基于迷你單臂外架的手風琴技術治療先天性跖骨短小癥的臨床療效

聶少波，吳韜光，郝 明，王 錕，紀 輝，張 群

跖骨短小癥是指跖骨頭位于跖骨頭弧線近端5 mm以上，常由先天性遺傳、創(chuàng)傷、感染等因素引起，發(fā)病率0.02%～0.05%，女性較為常見。由于足底胼胝體、不美觀、穿鞋不便和疼痛，常常給患者造成困擾。牽張成骨具有延長長度較長和瘢痕較小的優(yōu)點，是目前治療跖骨短小最常用的治療方式，但是延長區(qū)成骨不良、跖趾關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率卻高達40%。手風琴技術是促進新生骨礦化的一種微創(chuàng)手段，目前在跖骨短小癥治療中尚未見報道，本研究旨在探討基于迷你單臂外架的手風琴技術治療先天性跖骨短小癥的臨床療效，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究回顧性納入2009-01至2019-05，由我院骨科同一高職醫(yī)師治療的跖骨短小癥的患者。所有患者年齡大于18歲，均為先天性跖骨短小癥。排除標準：因骨腫瘤或創(chuàng)傷等原因造成跖骨短小，足部有手術史，未能完成隨訪者。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單后，在透視輔助下分別在第四跖骨遠端和近端距離關節(jié)面5 mm處置入一枚外架固定螺釘，兩枚螺釘和跖骨垂直，向外側傾斜和足背的平面呈45°夾角。連接外固定架(M103，Orthofix，意大利)，兩枚固定螺釘分別位于釘夾的近端和遠端的釘孔，預固定釘夾。在釘夾的引導下，分別在兩個釘夾的另一個釘孔中置入固定螺釘。松開釘夾，取掉外固定架，透視確定所有螺釘固定良好，螺釘螺紋剛好穿過對側皮質。在足背偏內側，固定螺釘的中央偏近端位置縱行切開皮膚，鈍性分離軟組織切開骨膜后在骨膜下分離，顯露跖骨干。1.0 mm克氏針低速橫行鉆孔后骨刀切斷骨干。重新連接外固定架，直視下維持斷端解剖復位，固定釘夾。順時針旋轉滑動桿，斷端給予加壓。被動活動跖趾關節(jié)，確定關節(jié)可以全程活動，無活動性出血后關閉截骨側切口。

1.3 術后治療及手風琴技術 麻醉恢復后全程被動地活動跖趾關節(jié)。在前足減壓鞋的保護下下地活動。以1 mm/d(6 h/次，每次延長桿旋轉90°)延長1周；再以0.5 mm/d(12 h/次，每次延長桿旋轉90°)的速度短縮1周(手風琴技術)。兩周后行X線片檢查，檢查延長區(qū)成骨情況、跖骨長度及軸線。延長的跖骨頭到達跖骨弧線后停止延長，影像學證實延長區(qū)礦化后，在門診無麻醉下拆除外固定架。

1.4 評價指標 (1)跖骨開始延長到結束延長的時間記錄為延長時間；(2)從固定到拆除外架的時間記錄為整體帶架時間；(3)延長1 cm所需要的治療天數記錄為愈合指數；(4)記錄術后所有的并發(fā)癥;(5)功能評價記錄術前和末次隨訪受累跖趾關節(jié)活動的范圍、美國骨科足踝協會評分量表(AOFAS)進行功能評分。

2 結 果

2.1 一般情況 本組共25個跖骨，均為女性，年齡18～34歲，平均24歲。所有患者均為足部第四跖骨受累，10例為雙側受累，5例為單側，病因均為先天畸形。所有患者均順利完成外固定架手術及隨訪，并對治療結果無異議。

2.2 圍手術期情況 所有患者均完成骨性愈合，術中及延長期間未發(fā)生骨折，延長期間在前足減壓鞋的保護下均能下地負重行走。延長速度0.5 mm/d，平均延長長度15 mm,平均延長比例38%，帶架時間88.4 d，牽張時間30 d，愈合指數為61.8 d/cm，隨訪時間9～56個月，平均24個月。

2.3 功能評價 術前跖趾關節(jié)活動度平均為90.5°±7.3°，末次隨訪時85°±5.6°，兩者差異無統(tǒng)計學意義(=1.983，=0.061)。術前跖趾關節(jié)AOFAS評分平均為82.5±3.4，末次隨訪為92.1±4.2,差異有統(tǒng)計學意義(=-5.892，<0.001)。

2.4 并發(fā)癥 2個跖骨在帶架期間發(fā)生釘道感染，發(fā)生率為8%，通過加強消毒，固定完成后拆除固定螺釘后好轉。未發(fā)生跖骨彎曲畸形、延長區(qū)萎縮、延遲愈合及再骨折等嚴重并發(fā)癥。

2.5 典型病例 患者，女，24歲，因走路1 km后足底疼痛就診，術前X線片顯示跖骨短小，無其他畸形。術后，延長到位后X線片顯示延長區(qū)新生骨形成，大體像顯示足部外形輪廓好。2年后隨訪患者足部無明顯瘢痕，日均行走2 km無明顯足痛，見圖1。

