ICU與非ICU血培養(yǎng)病原菌組成及耐藥特點(diǎn)

陶曉燕 閔昌航 于婷 王海晨 李軍 胡詠梅 鄒明祥

摘要：目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）與非ICU住院患者血培養(yǎng)病原菌組成及耐藥特點(diǎn)，為臨床合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。方法 對(duì)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2015年1月—2019年12月ICU與非ICU血培養(yǎng)檢出的病原菌的組成及耐藥性進(jìn)行分析，并對(duì)6種關(guān)鍵多重耐藥菌（MDRO）的檢出情況進(jìn)行比較。結(jié)果 共分離非重復(fù)病原菌3301株。其中，革蘭陰性菌2066株，占62.59%；革蘭陽(yáng)性菌990株，占29.99%；真菌245株，占7.42%。ICU共分離病原菌734株，鮑曼不動(dòng)桿菌最多，占19.75%；非ICU分離病原菌2567株，大腸埃希菌最多，占22.59%。在監(jiān)測(cè)的6種主要病原菌中，MDRO占33.46%（631/1886）。其中，鮑曼不動(dòng)桿菌中CRAB最高，達(dá)94.42%，大腸埃希菌中CREC最低，為5.02%。ICU 6種病原菌中MDRO占61.88%（276/446），高于非ICU的24.65%（355/1440）（χ2=212.015，P=0）。ICU與非ICU分離的大腸埃希菌對(duì)除頭孢唑林和氨曲南外的其他常用抗菌藥物的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ICU分離的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除復(fù)方磺胺甲惡唑外的其他常用抗菌藥物的耐藥率高于非ICU（P＜0.05）；銅綠假單胞菌對(duì)除阿米卡星外的其他抗菌藥物的耐藥率高于非ICU（P＜0.05）；金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率高于非ICU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，且耐藥十分嚴(yán)重。ICU血培養(yǎng)分離菌株MDRO檢出率高，對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率高于非ICU。臨床應(yīng)根據(jù)相應(yīng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，制定針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)治療策略，并及時(shí)根據(jù)患者病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整治療方案。

關(guān)鍵詞：血流感染；病原菌；重癥監(jiān)護(hù)病房；多重耐藥；耐藥性

中圖分類號(hào)：R978.1，R446.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Characteristics of composition and antimicrobial resistance of pathogens

in blood culture between ICU and non-ICU

Tao Xiao-yan1，2， Min Chang-hang1， Yu Ting1， Wang Hai-chen1， Li Jun1， Hu Yong-mei1， and Zou Ming-xiang1

（1 Department of Laboratory Medicine， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410008；2 Department of Laboratory Medicine， Sichuan Provincial People's Hospital， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 610072）

Abstract Objective To investigate the characteristics of composition and drug resistance feature of pathogens isolated from blood culture between intensive care unit （ICU） and non-ICU and to provide evidence for the rational use of antibiotics. Methods The composition and drug resistance of the pathogens， isolated in blood culture of ICU and non-ICU patients in a large tertiary hospital from January 2015 to December 2019， were analyzed. The characteristics of 6 critical multidrug-resistant organisms （MDRO） isolated from ICU and non-ICU patients were compared. Results A total of 3301 non duplicate strains of pathogens were isolated. Among them， 2066 isolates were Gram-negative bacteria （accounting for 62.59%）， 990 isolates were Gram-positive bacteria （accounting for 29.99%） and 245 isolates were fungi （accounting for 7.42%）. Totally 734 strains of pathogens were isolated from ICU， of which Acinetobacter baumannii was the most common （19.75%）， while 2，567 strains of pathogens were isolated from non-ICU and Escherichia coli was the most common （22.59%）. Among the 6 pathogens monitored in this study， 631 MDRO isolates were detected， with a total detection rate of 33.46%（631/1886）. The isolation rate of CRAB in Acinetobacter baumannii was the highest （94.42%） and the detection rate of CREC in Escherichia coli was the lowest （5.02%）. The detection rate of the 6 major MDRO in ICU was 61.88% （276/446） and which was significantly higher than 24.65% （355/1，440） of non-ICU （χ2=212.015，P=0）. There were no significant differences in the resistance rates of Escherichia coli to common antibiotics between ICU and non-ICU isolates except cefazolin and aztreonam（P>0.05）. In ICU， resistance rates of Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii to commonly used antibiotics were higher than those in non-ICU except trimethoprim-sulfamethoxazole （P＜0.05）. Pseudomonas aeruginosa was more resistant to common antibiotics except amikacin than in non-ICU （P＜0.05）. The resistance rates of Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci to various antibiotics were significantly higher than those of non-ICU （P＜0.05）. Conclusion The pathogens causing bloodstream infection in our hospital were mainly Gram-negative bacteria， which were severely resistant to commonly used antibiotics. The detection rates of MDRO in ICU were higher， and its antibiotic resistance rates to various antibiotics were also higher than that in non-ICU. According to the epidemiological data， a targeted empirical treatment strategy should be formulated and the treatment plan should be adjusted in time according to the patients pathogenic test results.

