“三辨”診療模式在橋本甲狀腺炎中的應(yīng)用與思考

陶紅　李俊　楊攀　柏力萄

【摘 要】橋本甲狀腺炎是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的主要原因，由于其病程長、臨床癥狀及病機(jī)復(fù)雜多變，辨治上存在一些難點(diǎn)。“三辨”診療模式是以辨體論治為切入點(diǎn)，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合的一種臨床診療模式。在“三辨”診療模式的基礎(chǔ)上，通過“依體預(yù)防，辨體施治”“衷中參西，辨病議藥”“臟腑定位，辨證分型”，靈活地將辨體預(yù)防、辨病分期和辨證分型結(jié)合在一起，可以更好地分析橋本甲狀腺炎的證型演變及證治規(guī)律，提高臨床辨治水平。

【關(guān)鍵詞】 辨體;辨病;辨證;診療模式;橋本甲狀腺炎

【中圖分類號(hào)】R241.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）01-0013-04

Application “Three Differentiation” Diagnosis and Treatment Model in Hashimoto's Thyroiditis

TAO Hong¹LI Jun²YANG Pan BAI Litao

1. Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， The Second Affiliated Hospital of Chongqing

Medical University， Chongqing 400010， China; 2. Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200071，China; 3.Emergency Department，

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400010， China; 4. Department

of Cardiovascular Surgery， Chongqing General Hospital， University of Chinese Academy

of Sciences， Chongqing 400013，China

Abstract：Hashimoto's thyroiditis is the main cause of primary hypothyroidism.?Due to its long course， complicated clinical symptoms and pathogenesis， there are some difficulties in differentiation and treatment.?The “Three Differentiation” diagnosis and treatment model is based on differentiation of body and treatment as the entry point， a clinical diagnosis and treatment mode that combines body differentiation， disease differentiation and syndrome differentiation.?On the basis of the “three differentiating” diagnosis and treatment model， through “prevention”， “integrated traditional Chinese and western medicine”，“differentiating syndromes” can better analyze the evolution of Hashimoto's thyroiditis and the law of syndrome and treatment， and improve the level of clinical differentiation and treatment.

Key?words：Body Differentiation; Disease Differentiation; Syndrome Differentiation; Diagnosis and Treatment Mode; Hashimoto's Thyroiditis

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎性自身免疫性疾病，以甲狀腺組織中大量的淋巴細(xì)胞浸潤、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和/或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平升高為主要特征，50%的患者最終發(fā)生甲狀腺功能減退。有報(bào)道HT在臨床上發(fā)病率約為0.3‰～1.5‰，其中女性的發(fā)病率為男性的15～20倍，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢。甲狀腺功能減退癥可引發(fā)多系統(tǒng)的損害，合并妊娠時(shí)會(huì)大大增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，還有研究表明HT作為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素可顯著增加甲狀腺癌的發(fā)病率。HT起病隱匿，早期多無明顯不適，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此在臨床上早期可能存在無證可辨的情況，而且其病程遷延，治療周期較長，需要調(diào)養(yǎng)結(jié)合，體質(zhì)在其發(fā)生發(fā)展過程中起了重要作用。三辨模式是將辨體、辨病、辨證相結(jié)合所建立的綜合診療模式，其以體質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，以辨體論治為基礎(chǔ)和根本，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”學(xué)說為依據(jù)，溝通疾病、證候和體質(zhì)的內(nèi)在聯(lián)系，在具體應(yīng)用上，或防病重調(diào)體，或治病先調(diào)體，或治病兼調(diào)體，尤其當(dāng)無證可辨時(shí)，辨體可補(bǔ)偏救弊。從三辨模式入手，將辨體論治融入辨病、辨證論治之中，可以一定程度上彌補(bǔ)HT臨床診療上的不足。

