中藥熏洗對前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)影響的Meta分析

陳能　呂燃　全華山　賈曉軍　卜晗

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價(jià)中藥熏洗對前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang和維普數(shù)據(jù)庫，搜集對前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均從建庫至2020年11月30日。2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。結(jié)果：共納入研究6項(xiàng)，Meta分析結(jié)果顯示，前交叉韌帶重建術(shù)后采用中藥熏洗，能提高術(shù)后3月的Lysholm評分[MD=3.27，95%CI（1.97，4.56），P<0.00001]，提高術(shù)后3月的IKDC評分[MD=7.07，95%CI（2.65，11.49），P=0.0002]，改善術(shù)后2周[MD=-2.09，95%CI（-4.17，-0.00），P=0.05]、4周[MD=-2.54，95%CI（-4.08，-0.99），P=0.0001]的腫脹度，降低術(shù)后4周[MD=-0.89，95%CI（-1.70，-0.09），P=0.03]、8周[MD=-0.36，95%CI（-0.67，-0.06），P=0.02]、12周[MD=-0.25，95%CI（-0.35，-0.14），P=0.93]的VAS評分，提高術(shù)后4周的關(guān)節(jié)活動度[MD=10.44，95%CI（1.22，19.66），P=0.03]。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)顯示中藥熏洗療法應(yīng)用于前交叉韌帶重建術(shù)后，能改善Lysholm評分、IKDC評分、腫脹度、VAS評分以及關(guān)節(jié)活動度，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 中藥熏洗;前交叉韌帶重建術(shù);Lysholm;IKDC;Meta分析

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）01-0068-06

Efficacy of Chinese Medicine Fumigation for the Treatment of Recovery After Anterior Cruciate

Ligament Reconstruction Operation： A Meta-analysis

CHEN Neng LV Ran QUAN Huashan JIA Xiaojun BU Han

The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Zhuhai Hospital of Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital， Zhuhai 519000， China

Abstract：Objective To systematically review the efficacy of Chinese medicine fumigation for the treatment of recovery after anterior cruciate ligament reconstruction operation.?Methods PubMed， EMbase， The Cochrane Library， Web of Science， CNKI， CBM， WanFang and VIP databases were electronically searched to collect randomized controlled trials （RCTs） and cohort studies about unicompartmental knee arthroplasty on FJS in patients with knee osteoarthritis from inception to November 30st， 2020.?Two reviewers independently screened literature， extracted data and assessed the risk of bias of included studies， then， meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software.?Results A total of 6 RCTs were included.?Meta-analysis showed that： Chinese medicine fumigation for the treatment of recovery after anterior cruciate ligament reconstruction operation， could improve Lysholm on 3th month （MD=3.27，95%CI（1.97，4.56），P<0.00001） after operation， improve IKDC on 3th month （MD=7.07，95%CI（2.65，11.49），P=0.0002） after operation， improve degree of swelling on 2th week（MD=-2.09，95%CI（-4.17，-0.00），P=0.05）， 4th week （MD=-2.54，95%CI（-4.08，-0.99），P=0.0001） after operation， reduce VAS on 4th week ?（MD=-0.89，95%CI（-1.70，-0.09），P=0.03）， 8th week （MD=-0.36，95%CI（-0.67，-0.06），P=0.02） ， 12th week （MD=-0.25，95%CI（-0.35，-0.14），P=0.93） after operation， improve range of motion on 4th week （MD=10.44，95%CI（1.22，19.66），P=0.03） after operation.?Conclusion Current evidence shows that， Chinese medicine fumigation for the treatment of recovery after anterior cruciate ligament reconstruction operation could improve Lysholm， IKDC， degree of swelling， VAS and range of motion.?Due to limited quality and quantity of the included studies， more high quality studies are needed to verify above conclusion.