Key words Bloodstream infection; Pathogens; Intensive care unit; Multidrug resistance; Drug resistance

血流感染（BSIs） 是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，病原種類復(fù)雜，死亡率高，日益成為公眾健康關(guān)注的焦點(diǎn)[1-2]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生血流感染時(shí)，病原微生物侵入血液，繁殖并釋放毒素，對(duì)臟器造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多臟器衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）甚至死亡。血流感染是導(dǎo)致住院患者死亡的主要原因之一，并與住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加密切相關(guān)[3-5]。ICU患者往往病情危重復(fù)雜，接受較多侵入性操作，更易發(fā)生血流感染[6-7]，且具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，研究報(bào)道，ICU患者的血流感染死亡率介于40%至60%之間[8]。ICU患者血流感染分離病原菌的組成和耐藥性與非ICU患者常存在差異。血培養(yǎng)是明確血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床感染性疾病的診斷和治療提供了重要的依據(jù)。然而，血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)周期較長(zhǎng)，無法滿足臨床第一時(shí)間進(jìn)行針對(duì)性治療的要求。因此，根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，是目前臨床不可或缺的重要手段，尤其在血流感染的早期治療中發(fā)揮了重要作用。目前關(guān)于ICU與非ICU血液標(biāo)本分離的病原菌組成及臨床常見多重耐藥菌耐藥性差異的相關(guān)研究較少。因此，為深入了解ICU與非ICU血流感染病原菌的特點(diǎn)，為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)，本研究對(duì)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2015—2019年ICU與非ICU血流感染病原菌的分布、重要病原菌的MDRO檢出及耐藥情況進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

3301株病原菌分離自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2015年1月1日—2019年12月31日臨床住院患者送檢的血液標(biāo)本，剔除重復(fù)以及污染菌株，污染菌的判斷參照文獻(xiàn)進(jìn)行[9-10]。

1.2 菌株的分離培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn)

血培養(yǎng)采用美國(guó)BD公司BACTEC FX及法國(guó)梅里埃公司BacT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀；菌株鑒定采用德國(guó)布魯克公司MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀；常規(guī)藥物敏感性試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀，藥敏測(cè)試板均來自法國(guó)生物梅里埃公司；部分補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B法，氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦和美羅培南用于腸桿菌科細(xì)菌補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、慶大霉素和氨芐西林/舒巴坦用于銅綠假單胞菌補(bǔ)充藥敏實(shí)驗(yàn)，哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦、美羅培南和阿米卡星用于鮑曼不動(dòng)桿菌補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，藥敏紙片購(gòu)于英國(guó)Oxoid公司。藥敏判斷折點(diǎn)按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）當(dāng)年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，結(jié)果分為耐藥、中介與敏感，本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理過程中將藥敏結(jié)果為耐藥和中介菌株作為耐藥菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853及陰溝桿菌ATCC700323均由ATCC提供。