1 依體預(yù)防，辨體施治

體質(zhì)與先天所得及后天所養(yǎng)關(guān)系密切，不同的體質(zhì)類型決定對人體對于病邪的易感性及病變過程中的傾向性，同時(shí)也影響病機(jī)、證候的形成和疾病的轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)代體質(zhì)分類多為“九體分類法”，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。王小龍等對60例甲狀腺功能正常HT患者體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)9種體質(zhì)出現(xiàn)頻次分別為：氣虛質(zhì)19.42%，氣郁質(zhì)17.27%，痰濕質(zhì)15.11%，陽虛質(zhì)8.63%，陰虛質(zhì)8.63%，平和質(zhì)7.91%，血瘀質(zhì)7.91%，濕熱質(zhì)5.04%，特稟質(zhì)2.89%。張柳香對450例TPOAb和TgAb陽性人群的體質(zhì)調(diào)查顯示氣郁質(zhì)22%，氣虛質(zhì)16%，陰虛質(zhì)14.7%，平和質(zhì)14%，陽虛質(zhì)10%，濕熱質(zhì)9.33%，痰濕質(zhì)7.33%，血瘀質(zhì)3.33%，特稟質(zhì)3.33%。徐曉白對102例甲功正常的HT患者體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)19.44%，氣郁質(zhì)16.05%，陽虛質(zhì)14.81%，痰濕質(zhì)12.04%，陰虛質(zhì)10.80%，平和質(zhì)9.57%，濕熱質(zhì)8.95%，血瘀質(zhì)6.79%，特稟質(zhì)1.54%。彭俊祥對150例甲功正常HT患者體質(zhì)調(diào)查表明氣虛質(zhì)27.3%，陽虛質(zhì)20.0%，氣郁質(zhì)10.0%，血瘀質(zhì)10.0%，平和質(zhì)10.0%，濕熱質(zhì)8.5%，痰濕質(zhì)6.0%，陰虛質(zhì)5.3%，特稟質(zhì)2.7%。通過體質(zhì)辨識(shí)可發(fā)現(xiàn)慢性病的高危體質(zhì)類型。研究表明甲功正常HT患者體質(zhì)占比前四位依次是氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)及痰濕質(zhì)，而體質(zhì)具有復(fù)合呈現(xiàn)的特點(diǎn)。HT往往病程較長，預(yù)后不一，疾病的發(fā)生與否取決于正邪之間斗爭的結(jié)果，而正氣不足是疾病發(fā)生的主導(dǎo)因素。因此，陽虛、氣虛等正氣虧損狀態(tài)是疾病發(fā)生的高危因素，氣郁、痰濕則是疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。通過判斷患者的體質(zhì)類型，可以對HT的危險(xiǎn)人群體質(zhì)進(jìn)行預(yù)警，并通過辨體干預(yù)，可降低高危人群疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。首先對于無證可辨的患者，可根據(jù)體質(zhì)類型通過一些非藥物方法進(jìn)行調(diào)護(hù)。氣虛和陽虛質(zhì)在飲食上可多食用相對溫補(bǔ)的食物，如山藥、大棗、粳米、牛肉、羊肉等，佐以艾灸關(guān)元、足三里、神闕等穴位以補(bǔ)氣溫陽;氣郁質(zhì)患者在飲食調(diào)護(hù)方面可予以理氣之品，如佛手、萵苣、白蘿卜、玫瑰花、綠茶等，佐以推拿膻中、太沖、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等穴位以舒達(dá)氣機(jī);痰濕質(zhì)患者需要體重管理及改善飲食習(xí)慣，飲食調(diào)護(hù)可予以薏苡仁、白扁豆、陳皮、香菇、白蘿卜、赤小豆等化痰利濕之品，還可艾灸或推拿中脘、足三里、陰陵泉、豐隆等穴位。其次辨體論治要綜合考慮患者體質(zhì)類型和發(fā)病特點(diǎn)，有針對性地遣方用藥。調(diào)整體質(zhì)不僅可以預(yù)防疾病發(fā)生，而且會(huì)對疾病治療產(chǎn)生有益作用。大多數(shù)HT患者病情均處在一個(gè)虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，通過對患者體質(zhì)狀態(tài)的辨識(shí)，可作為處方用藥的重要參考。

