老年腦梗死患者的居家健康管理研究進(jìn)展

農(nóng)丹淑

【摘要】腦梗死作為腦血管系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，多見(jiàn)于中老年人群。老年腦梗死患者患病后多遺留有不同程度的功能障礙，多數(shù)患者在病情穩(wěn)定后返回家中，因此患者的居家健康管理對(duì)改善患者疾病轉(zhuǎn)歸意義重大。因此本文對(duì)不同理論模式、不同照護(hù)形式的老年腦梗死患者居家健康管理模型及患者、社區(qū)護(hù)士對(duì)居家健康管理存在影響的因素進(jìn)行綜述，旨在為老年腦梗死患者的居家健康管理和社區(qū)居家護(hù)理提供參考。

【關(guān)鍵詞】老年;腦梗死;居家健康管理;社區(qū)護(hù)士

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743 R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）15-0168-04

腦梗死是腦血管系統(tǒng)的多發(fā)病，該病在老年人群中發(fā)病率較高。隨著老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)老年腦梗死的發(fā)病人數(shù)日益增多，已成為危及公眾健康的重要問(wèn)題[1]。老年腦梗死患者多數(shù)伴有失能依賴(lài)、認(rèn)知障礙等后遺癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，加重家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[2-3]。腦梗死患者的病程長(zhǎng)且治療費(fèi)用高，因此絕大多數(shù)的腦梗死患者在病情穩(wěn)定后居家干預(yù)[4]。老年患者由于身體機(jī)能差，記憶力下降，對(duì)治療的配合度較差，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。健康管理是通過(guò)調(diào)動(dòng)社會(huì)及家庭的資源檢測(cè)、維護(hù)患者的健康的一種模式。老年腦梗死患者由于術(shù)后功能受損，對(duì)于健康的需求增加[6]。本文就居家老年腦梗死患者居家健康管理模式進(jìn)行綜述。

1 居家健康管理理念

目前尚無(wú)對(duì)居家健康管理理念的準(zhǔn)確定義，普遍認(rèn)為居家健康管理為通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的管理方式，調(diào)動(dòng)社會(huì)及家庭，通過(guò)監(jiān)測(cè)、評(píng)估患者的整體健康狀況，發(fā)揮維護(hù)、改善患者身心健康，提高生命質(zhì)量的作用[7]。

2 老年腦梗死患者居家健康管理模式

2.1 基于不同理論模型的健康管理模式

Lutz 等[8]設(shè)計(jì)出綜合性管理模式，利用應(yīng)用程序收集腦梗死患者健康功能及影響因素，并通過(guò)算法構(gòu)建護(hù)理計(jì)劃，為患者出院后返回家庭提供早期支持及過(guò)渡性的護(hù)理，從多個(gè)層次及維度滿(mǎn)足患者的復(fù)雜需求。

澳洲學(xué)者 Joubert 等[9]在共享護(hù)理模型基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)一種綜合共享管理模式，該種模式的目的為減少居家老年腦梗死患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其側(cè)重點(diǎn)為動(dòng)態(tài)化管理相關(guān)的危險(xiǎn)因素，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)服務(wù)人員教育，有效的控制危險(xiǎn)因素。

Sit 等[10]在將護(hù)士主導(dǎo)的自我管理模式用于腦梗死患者，社區(qū)護(hù)士為患者居家自我管理提供安全指導(dǎo)，該種管理模式可提高患者的自我效能，改善護(hù)患關(guān)系，并增強(qiáng)患者對(duì)健康生活方式的自我管理能力。

有報(bào)道將健康監(jiān)控及遠(yuǎn)程健康咨詢(xún)服務(wù)信息平臺(tái)用于老年腦梗死患者，以家庭作為健康管理的基本單元，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員利用健康教育調(diào)整患者及家屬的疾病管理行為，提高居家健康管理的效果[11]。

孫秋雪等[12]構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭、患者組成的社區(qū)卒中單元，為患者提供連續(xù)、動(dòng)態(tài)的指導(dǎo)，提高患者的自理能力。此外，醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同模式可高效整合醫(yī)院、社區(qū)資源，提升老年腦梗死患者的健康行為[13]。

易小林等[14]探討了可視化自主學(xué)習(xí)法在老年腦卒中患者中應(yīng)用，并對(duì)比無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景與有義序而教育背景家屬居家護(hù)理水平，囑咐家屬自行觀看居家護(hù)理技能視頻，隨訪護(hù)士進(jìn)行答疑?？梢暬灾鲗W(xué)習(xí)法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、高效，可有效提高家屬居家護(hù)理技能水平，減輕抑郁癥狀;改善老年腦卒中患者自理能力，減少并發(fā)癥。

秦燕等[15]基于六西格瑪?shù)臏y(cè)量-分析-改進(jìn)-控制五步循環(huán)改進(jìn)法理論為基礎(chǔ)，采用居家康復(fù)模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示居家康復(fù)模式的可操作性和可持續(xù)性較強(qiáng)，可以提高患者的生活質(zhì)量，社會(huì)效益較好。建議有關(guān)部門(mén)將居家康復(fù)模式納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并制定出配套政策，以項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的方式進(jìn)行投入，使其在各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛推廣，造福于廣大腦卒中患者及其家庭。