1.3 多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

本研究根據(jù)《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國(guó)際專家建議》[11]，選擇目前臨床需重點(diǎn)關(guān)注的多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）進(jìn)行分析，包括耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CREC）、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）以及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel和SPSS 22.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

2015—2019年住院患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本共分離非重復(fù)病原菌3301株，以革蘭陰性菌為主，共2066株，占62.59%；革蘭陽(yáng)性菌990株，占29.99%；真菌245株，占7.42%。5年間共分離大腸埃希菌637株（19.30%），分離率居首位，其余分離率前4位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌以及凝固酶陰性葡萄球菌。ICU共分離出病原菌734株，前5位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌以及銅綠假單胞菌。非ICU共分離出病原菌2567株，前5位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌以及銅綠假單胞菌。ICU共分離真菌83株，非ICU共分離真菌162株。見表1。

2.2? ? MDRO檢出情況

住院患者血培養(yǎng)分離到大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及凝固酶陰性葡萄球菌共1886株，其中檢出CREC、CRKP、CRAB、CRPA、MRSA以及MRCNS等6種MDRO共631株，見表2。MDRO中檢出率最低的為碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌，為5.02%，而鮑曼不動(dòng)桿菌中CRAB達(dá)94.42%。ICU分離的以上6種病原菌中MDRO達(dá)61.88%（267/446），高于非ICU的24.65%（355/1440），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0）。在監(jiān)測(cè)的6種MDRO中，ICU中CRKP、CRPA和MRCNS檢出率均高于非ICU，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 ICU和非ICU血培養(yǎng)分離主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性

ICU和非ICU血培養(yǎng)分離的大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林和氨曲南的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2019年分離的大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和氨曲南耐藥率相比于2015年有所下降（P＜0.05），而對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率相比于2015年有所上升（P＜0.05）。除復(fù)方磺胺甲惡唑外，ICU檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)其余16種抗菌藥物的耐藥率高于非ICU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2019年分離的肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率高于2015年，其中頭孢哌酮/舒巴坦、喹諾酮類藥物和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4～5。

2.3.2 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性

除阿米卡星外，ICU分離的銅綠假單胞菌對(duì)其余11種抗菌藥物的耐藥率均高于非ICU（P＜0.05）。與2015年相比，2019年血培養(yǎng)分離的銅綠假單胞菌對(duì)大部分常用菌藥物的耐藥率有所下降，其中氨曲南和阿米卡星耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。住院患者血培養(yǎng)分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物普遍表現(xiàn)出較高的耐藥性，除復(fù)方磺胺甲惡唑外，ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其余12種抗菌藥物的耐藥率均高于非ICU分離株，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2019年分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)12種抗菌藥物的耐藥率稍高于2015年，其中頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6～7。

2.3.3 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性

ICU分離的金黃色葡萄球菌對(duì)四環(huán)素、慶大霉素、紅霉素、克林霉素、利福平以及3種氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于非ICU分離株（P＜0.05）。2019年分離的金黃色葡萄球菌與2015年相比，對(duì)不同抗菌藥物的耐藥情況各有不同，其中2019年分離株對(duì)苯唑西林的耐藥率高于2015年（P＜0.05）。ICU分離的凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)苯唑西林、替加環(huán)素、慶大霉素以及3種氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高于非ICU（P＜0.05）。2019年分離的凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)苯唑西林、慶大霉素、紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑和喹諾酮類藥物的耐藥率較2015年有所下降（P＜0.05），見表8～9。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，住院患者血流感染以革蘭陰性菌為主，占62.59%。其中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等四種陰性桿菌占所有分離菌的44.87%，與文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]基本一致。而革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌為主要分離菌，總分離率12.27%。盡管ICU和非ICU血流感染的病原菌均以革蘭陰性菌為主，但其菌種構(gòu)成卻各有其特點(diǎn)，ICU中革蘭陰性菌占比高于非ICU（P＜0.05）。ICU中鮑曼不動(dòng)桿菌占所有分離病原菌的首位，達(dá)19.75%，而在非ICU中，鮑曼不動(dòng)桿菌僅占3.43%；非ICU中大腸埃希菌占所有分離病原菌的首位，達(dá)22.59%，而在ICU中僅占7.77%。一項(xiàng)針對(duì)176家醫(yī)院ICU醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)[14]，鮑曼不動(dòng)桿菌是ICU最常見的病原菌，其次是肺炎克雷伯菌，與本研究結(jié)果相似，說明ICU中鮑曼不動(dòng)桿菌無論是血液還是非血液標(biāo)本都是分離率最高的病原菌。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU患者血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌的分離株數(shù)僅比鮑曼不動(dòng)桿菌少1株，而在非ICU分離病原菌中的構(gòu)成比也達(dá)到12.97%，居于第二位。說明中南大學(xué)湘雅醫(yī)院肺炎克雷伯菌的傳播流行不僅在ICU需應(yīng)引起重視，在非ICU同樣應(yīng)引起重視。另外，ICU中真菌的占比要高于非ICU（P＜0.05），提示ICU患者往往病情復(fù)雜，更應(yīng)警惕真菌感染的可能。