2 衷中參西，辨病議藥

辨?。ㄖ嗅t(yī)的“病”和西醫(yī)的“病”）是針對疾病全過程的病理特點(diǎn)及規(guī)律，是對疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的總體認(rèn)識(shí)。HT屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制不明確，主要與遺傳及免疫有關(guān)，患者的甲狀腺組織因淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞變性破壞，最終會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減退。血清TPOAb、TgAb水平升高實(shí)際上表示甲狀腺處于活動(dòng)狀態(tài)，因?yàn)樽陨砻庖咂茐膶?dǎo)致TPO、TG從甲狀腺濾泡釋放入血增多，使機(jī)體產(chǎn)生大量的甲狀腺自身抗體。大多數(shù)患者的自身免疫性炎癥對于甲狀腺的破壞是一個(gè)慢性進(jìn)展的過程。從中醫(yī)理論上來看這種病理發(fā)展屬于邪正交爭的過程。有學(xué)者提出HT伏邪致病的理論，當(dāng)正氣不足，未能及時(shí)清除邪氣，邪氣潛伏于體內(nèi)，待機(jī)而作。伏邪可以為內(nèi)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物積聚不除或外感六淫纏綿不愈，也可以是稟賦不足或由于父母之邪內(nèi)遺所做。伏邪致病有一個(gè)逐漸積累的過程，邪氣未盛或正氣亦非過虛可暫不發(fā)病，或正邪交爭的程度較低不能彰顯于外，暫時(shí)無臨床癥狀。但是伏邪能夠自我積聚，遺邪內(nèi)伏，纏綿難愈，正氣減損，積聚到一定程度則發(fā)病。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為HT基本病機(jī)以正氣虧虛為本，氣滯、痰濁、瘀血等邪氣積聚為標(biāo)。其起病之初以氣郁為主，氣郁不舒，日久化火，漸漸影響津血運(yùn)行，痰濁、瘀血等濁邪內(nèi)生。痰瘀膠結(jié)，邪盛成毒，正氣漸漸耗損，導(dǎo)致陽氣虛憊。此外，部分患者可由于氣郁化火，火毒內(nèi)生，導(dǎo)致氣陰兩虛的變證。這種由淺入深、由實(shí)入虛的病機(jī)轉(zhuǎn)變與HT的病情進(jìn)展相符。HT早期的臨床表現(xiàn)并不典型，僅有甲狀腺腫大或有咽部不適感，部分患者出現(xiàn)一過性甲亢，后期多數(shù)患者會(huì)發(fā)展為甲減。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HT具體的病因及病理變化認(rèn)識(shí)，可為疾病的診治提供新的思路。氣郁質(zhì)以逍遙散為主方，氣郁痰凝則加用半夏厚樸湯。陰虛火旺者予以知柏地黃丸加用百合、墨旱蓮、女貞子等以滋陰降火，還可加用鱉甲、牡蠣、夏枯草、決明子等;痰瘀互結(jié)者，予以桃紅四物湯配合化痰散結(jié)之品。陽虛質(zhì)，以右歸丸合金匱腎氣丸加減，佐以疏肝化痰之品。林蘭教授認(rèn)為結(jié)合HT病情分期有利于中醫(yī)的辨證分型及針對性治療，早期予以疏肝理氣、化痰消癭，甲亢期滋陰清熱、軟堅(jiān)散結(jié)，甲減期溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀。還可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究，在辨證論治基礎(chǔ)上選用對HT有治療作用的藥物，如紫河車、穿山龍、雷公藤、夏枯草等可改善橋本甲狀腺炎患者免疫功能，降低甲狀腺自身抗體的滴度。在患者發(fā)生甲減時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素，硒酵母片臨床研究證實(shí)對HT具有有益作用。

