盆腔腹膜后妊娠1例

孫 青，陳 俊，陳 曉

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是導致孕婦早孕期死亡的一個主要原因，隨著陰道超聲、血清絨毛膜促性腺激素(blood human chorionic gonadotropin, hCG)檢測和腹腔鏡的普及，EP的診斷和治療取得了非常大的進步。EP最常見的類型是輸卵管妊娠(tubal ectopic pregnancy，TEP)，其發(fā)生機制及治療方式，國內(nèi)外有很多相關(guān)的指南和專家共識。腹膜后妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy，REP)是指妊娠囊種植于腹腔、盆腔腹膜后腔隙，是一種少見的特殊部位EP，其發(fā)病機制和治療還不十分清楚。因REP的妊娠囊毗鄰腹膜后大血管和神經(jīng)，不但容易引起嚴重的并發(fā)癥，而且治療比較困難。我院收治1例盆腔REP。

1 病例報告

患者女，30 歲，孕2產(chǎn)1，因“停經(jīng) 51 d，超聲提示右側(cè)輸卵管妊娠3 d”于2021-03-20入院。自訴平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2021-01-28，停經(jīng)37 d時自測尿hCG陽性，就診于我院查血hCG為126.5 mU/ml。停經(jīng)48 d時于我院門診行超聲檢查提示子宮前位，宮體大小65 mm×62 mm×58 mm，子宮內(nèi)膜厚度約22 mm，內(nèi)可見數(shù)個小的囊性無回聲區(qū)。右側(cè)卵巢旁可見一大小8 mm×7 mm厚壁樣囊性結(jié)構(gòu)，呈“Donut”征，囊內(nèi)可見卵黃囊及胎心搏動(圖1A)。門診診斷為右側(cè)輸卵管妊娠，建議住院治療，患者因個人原因未住院，3 d后入院。既往曾行剖宮產(chǎn)娩一女活嬰。

圖1 妊娠囊超聲圖像

入科查體：入院復查超聲提示右側(cè)卵巢旁厚壁樣囊性結(jié)果，大小為11 mm×10 mm，囊內(nèi)可見卵黃囊及胎心搏動，復查血hCG 6146 mU/ml。于3月21日急診腹腔鏡探查術(shù)，備右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)無出血，子宮前位，增大如孕2月大小，子宮直腸陷凹內(nèi)可見膜樣粘連帶；大網(wǎng)膜與右側(cè)輸卵管峽部黏連，右側(cè)輸卵管未見明顯增粗，右側(cè)卵巢表面可見一黃體囊腫；左側(cè)輸卵管與左側(cè)卵巢包裹粘連，左側(cè)輸卵管傘端閉鎖，左側(cè)輸卵管可見部分無明顯增粗，左側(cè)附件與左側(cè)盆壁間膜樣粘連；腹腔及肝周未見明顯異常。分離盆腔內(nèi)粘連，左側(cè)輸卵管傘部與左側(cè)卵巢間粘連致密，粘連不能分開。腹腔鏡下反復探查雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢、闊韌帶、后腹膜及腹腔均未見明確EP病灶。遂行清宮術(shù)，吸出物均為蛻膜樣組織，未見絨毛。術(shù)中行床旁陰道超聲探查，超聲下確可見右側(cè)盆腔內(nèi)有一胎囊，有明顯的胎心搏動(圖1B)。腹腔鏡配合陰道超聲反復確認發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆壁后腹膜，即右輸卵管盆段中部外側(cè)、右側(cè)髂外動脈內(nèi)側(cè)之間有一呈紫黑色處，直徑約0.5 cm(圖2A)，該處后腹膜表面光滑、無缺損、無向盆腔內(nèi)膨出。超聲刀打開此處后腹膜，可見其下方有一直徑1 cm包塊，游離包塊周圍脂肪后可見一胎囊，其內(nèi)可見一胎囊，有黑色胚芽(圖2B)，完整取出胎囊。將腹腔鏡取出的組織物及清宮物送病理檢查。術(shù)后第2天、第5天復查血hCG分別為796.2 mU/ml、160.8 mU/ml，遂出院，術(shù)后12、19、26 d門診復查血hCG分別為57.2 mU/ml、20.3 mU/ml、3.5 mU/ml。術(shù)后病理提示異位妊娠病灶，活檢見絨毛及胚胎成分；清宮物為蛻膜樣組織。