常見病原菌耐藥性分析顯示，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率超過50.00%，提示中南大學(xué)湘雅醫(yī)院喹諾酮類藥物不宜作為血流感染大腸埃希菌的經(jīng)驗(yàn)用藥，而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦則有很好的敏感性，無論在ICU還是非ICU，其耐藥率均低于10.00%，可考慮用于經(jīng)驗(yàn)治療。值得一提的是，本研究中ICU 和非ICU分離的大腸埃希菌，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為16.67%和10.05%，明顯高于前期報(bào)道的3.87%[15]，其耐藥性增長(zhǎng)較快，應(yīng)注意持續(xù)監(jiān)測(cè)其耐藥情況變化，并合理應(yīng)用。肺炎克雷伯菌耐藥形勢(shì)十分嚴(yán)峻，在ICU尤為突出。17種抗菌藥物中，ICU分離的肺炎克雷伯菌對(duì)其中15種的耐藥率均超過50.00%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和厄他培南的耐藥率分別為33.12%和33.76%，也高于前期報(bào)道的22.60%和25.80%[15]。

銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物均存在一定的耐藥性，但沒有十分突出的特點(diǎn)，且ICU分離株對(duì)抗菌藥物耐藥率相對(duì)較高，給經(jīng)驗(yàn)治療帶來一定的困難。鮑曼不動(dòng)桿菌不僅是ICU中位居首位的病原菌，且其耐藥已十分嚴(yán)重。研究顯示，中性粒細(xì)胞減少、入住ICU、中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)感染 和既往使用碳青霉烯類藥物是鮑曼不動(dòng)桿菌所致血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率最低為復(fù)方磺胺甲惡唑（53.10%），對(duì)被監(jiān)測(cè)的13種藥物中的10種的耐藥率高達(dá)89.44%～100.00%。盡管非ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)11種抗菌藥物的耐藥率低于ICU分離株，但非ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性也較嚴(yán)重，對(duì)13種抗菌藥物的耐藥率介于46.88%～67.95%之間。說明一旦該菌感染，無論是ICU還是非ICU，可供選擇的抗菌藥物十分有限。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血流感染分離的革蘭陽(yáng)性菌仍然以金黃色葡萄球菌為主，其次為凝固酶陰性葡萄球菌。所有葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素已有較高的耐藥率，但對(duì)萬古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺和替加環(huán)素仍然保持高度敏感。ICU和非ICU分離的金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為33.33%和18.69%。研究顯示，中心靜脈導(dǎo)管的存在是MRSA血流感染的重要危險(xiǎn)因素，且其預(yù)后比非MRSA血流感染患者預(yù)后更差[17]。ICU和非ICU分離的凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為97.62%和66.18%，說明凝固酶陰性葡萄球菌耐藥形勢(shì)比金黃色葡萄球菌更為嚴(yán)峻。需要注意的是，凝固酶陰性葡萄球菌廣泛存在于環(huán)境和人體皮膚表面，是血培養(yǎng)的重要污染菌，有文獻(xiàn)報(bào)道血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌的污染率可達(dá)69.71%[18]。同時(shí)，凝固酶陰性葡萄球菌又是血流感染的重要病原菌，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染最為常見[19]。因此，采集血液時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒，以盡可能減少污染。同時(shí)，臨床獲得該病原菌結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)患者的臨床特征，結(jié)合陽(yáng)性套數(shù)、報(bào)陽(yáng)時(shí)間和多次藥敏結(jié)果的一致性等來評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