3 臟腑定位，辨證分型

辨證是將疾病發(fā)生發(fā)展過程中某階段的病理特點(diǎn)及規(guī)律作為研究的主體，是考慮病性、病位及臟腑氣血陰陽盛衰的狀態(tài)并概括現(xiàn)階段疾病對機(jī)體所造成的影響。HT目前的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。許芝銀教授將HT分為三期三證，早期心肝郁熱、氣陰兩虛，以滋陰清熱，方用生脈飲合丹梔逍遙散加減;中期濕阻痰凝、氣滯血瘀，以活血化瘀、理氣化痰，方用半夏厚樸湯合桃紅四物湯加減;后期脾腎陽虛，以溫陽散寒、軟堅(jiān)散結(jié)，方用右歸丸合陽和湯加減。陳如泉教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為四型，氣郁痰阻以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加減;痰結(jié)血瘀以活血消癭湯加減;氣陰兩虛以二至丸合生脈散或益氣養(yǎng)陰方加減;脾腎陽虛以右歸丸或溫腎方加減。魏軍平教授采用病證結(jié)合理論，將本病分為肝郁脾虛、氣郁痰阻、心肝火旺、痰結(jié)血瘀、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛8個(gè)證型。程益春教授將本病分為3個(gè)基本證型，陰虛火旺型以生脈散合柴胡疏肝散加減;痰凝血瘀型以當(dāng)歸補(bǔ)血湯加清熱散結(jié)藥;脾腎陽虛型以腎氣丸加軟堅(jiān)散結(jié)藥。不同醫(yī)家對HT辨證分型的側(cè)重點(diǎn)不同，但均離不開虛實(shí)兩端。本病以本虛標(biāo)實(shí)為主，虛者是正氣虛，包括氣虛、陽虛、陰虛;實(shí)者乃邪氣實(shí)，如氣滯、火盛、痰凝、濕阻、血瘀?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！庇行沃畬?shí)邪起于無形之氣病，本病初起病位在肝，或因稟賦不足，或因情志抑郁，致肝失條達(dá)，不少學(xué)者認(rèn)為肝疏泄失調(diào)是發(fā)病的始動(dòng)因素。氣郁不舒，肝郁脾虛，津液輸布運(yùn)行失常，痰濕內(nèi)生，或氣滯血瘀，滯氣、痰濕、瘀血凝結(jié)于頸前，則諸癥皆作。若肝疏泄太過，或痰氣久郁化火，可致肝火上炎，亦可以累及心臟而致心肝火旺，火旺傷陰，這是本病的主要變證，并不是所有患者均會(huì)出現(xiàn)。氣痰瘀等留滯過久，耗傷正氣，病窮則內(nèi)歸于腎，脾腎陽氣虧虛，虛寒內(nèi)生，這是本病的主要結(jié)局。本病主要涉及肝、脾、腎三臟，臟腑邪正關(guān)系的進(jìn)退直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸，臨證之時(shí)要緊緊把握臟腑虛實(shí)病機(jī)之轉(zhuǎn)變。

4 總結(jié)與思考

HT是一種器官特異性免疫疾病，屬于自身免疫性甲狀腺病的一種，其發(fā)病率逐年升高，是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的主要原因之一。由于HT起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不明顯，后期癥狀多變，西醫(yī)治療以對癥處理為主，尚缺乏有針對性的治療手段。近年來，中藥在對HT的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療方面取得了一些進(jìn)展，特別是結(jié)合辨體、辨病、辨證的“三辨”模式可以與西醫(yī)治療形成互補(bǔ)優(yōu)勢，通過對疾病的綜合掌握進(jìn)行整體辨治。在HT的前期，通過體質(zhì)辨別方法進(jìn)行針對性預(yù)防，可以做到未病先防。在疾病的中后期，臨床癥狀及病機(jī)復(fù)雜多變，通過對臨床檢查、癥狀或臟腑正邪關(guān)系的掌握，靈活地將辨病分期和辨證分型結(jié)合在一起，可以更好地分析疾病的證型演變及證治規(guī)律，提高臨床辨治水平。隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的提高，醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)在未來將更多的轉(zhuǎn)變?yōu)閷膊〉念A(yù)防。辨體預(yù)防是中醫(yī)治未病理論的關(guān)鍵，應(yīng)用前景廣闊，還需進(jìn)一步研究與挖掘，以提高HT等慢病的防治能力。中醫(yī)藥治療HT有其獨(dú)特優(yōu)勢，在充分發(fā)揮“三辨”診治模式效果的前提下，仍要強(qiáng)調(diào)西醫(yī)診斷、治療的重要性，這樣才能使得臨床療效最大化。

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（收稿日期：2021-05-06 編輯：陶希睿）