Key?words：Chinese Medicine Fumigation; Anterior Cruciate Ligament Reconstruction; Lysholm; IKDC; Meta-analysis

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligaments，ACL）損傷是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷疾病，臨床表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，由于ACL損傷使腱骨結(jié)構(gòu)失效，患者還將出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。若ACL損傷未獲得有效的處理，將加快膝關(guān)節(jié)磨損退變，甚至引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是治療ACL的成熟手段。手術(shù)可恢復(fù)腱-骨的生物學(xué)連接，然而有文獻(xiàn)表明ACL重建術(shù)的成功率為69%～95%，且超過50%的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度無法恢復(fù)至術(shù)前水平，因此學(xué)者們越來越重視術(shù)后康復(fù)。許多文獻(xiàn)報(bào)道ACL重建術(shù)后采用中藥熏洗能有效促進(jìn)康復(fù)，但目前尚缺乏系統(tǒng)分析的總結(jié)，因此，本研究將系統(tǒng)評價(jià)中藥熏洗對前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trials，RCT）。

1.1.2 研究對象 前交叉韌帶重建術(shù)后患者，其種族、國籍、病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組采用常規(guī)康復(fù)方案，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗療法，中藥熏洗處方不限，兩組干預(yù)時(shí)間一致。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為Lysholm評分、IKDC評分，次要結(jié)局指標(biāo)為腫脹度、VAS評分、關(guān)節(jié)活動度。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 非中、英文文獻(xiàn);② 資料不完整或資料無法提取的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Embase， The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang和維普數(shù)據(jù)庫，搜集中藥熏洗對前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的影響的RCT，檢索時(shí)限均從建庫至2020年11月30日。同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用自由詞和主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。中文檢索詞包括：中藥熏洗、前交叉韌帶重建術(shù)等;英文檢索詞包括：Chinese medicine fumigation， anterior cruciate ligament reconstruction等。具體檢索策略以CNKI為例，見框1。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 文獻(xiàn)篩選、提取資料由2名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行，并交叉核對結(jié)果。如有分歧，則通過討論或咨詢第三方解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)先后通過閱讀文題、摘要、全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：① 納入研究的基本信息：題目、第一作者、文獻(xiàn)來源、發(fā)表時(shí)間等;② 研究對象的基線特征和干預(yù)措施;③ 結(jié)局指標(biāo);④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)要素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)由2名研究者分別獨(dú)立完成，并交叉核對結(jié)果。納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（Mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并提供其95%CI。采用χ²檢驗(yàn)分析納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性（α=0.1），并結(jié)合I²蓮值判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，謹(jǐn)慎采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初次檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共296篇，通過逐層篩選，最終納入項(xiàng)研究6項(xiàng).如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 納入研究的基本特征見表1。納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)如圖2所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Lysholm評分 納入6個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后3月的Lysholm評分，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組優(yōu)于對照組[MD=3.27，95%CI（1.97，4.56），P<0.00001]。如圖3所示。

2.3.2 IKDC評分 納入3個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后3月的IKDC評分。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組優(yōu)于對照組[MD=7.07，95%CI（2.65，11.49），P=0.002]。如圖4所示。

2.3.3 腫脹度 納入4個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后2周的腫脹度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對照組[MD=-2.09，95%CI（-4.17，-0.00），P=0.05]。納入4個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后4周的腫脹度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對照組[MD=-2.54，95%CI（-4.08，-0.99），P=0.0001]。納入4個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后12周的腫脹度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組腫脹度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-0.25，95%CI（-0.84，0.33），P=0.40]。見表2。

2.3.4 VAS評分 納入3個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后1周的VAS評分，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=0.01，95%CI（-0.24，0.26），P=0.93]。納入5個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后2周的VAS評分，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-0.52，95%CI（-1.45，0.41），P=0.27]。納入5個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后4周的VAS評分，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對照組[MD=-0.89，95%CI（-1.70，-0.09），P=0.03]。納入3個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后8周的VAS評分，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對照組[MD=-0.36，95%CI（-0.67，-0.06），P=0.02]。納入6個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后12周的VAS評分，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對照組[MD=-0.25，95%CI（-0.35，-0.14），P=0.93]。見表3。

2.3.5 關(guān)節(jié)活動度 納入5個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后2周的關(guān)節(jié)活動度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組關(guān)節(jié)活動度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=7.28，95%CI（-5.89，20.46），P=0.28]。納入6個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后4周的關(guān)節(jié)活動度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組優(yōu)于對照組[MD=10.44，95%CI（1.22，19.66），P=0.03]。納入3個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后4周的關(guān)節(jié)活動度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組關(guān)節(jié)活動度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=14.44，95%CI（-2.84，31.72），P=0.03]。納入6個RCT比較了前交叉韌帶重建術(shù)后12周的關(guān)節(jié)活動度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=10.32，95%CI（-1.01，21.65），P=0.07]。見表4。