分析常見病原菌的耐藥性變遷發(fā)現(xiàn)，2019年分離的大腸埃希菌對(duì)部分抗菌藥物的耐藥率與2015年相比有所下降，如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和氨曲南，而對(duì)部分抗菌藥物的耐藥率增高，如2019年分離株中出現(xiàn)了亞胺培南的耐藥菌株，占3.91%，提示臨床應(yīng)警惕大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥性的增加而導(dǎo)致的治療失敗。另外，值得注意的是，2019年分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用藥物耐藥率有所升高，尤其是對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率，都遠(yuǎn)高于2015年（P＜0.05），應(yīng)引起高度重視。對(duì)于金黃色葡萄球菌，2015年MRSA的檢出率為8.51%，而2019年則升高至27.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血流感染中MRSA的分離率有所上升。

對(duì)于革蘭陰性桿菌引起的感染，碳青霉烯類抗菌藥物是臨床治療的關(guān)鍵藥物，一旦耐藥，能夠選擇的抗菌藥物十分有限；而對(duì)于葡萄球菌引起的感染，一旦該菌株為甲氧西林耐藥株，則除頭孢洛林之外，幾乎所有的β-內(nèi)酰胺類藥物都不能使用，因此，給臨床治療帶來極大的困難。故本研究重點(diǎn)關(guān)注這兩類MDRO。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CREC、CRKP、CRAB、CRPA、MRSA以及MRCNS等6種MDRO共631株，占這6種主要病原菌的33.46%。特別需要注意的是，ICU 6種病原菌中MDRO的總檢出率達(dá)61.88%，遠(yuǎn)高于非ICU的24.65%（P=0）。提示臨床經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，應(yīng)考慮到ICU與非ICU病原菌耐藥性的差異，結(jié)合臨床實(shí)際情況，合理選用抗菌藥物。本研究中，CREC的檢出率為5.02%，而CRAB的檢出率卻高達(dá)94.42%，與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）2018年水平基本一致[20]。CHINET研究顯示，我國(guó)臨床分離肺炎克雷伯對(duì)碳青霉烯類耐藥率從2005年的約3.0%，上升至2018年的約26.0%[20]。而本研究中CRKP的檢出率33.96%，既高于陳娜等[21]報(bào)道的中國(guó)西部地區(qū)所有類型感染中CRKP的檢出率（12.3%），也高于李志榮等[22]報(bào)道的河北地區(qū)血流感染CRKP的檢出率（15.7%）。說明中南大學(xué)湘雅醫(yī)院CRKP檢出率上升十分迅速，應(yīng)引起臨床高度關(guān)注。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，攜帶其他多重耐藥菌、侵入性操作、既往胃導(dǎo)管插入術(shù)、使用碳青霉烯類藥物、低蛋白血癥和高急性生理評(píng)分和慢性健康評(píng)估（APACHE）Ⅱ評(píng)分均可能是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23-25]。近年來，耐碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌中3種最常見的酶型分別為KPC、NDM及OXA-48，目前國(guó)內(nèi)最常見的碳青霉烯酶類型為KPC[26-27]。本課題組前期研究證實(shí)，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院肺炎克雷伯菌攜帶blaKPC、blaIMP和blaNDM基因并存在克隆傳播[28-29]。本研究中MRSA的檢出率為20.44%，明顯低于王曉娟等[30]報(bào)道的全國(guó)10家醫(yī)院血流感染監(jiān)測(cè)的38.2%。在被監(jiān)測(cè)的6種MDRO中，CRKP 、CRAB和MRCNS在ICU的檢出率均高于非ICU，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)表明，盡管血流感染病原菌多重耐藥十分嚴(yán)重，但不同菌種之間、不同病區(qū)之間、不同標(biāo)本類型以及不同地區(qū)之間都可能存在差異。