圖1 跖骨短小患者手術前后對比圖像

3 討 論

傳統(tǒng)術式治療跖骨短小癥，植骨固定一期延長會因皮膚和血管神經限制，延長長度有限(不超過25%)，另外自體取骨植骨會造成二次損傷、切口大、影響美觀、移植物萎縮。目前，牽張成骨是治療跖骨短小最常用的治療方式，其延長長度能達到40%，且不需要取自體骨，但是延長區(qū)成骨不良、跖趾關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率卻高達40%。手風琴技術是牽張成骨中為提高新生骨礦化的一種經典手術操作技術，本研究組曾將此技術用來治療脛骨骨不連，獲得滿意效果，但對于跖骨短小癥治療中的應用尚未見報道，本研究組采用手風琴技術治療跖骨短小，對新生骨反復進行牽張和壓縮，初步臨床結果顯示，對促進延長區(qū)新骨形成、減少并發(fā)癥的發(fā)生有明顯效果。

目前，對于牽張成骨治療跖骨短小癥的研究較多，多數患者術后外觀改善，久走后足痛的癥狀消失。有學者研究發(fā)現，延長速度0.2～1.0 mm/d、平均延長距離5.0～32.5 mm、愈合指數36～127 d/cm，另外,跖趾關節(jié)活動度一般會有所減小，且未引起明顯不適。術后AOFAS評分一般大于85分，并發(fā)癥發(fā)生率20%～48%。本研究結果發(fā)現，術后跖骨延長速度調整后是0.5 mm/d，平均延長距離15 mm,愈合指數61.8 d/cm，跖趾關節(jié)活動度減小，但并未引起患者不適，整體足踝的功能評分獲得明顯改善，證明臨床效果滿意。

牽張成骨治療跖骨短小癥發(fā)生并發(fā)癥較多的原因主要是跖骨成骨能力差、跖趾關節(jié)僵硬和釘道感染等。Mann等認為，成骨能力差和截骨部位、延長等待時間有關。Toh等比較了跖骨干近端、中段和遠端截骨的效果發(fā)現遠端截骨并發(fā)癥發(fā)生率最高。目前對于成骨不良，大多學者選擇后期取自體骨植骨以促進延長區(qū)愈合，但增加了患者二次創(chuàng)傷。手風琴技術通過軸向壓縮-牽張-再壓縮的方式誘導截骨端骨再生，加快延長骨中的羥基磷灰石的增長速度，可縮短礦化和愈合時間。賀國宇等采用超聲發(fā)現，手風琴技術早期斷端周圍形成血腫有助于骨再生。本研究發(fā)現，采用跖骨干近端截骨，可保證延長骨的血供，骨膜下截骨術后，骨膜完整封閉及延長區(qū)局部封閉，牽張和壓縮不同的力學刺激促進了局部血腫的形成。另外，根據本研究前期手風琴技術的經驗，從1周后開始延長，是愈合效果較好的關鍵因素。跖趾關節(jié)僵硬是其另一個常見的并發(fā)癥，主要與延長長度有關。Lee等研究發(fā)現，延長長度超過跖骨長度40%時，跖趾關節(jié)僵硬發(fā)生率可達70%，因此建議嚴格控制延長長度。本研究中，患者延長長度平均為37%，因此從理論上減少了關節(jié)僵硬的發(fā)生。另外，患者功能滿意與術后的早期鍛煉有關，患者均在返回病房后由術者親自進行跖趾關節(jié)的全程活動，并講解鍛煉要求及重要性。帶架固定期間術者每兩周評估患者鍛煉情況，并進行指導。跖趾關節(jié)的早期緩慢全程活動減少了患者疼痛不適，提高了鍛煉效率。另外，患者早期下地活動時著前足減壓鞋，最大程度避免了廢用性骨質疏松。這些措施都可促進功能恢復。釘道感染也是一個比較常見的并發(fā)癥，與固定螺釘對軟組織刺激有關。本研究中有2個跖骨延長過程中出現釘道感染，分析原因和手術設計有關。早期為避免患者帶架穿鞋不適，采取固定螺釘盡量貼向足背，造成螺釘對肌肉刺激，導致后期鍛煉過程中，螺釘反復刺激肌肉引起釘道周圍感染，后續(xù)治療中我們調整了手術規(guī)劃，使螺釘和足背呈45°夾角，未再發(fā)生感染情況。

我們認為，臨床醫(yī)師在本術式操作中要注意：(1)截骨位置和截骨方式，盡量減少骨膜剝離，并在骨膜下操作，避免高速骨動力截骨造成斷端熱損傷，這對于后期延長期間骨再生有重要的作用；(2)加強和患者的溝通，嚴密的監(jiān)控骨延長過程對于提升治療滿意度和骨愈合也有至關重要的作用。

總之，手風琴技術瘢痕小，術后并發(fā)癥少，是治療跖骨短小癥的一個可靠選擇。本研究治療滿意度高，但是由于跖骨短小癥發(fā)病率較低，手術治療的患者相對較少，因此本研究并未設置對照組，后續(xù)的研究需要收集更多的病例繼續(xù)驗證其臨床有效性及安全性。