2.4 敏感性分析 通過逐個剔除研究進(jìn)行敏感性分析，所有Meta分析結(jié)果均未發(fā)生方向改變，提示結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，ACL損傷將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)腱骨連接，但ACL功能的恢復(fù)有賴于術(shù)后有效的康復(fù)方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ACL損傷屬于“筋傷”，外傷導(dǎo)致膝部筋脈受損，氣滯血瘀，ACL重建手術(shù)中建立骨隧道將會使骨骼受損，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血不暢或不榮，筋骨失養(yǎng)，影響康復(fù)效果。中藥熏洗療法是一種借助藥力與熱力通過皮膚而作用于機(jī)體的中醫(yī)外治法，在溫?zé)嵫舸碳ぷ饔孟?，皮膚毛孔開放，毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)中藥的有效成分進(jìn)入毛細(xì)血管，而且溫?zé)徇€可以改善血液循環(huán)，增加藥物的滲透力，提高藥物的吸收效果;此外，中藥熏蒸借助液體濃度差促進(jìn)體內(nèi)水腫及炎性物質(zhì)吸收，同時(shí)熱效作用還能放松肌肉，改善肢體活動功能。

李正紅通過對骨傷科文獻(xiàn)熏洗方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析發(fā)現(xiàn)，熏洗方多配伍活血化瘀、補(bǔ)益扶正、祛風(fēng)除濕、解表散邪中藥。石氏傷科認(rèn)為，ACL重建術(shù)后熏洗方應(yīng)“以氣為主、以血為先”，方可使筋骨強(qiáng)，氣血活，經(jīng)脈通，寒濕之邪無所依附。本研究納入的文獻(xiàn)所采用的熏洗中藥以活血化瘀、舒筋通絡(luò)藥物為主，適用于改善ACL損傷及術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部氣滯血瘀的狀態(tài)。Meta分析結(jié)果顯示，ACL重建術(shù)后采用中藥熏洗，能提高術(shù)后3月的Lysholm評分及IKDC評分，改善術(shù)后2周、4周的膝關(guān)節(jié)腫脹度，降低術(shù)后4周、8周、12周的VAS評分，提高術(shù)后4周的膝關(guān)節(jié)活動度。由此可見，中藥熏洗療法應(yīng)用于ACL重建術(shù)后在改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，消除腫脹方面均有一定療效。但從結(jié)果看出，其對膝關(guān)節(jié)功能、疼痛的良性干預(yù)作用均發(fā)生在術(shù)后4周以上，而近期療效無明顯差異。ACL重建術(shù)后早期，移植物與骨骼尚未很好地愈合，它們之間連接較脆弱，因此要求適當(dāng)制動，此時(shí)對膝關(guān)節(jié)活動功能要求不高，治療主要以消除炎癥、改善腫脹為主，本研究結(jié)果表明在術(shù)后2周開始即能改善腫脹度，符合了康復(fù)的要求。在術(shù)后4周開始腱骨愈合程度增加，此時(shí)對膝關(guān)節(jié)活動功能康復(fù)的要求提高，本研究結(jié)果表明中藥熏洗能滿足術(shù)后康復(fù)要求，而且其遠(yuǎn)期療效表明中藥熏洗提高了術(shù)后3月Lysholm、IKDC評分?？梢娭兴幯疮煼☉?yīng)用ACL重建術(shù)后能發(fā)揮適當(dāng)?shù)目祻?fù)作用。

然而本研究具有一定的局限性：① 納入文獻(xiàn)數(shù)量少，且文獻(xiàn)質(zhì)量不高;②外科領(lǐng)域進(jìn)行RCT存在一定的局限性，選擇、實(shí)施、測量等偏倚難以避免;③?納入研究間存在較大異質(zhì)性，可能是由于熏洗中藥組方、中藥熏洗干預(yù)時(shí)間、患者病情、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)、術(shù)后常規(guī)康復(fù)方案等方面的差異，但納入研究數(shù)量較少，導(dǎo)致無法深層次分析異質(zhì)性來源。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，ACL重建術(shù)后采用中藥熏洗療法，能有效改善Lysholm評分、IKDC評分、腫脹度、VAS評分以及關(guān)節(jié)活動度，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2021-05-12 編輯：劉 斌）