MDRO的出現(xiàn)和快速增長(zhǎng)給臨床治療帶來困難，感染MDRO患者可用的抗菌藥物受到限制，病死率顯著上升，嚴(yán)重威脅患者生命安全，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)MDRO感染的防控措施至關(guān)重要，我國(guó)于2021年發(fā)布了針對(duì)中國(guó)自身國(guó)情制訂的臨床重要耐藥菌傳播防控策略專家共識(shí)，提出了多項(xiàng)防控策略，包括病原菌監(jiān)測(cè)、正確執(zhí)行手衛(wèi)生、接觸預(yù)防、患者隔離、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、環(huán)境的清潔消毒和臨床抗生素應(yīng)用管理等[31]。耐藥菌的傳播嚴(yán)重威脅人類健康，加強(qiáng)耐藥菌感染的預(yù)防、控制和診療能力建設(shè)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控耐藥菌感染傳播的重要內(nèi)容。

綜上所述，本研究對(duì)5年來 ICU和非ICU血流感染的病原菌分布和耐藥情況進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)ICU與非ICU在病原菌構(gòu)成、病原菌耐藥情況和多重耐藥菌分布等方面均存在明顯差別，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、制定抗菌藥物管理和醫(yī)院感染控制策略提供了重要依據(jù)。本研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)，信息量較大，但為單中心研究。同時(shí)，部分新近的熱點(diǎn)藥物或新的抗菌藥物，如多黏菌素、頭孢他啶/阿維巴坦因無完整實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)未被納入，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Deen J， von Seidlein L， Andersen F， et al. Community-acquired bacterial bloodstream infections in developing countries in South and Southeast Asia： A systematic review[J]. Lancet Infect Dis， 2012， 12（6）： 480-487.

[2]Laupland K B. Incidence of bloodstream infection： A review of population-based studies[J]. Clin Microbiol Infect， 2013， 19（6）： 492-500.

[3] Zhu S C， Kang Y， Wang W， et al. The clinical impacts and risk factors for non-central line-associated bloodstream infection in 5，046 intensive care unit patients： An observational study based on electronic medical records[J]. Crit Care， 2019， 23（1）： 52.

[4]劉兆瑋， 馬科， 胡景玉， 等. 重癥監(jiān)護(hù)病房血流感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]. 中華感染與化療雜志， 2019， 19（1）： 12-17.

[5]Pittet D， Tarara D， Wenzel R P. Nosocomial bloodstream infection in criticallyill patients： Excess length of stay， extra costs， and attributable mortality[J]. JAMA， 1994， 271（20）： 1598-1601.

[6]溫曉星， 李華茵， 周晴， 等. 醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2014， 24（21）： 5301-5303.

[7] Marín M， Gudiol C， Ardanuy C， et al. Factors influencing mortality in neutropenic patients with haematologic malignancies or solid tumours with bloodstream infection[J]. Clin Microbiol Infect， 2015， 21（6）： 583-590.

[8]Bassetti M， Righi E， Carnelutti A. Bloodstream infections in the intensive care unit[J]. Virulence， 2016， 7（3）： 267-279.

[9]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范WS/T503-2017[S]. 2017.

[10]圣朝軍， 管希周. 血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間在成人凝固酶陰性葡萄球菌血流感染診斷中的意義[J]. 解放軍醫(yī)院學(xué)報(bào)， 2017， 38（12）： 1148-1150.

[11]李春輝， 吳安華. MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國(guó)際專家建議[J]. 中國(guó)感染控制雜志， 2014， 13（1）： 62-64.

[12]李春香， 李忠原， 李顯彬， 等. 2015-2017年某三甲醫(yī)院住院患者血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性[J]. 中國(guó)感染控制雜志， 2018， 17（10）： 860-865.

