能和預(yù)后疾病者；②入選前1個月內(nèi)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物、肌肉松弛劑類藥物治療者；③對本研究所用藥物過敏或?yàn)檫^敏體質(zhì)者；④治療后48 h內(nèi)死亡者。三組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組呼吸衰竭患者一般資料比較

1.2治療方法 患者均于機(jī)械通氣后開始鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。A組行瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療：首劑使用咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：01G12031)0.4 μg/kg及注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：10A01031)2 μg/kg緩慢靜脈注射。隨后改為咪達(dá)唑侖注射液+注射用鹽酸瑞芬太尼混合液持續(xù)泵入，起始劑量為0.3 μg/(kg·h)，后根據(jù)需要每30分鐘上調(diào)0.1 μg/(kg·h)，直至1 μg/(kg·h)。

B組行瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定治療：首劑使用鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號：20062431)1 mg/kg及注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：10A01031)2 μg/kg緩慢靜脈注射。隨后使用鹽酸右美托咪定注射液+注射用鹽酸瑞芬太尼混合液持續(xù)泵入，起始劑量為0.3 μg/(kg·h)，后根據(jù)需要每30分鐘上調(diào)0.1 μg/(kg·h)，直至1 μg/(kg·h)。

C組行瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚治療：首劑使用丙泊酚注射液(四川國瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：19031721)1 mg/kg及注射用鹽酸瑞芬太尼2 μg/kg緩慢靜脈注射。隨后改為丙泊酚注射液+注射用鹽酸瑞芬太尼混合液持續(xù)泵入，起始劑量為0.3 μg/(kg·h)，后根據(jù)需要每30分鐘上調(diào)0.1 μg/(kg·h)，直至1 μg/(kg·h)。

各組用藥后，需維持Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation and sedation scale，RASS)評分<2分，當(dāng)RASS評分≥2分時，上調(diào)該組混合液的泵入劑量，若藥物劑量上調(diào)3 h后，疼痛以及焦慮躁動等癥狀仍無緩解，靜脈推注注射用鹽酸瑞芬太尼25～50 μg；待疼痛以及焦慮躁動等癥狀明顯緩解時，再次下調(diào)泵入劑量。

1.3觀察指標(biāo) 記錄用藥前以及用藥6、12 h的RASS評分[9]、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，CPOT)評分[10]、心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)變化情況以及不良反應(yīng)(包括嘔吐、低血壓、心動過速、心動過緩、譫妄等)發(fā)生率和住院期間死亡率。

RASS評分：昏迷且對刺激無反應(yīng)為-5分，對刺激有反應(yīng)為-4分，對聲音有反應(yīng)為-3分，可清醒但時間≤10 s為-2分，可保持清醒時間>10 s為-1分，清醒且平靜為0分，不安焦慮為1分，躁動焦慮且不配合呼吸機(jī)治療為2分，躁動且試圖拔管為3分，有暴力行為為4分。CPOT評分：包含肌肉緊張度、身體活動、面部表情、機(jī)械通氣順應(yīng)性、發(fā)聲5個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目根據(jù)反應(yīng)強(qiáng)烈程度分為0、1、2分，總分0～10分，分值越高，疼痛程度越重。平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。采集股動脈血2 ml，肝素抗凝，采用全自動血?dú)夥治鰞x(美國Instrumentation Laboratory公司生產(chǎn)，型號：GEM Premier 4000型)檢測PaO2、PaCO2。

2 結(jié) 果

2.1三組RASS評分、CPOT評分比較 RASS、CPOT評分組間和時點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；RASS、CPOT評分的時點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。用藥前三組RASS、CPOT評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥6、12 h B組和C組的RASS評分、CPOT評分高于A組(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2三組心率、MAP、SaO2比較 心率、MAP的組間和時點(diǎn)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心率、MAP的時點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)。C組用藥6、12 h的心率、MAP低于A組和B組(P<0.05)。用藥前、用藥6、12 h的SaO2主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不考慮測量時間，三組SaO2的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組SaO2不存在交互作用(P>0.05)，各組SaO2水平均隨用藥時間的延長而不斷升高，見表3。

2.3三組PaO2、PaCO2比較 用藥前、用藥6、12 h三組PaO2、PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測量時間，三組間PaO2、PaCO2的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組PaO2、PaCO2的組間與時點(diǎn)間不存在交互作用(P>0.05)，各組PaO2水平均隨用藥時間延長而不斷升高，PaCO2水平均隨用藥時間延長而不斷降低，見表4。

表2 三組呼吸衰竭患者RASS、CPOT評分比較 (分，

表3 三組呼吸衰竭患者心率、MAP、SaO2比較

表4 三組呼吸衰竭患者PaO2、PaCO2比較

2.4三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組嘔吐、低血壓、心動過速、心動過緩、譫妄的發(fā)生率以及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