圖2 腹腔鏡下腹膜后妊娠圖像

2 討 論

REP是一種特殊部位的EP，是指受精卵著床于腹膜后，而非宮頸、宮腔、輸卵管抑或是卵巢。目前還沒有專門針對REP診斷和治療的指南或?qū)＜夜沧R，關(guān)于REP的報道僅限于個案報道。1973年，Hall等報道了世界上首例REP，直到2000年也只有4例REP報道，但是近10年的報道明顯增多，出現(xiàn)這種情況的原因尚不清楚，有學者認為是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)的增加而導致的。但是，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)關(guān)于REP的個案報道中，非IVF-ET的卻占絕大多數(shù)。

REP的發(fā)病機制目前尚不明確，可能的機制有：(1)腹膜后竇道學說：受精卵通過后腹膜上的缺損、竇道進入腹膜后形成REP，比如輸卵管切除術(shù)后形成的輸卵管腹膜后瘺。但是不是所有的REP患者都存在輸卵管手術(shù)史或盆腔手術(shù)史，而且即使手術(shù)后的患者，也不一定存在輸卵管腹膜后瘺管形成。(2)腹膜侵蝕學說：REP是一種特殊的腹腔妊娠，受精卵種植于后腹膜之后可以侵蝕后腹膜而進一步種植于腹膜后。但是，現(xiàn)在還沒有直接的證據(jù)證實這種假說。(3)淋巴轉(zhuǎn)移學說：因為REP多發(fā)生于腹膜后大血管周圍，而且術(shù)后病理檢查可存在擴張的淋巴管和淋巴組織，認為受精卵可能以類似于癌細胞轉(zhuǎn)移的方式沿淋巴轉(zhuǎn)移至腹膜后。本例既往無輸卵管切除及盆腔手術(shù)史，而且后腹膜上未見缺損或竇道，似乎以淋巴轉(zhuǎn)移學說來解釋更合理一些。

REP往往沿大血管分布，根據(jù)REP發(fā)生的部位可分為盆腔REP和腹腔REP，前者指位于髂總動脈以下的盆腔腹膜后，后者指髂總動脈周圍及以上的腹主動脈和下腔靜脈周圍。目前報道的病例顯示盆腔REP占REP總數(shù)的34.6%，而腹腔REP占REP總數(shù)的65.4%。由于后腹膜的間隙比較疏松，受精卵早期可在此充分發(fā)育，所以盆腔REP往往通過陰式超聲可以看見胎心搏動，血hCG水平也往往較一般的輸卵管妊娠要高。但是腹腔REP因位置相對較高，通過超聲往往不能看見胎心搏動。因此，對于有停經(jīng)史的患者，血hCG升高時一定要及時行超聲檢查明確孕囊的位置；對于hCG升高而超聲檢查未見孕囊時一定要想到腹腔REP的可能，將超聲探查范圍擴大至上腹腔，必要時行CT或MRI檢查，而不能武斷地診斷為滋養(yǎng)細胞疾病。

從目前報道來看，REP的治療主要還是以手術(shù)治療為主，也有通過CT引導下局部注射MTX而獲得成功的，而肌內(nèi)注射MTX獲得成功的概率極低，目前還沒有獲得成功的報道。對于行擇期手術(shù)的REP患者，不論是術(shù)前已經(jīng)確診REP，還是術(shù)前診斷為輸卵管妊娠，術(shù)中都能完整切除妊娠物，而且出血不多。雖然理論上REP往往沿血管周圍生長，但是根據(jù)報道來看，術(shù)中還沒有損傷妊娠囊周圍血管的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，也意味著妊娠囊沒有與血管融為一體，其間有間隙存在。當然，手術(shù)需要由有經(jīng)驗的醫(yī)師來實施。對于因發(fā)生大出血而施行急診手術(shù)的患者，當看到腹膜后血腫時則需打開血腫，認真尋找妊娠物，只有清除了妊娠物，才是最好的止血方式。楊怡卓等曾于2013年報道了1例腹腔REP患者，腹膜后血腫達12 cm×8 cm，打開后腹膜后清除積血1300 ml，清除妊娠物后止血，10 d后hCG即回復正常。

近10年REP報道明顯增多，具體原因尚不清楚。因EP行手術(shù)治療時，雖然最常見的EP是TEP，但是術(shù)中一定要仔細尋找妊娠物，切不可隨意切除輸卵管后關(guān)腹，應考慮REP的可能。一旦確診REP，根據(jù)患者的一般情況和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗，可選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)，術(shù)中要盡量達到完全切除。雖然REP妊娠囊沿大血管周圍生長，但真正發(fā)生大血管損傷的風險還是很低的。