[13]趙梅， 伏慧， 賈偉， 等. 中國(guó)西部地區(qū)血流感染病原菌分布及耐藥性[J]. 中國(guó)抗生素雜志， 2018， 43（9）： 1095-1100.

[14]Li Y， Cao X， Ge H， et al. Targeted surveillance of nosocomial infection in intensive care units of 176 hospitals in Jiangsu province， China[J]. J Hosp Infect， 2018， 99（1）： 36-41.

[15]劉樂平， 劉文恩， 晏群， 等. 2012—2015年某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)常見病原菌及其耐藥性變遷[J]. 中國(guó)感染控制雜志， 2016， 15（6）： 374-379.

[16]Gu Y H， Jiang Y， Zhang W， et al. Risk factors and outcomes of bloodstream infections caused by Acinetobacter baumannii： a case-control study[J]. Diagn Microbiol Infect Dis， 2021， 9（2）： 115229.

[17]Yasmin M， El Hage H， Obeid R， et al. Epidemiology of bloodstream infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a tertiary care hospital in New York[J]. Am J Infect Control， 2016， 44（1）： 41-46.

[18]崔博沛， 葉麗艷， 馬薇， 等. 血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間在葡萄球菌菌血癥中的臨床診斷效能評(píng)價(jià)[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2018， 28（17）： 2567-2571.

[19]Ruiz-Giardin J M， Ochoa Chamorro I， Velázquez Ríos L， et al. Blood stream infections associated with central and peripheral venous catheters[J]. BMC Infect Dis， 2019， 19（1）： 841.

[20]Hu F， Guo Y， Yang Y， et al. Resistance reported from China antimicrobial surveillance network （CHINET） in 2018[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2019， 38（12）： 2275-2281.

[21]陳娜， 季萍， 賈偉， 等. 中國(guó)西部地區(qū)產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌的耐藥及分布特點(diǎn)[J]. 中國(guó)抗生素雜志， 2018， 43（9）： 1067-1072.

[22]李志榮， 趙建宏， 楊靖， 等. 2016—2017年河北省三級(jí)醫(yī)院血培養(yǎng)分離細(xì)菌分布及耐藥性分析[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 40（11）： 1322-1326.

[23]Xiao T， Zhu Y， Zhang S， et al. A retrospective analysis of risk factors and outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bacteremia in nontransplant patients[J]. J Infect Dis， 2020， 221 （Suppl 2）： S174-S183.

[24]徐佳麗， 鄧德耀， 袁文麗， 等. 重癥監(jiān)護(hù)病房耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 42（11）： 1333-1337.

[25]Ben-David D， Kordevani R， Keller N， et al. Outcome of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections[J]. Clin Microbiol Infect， 2012， 18（1）： 54-60.

[26]Hu L， Zhong Q， Shang Y， et al. The prevalence of carbapenemase genes and plasmid-mediated quinolone resistance determinants in carbapenem-resistant Enterobacteriaceae from five teaching hospitals in central China[J]. Epidemiol Infect， 2014， 142（9）： 1972-1977.

[27]Nordmann P， Poirel L. The difficult-to-control spread of carbapenemase producers among Enterobacteriaceae worldwide[J]. Clin Microbiol Infect， 2014， 20（9）： 821-830.

[28]李軍， 黃紫嫣， 譚媛， 等. 血液分離碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌耐藥機(jī)制及同源性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2019， 29（17）： 2561-2565.

[29] Li J， Huang Z Y， Yu T， et al. Isolation and characterization of a sequence type 25 carbapenem-resistant hypervirulent Klebsiella pneumoniae from the mid-south region of China [J]. BMC Microbiol， 2019， 19（1）： 219.

[30]王曉娟， 趙春江， 李荷楠， 等. 2011年、2013年和2016年醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染常見病原菌分布及其耐藥性分析[J]. 生物工程學(xué)報(bào)， 2018， 34（8）： 1205-1217.

[31]楊啟文， 吳安華， 胡必杰， 等.臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識(shí)[J]. 中國(guó)感染控制雜志， 2021， 20（1）： 1-14.