3 討 論

糾正低氧血癥是呼吸衰竭治療的關(guān)鍵，提高呼吸衰竭治療水平、改善患者預(yù)后仍是目前呼吸衰竭治療中亟待解決的重要問題。機(jī)械通氣是糾正二氧化碳潴留、低氧血癥最有效的手段，除因肺部感染等疾病引起危重呼吸衰竭患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)外，在機(jī)械通氣治療過程中長時間的臥床制動、有創(chuàng)操作檢查、頻繁吸痰等可加重應(yīng)激反應(yīng)，促使兒茶酚胺水平進(jìn)一步升高，導(dǎo)致機(jī)體耗氧量增加，造成對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及血流動力學(xué)的明顯影響，引起焦慮躁動、疼痛等，甚至發(fā)生嚴(yán)重的人機(jī)對抗，影響正常治療的進(jìn)行，進(jìn)而危及患者生命[11-12]。因此，呼吸衰竭患者機(jī)械通氣過程中充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對降低交感神經(jīng)興奮性、減緩代謝速率、降低機(jī)體耗氧、減少人機(jī)對抗十分重要。

表5 三組呼吸衰竭患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

瑞芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，咪達(dá)唑侖、右美托咪定、丙泊酚均可減輕患者掙扎、躁動等，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可預(yù)防不良事件(意外拔管、墜床等)的發(fā)生，有助于治療的順利進(jìn)行，避免不良刺激導(dǎo)致的交感神經(jīng)過度興奮，從而最大限度地保護(hù)患者生命安全。瑞芬太尼作為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，能夠通過組織和血漿中非特異性酯酶水解代謝在1 min左右達(dá)到血-腦平衡，快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，不受年齡、體重、肝腎功能等影響，雖可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制，但代謝產(chǎn)物不具有藥理活性，體內(nèi)無蓄積，停藥后患者可快速蘇醒并恢復(fù)自主呼吸[13]。咪達(dá)唑侖作為一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥，可與苯二氮類受體結(jié)合，發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠作用[14]。右美托咪定作為一種高選擇α2-腎上腺素受體激動劑，具有交感神經(jīng)阻滯作用，能夠緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且能夠被刺激或呼叫喚醒、無呼吸抑制作用，對改善呼吸衰竭患者認(rèn)知功能有積極作用[15]。丙泊酚可直接作用于神經(jīng)突觸，通過結(jié)合γ-氨基丁酸受體、煙堿受體等快速抑制神經(jīng)系統(tǒng)釋放鈣離子、鈉離子、谷氨酸，達(dá)到強(qiáng)效麻醉作用，可抑制血管平滑肌收縮、減少心排血量、降低血壓，且不影響心率[16]。咪達(dá)唑侖與丙泊酚作為短效鎮(zhèn)靜藥物還具有一定的順行性遺忘作用，能夠消除或減輕治療期間軀體不適感的痛苦記憶[12]。合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能有效提高呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，保障患者安全，李強(qiáng)等[16]研究顯示，與治療前相比，應(yīng)用右美托咪定、咪達(dá)唑侖患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分均明顯降低。Marhong等[17]研究顯示，與右美托咪定相比，咪達(dá)唑侖與丙泊酚的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更明顯。本研究結(jié)果顯示，各組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后RASS評分、CPOT評分、心率、MAP及PaCO2均明顯低于用藥前，SaO2、PaO2均明顯高于用藥前，且心率、MAP明顯改善，二氧化碳潴留、低氧血癥癥狀明顯緩解，且與瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚組和瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定組相比，瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖組的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好；與瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚組相比，瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖組和瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定組更有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性。另有研究顯示，與瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖相比，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚的降壓效果更明顯，其原因可能與丙泊酚可促使外周血管平滑肌舒張、降低心肌收縮力有關(guān)，在外周血管擴(kuò)張和回心血量減少的雙重作用下，在鎮(zhèn)靜初期機(jī)體因循環(huán)容量不足而出現(xiàn)低血壓[18]。但裴興華等[19]的研究顯示，與右美托咪定相比，咪達(dá)唑侖與丙泊酚所致的譫妄發(fā)生率較高。王偉等[20]研究顯示，與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼相比，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能夠更好地穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低譫妄的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，三組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本來源單一、樣本量相對較小有關(guān)，且本研究為前瞻性非隨機(jī)對照研究，不可避免地存在選擇偏倚，故研究結(jié)果有待進(jìn)一步大型前瞻性隨機(jī)對照研究的驗(yàn)證。

綜上所述，雖然瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖和瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定均在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性方面優(yōu)于瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，但在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果方面，瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖效果更好，故綜合分析可見瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖更有利于降低呼吸衰竭患者疼痛程度，發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，且有助于穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善肺功能及預(yù)后，效果明顯優(yōu)于瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定。