2.2 不同照護(hù)形式的居家健康管理

卒中卡照護(hù)制度是通過(guò)將患者的基本信心輸入磁卡內(nèi)，組建由醫(yī)師、護(hù)士、理療師、語(yǔ)言治療師等組成的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)磁卡內(nèi)的信息針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，并向患者提供相關(guān)的宣教信息及檢查清單等，卒中卡照護(hù)制度可增強(qiáng)居家老年腦梗死患者的依從性，有助于患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[16]。責(zé)任制的醫(yī)療組織強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)師服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)、合作，綜合制定患者的出院計(jì)劃、護(hù)理管理及護(hù)理過(guò)渡等服務(wù)，保證患者可在合適的時(shí)間得到準(zhǔn)確的治療，防止醫(yī)療錯(cuò)誤及重復(fù)治療。近來(lái)有關(guān)家庭醫(yī)生式的服務(wù)模式受到臨床的關(guān)注，有研究將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者聯(lián)動(dòng)用于家庭醫(yī)師管理服務(wù)中，該種模式可綜合家庭醫(yī)師管理模式的精準(zhǔn)性，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士服務(wù)的主觀積極性，進(jìn)而在居家老年腦梗死患者的康復(fù)、健康維護(hù)、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮重要作用。有研究將基于 APP 的護(hù)理服務(wù)用于農(nóng)村地區(qū)老年腦梗死患者，通過(guò)語(yǔ)音信息干預(yù)激發(fā)低文化水平的居家老年腦梗死患者預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的健康行為及疾病自我管理，在語(yǔ)音消息庫(kù)中綜合遵循指南推薦的代謝風(fēng)險(xiǎn)因素管理、服藥依從性、飲食控制、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等干預(yù)及心理支持，結(jié)果表明該種健康管理方案可提升老年腦卒中患者的生活質(zhì)量[17]。另有研究將自我、團(tuán)體、互助3個(gè)層面融入老年腦梗死偏癱患者的居家護(hù)理，通過(guò)激發(fā)患者自我管理的主動(dòng)及積極性，提高患者的自我效能感[18]。

3 老年腦梗死患者居家健康管理的影響因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 情緒

焦慮、抑郁等情緒為腦梗死患者常見(jiàn)的心理，不利于腦梗死患者的康復(fù)，并且可降低患者的治療依從性，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。腦梗死患者情緒低落或抵觸的心理均可阻礙患者堅(jiān)持治療、飲食干預(yù)、康復(fù)鍛煉，因此需幫助患者疏解不良情緒，促使患者保持良好的心態(tài)參與康復(fù)[20]。

3.1.2 自我效能

自我效能是個(gè)體在遇到挫折、困難時(shí)可達(dá)成目標(biāo)能力的信念[21]。Lo 等[22]證實(shí)，在自我健康管理期間，應(yīng)用成人漸進(jìn)式成功，鼓勵(lì)患者積極思考，并不斷傳遞正向的情緒及觀念，可增強(qiáng)患者的自我效能及自我管理能力。

3.1.3 認(rèn)知水平

腦梗死后認(rèn)知功能障礙為常見(jiàn)的并并發(fā)癥，可降低患者的自我管理能力[23]。腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者自理能力降低，在配合醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)存在難度?；颊邊⑴c健康管理的積極性與自我管理能力關(guān)系密切，因此增強(qiáng)積極性可提高自我管理能力[24]。

3.1.4 病情

老年腦梗死患者多伴有多種慢性疾病，病情多較嚴(yán)重，因此患者的健康康管理需求較為復(fù)雜，可直接影響患者的自我管理決策[25]。故老年腦梗死患者的居家健康管理需考慮不同患者之間的差異。趙藝璞等人認(rèn)為將分層管理用于老年梗死患者效果較高，可作為家庭衛(wèi)生保健服務(wù)管理的理想類(lèi)型[26]。

3.2 家庭層面

3.2.1 家庭功能

家庭功能指成員間愛(ài)護(hù)、幫助、溝通情感及承擔(dān)生活事件壓力等[27]。良好的家庭功能可為患者提供多維度的支持，患者得到充分的支持，促使其積極的面對(duì)疾病，并且提升對(duì)治療的依從性，利于疾病恢復(fù)[28]。

3.2.2 照顧者負(fù)擔(dān)

老年腦梗死患者的依賴(lài)性較強(qiáng)，家庭主要照顧者需承擔(dān)照料患者的作用，因此，照顧著的承受能力及幸福感知水平對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[29]。因此給予家庭照顧者有效的支持，幫助照顧者認(rèn)識(shí)到其對(duì)腦梗死患者疾病康復(fù)的貢獻(xiàn)，進(jìn)而激發(fā)患者主動(dòng)參與患者的健康管理。

3.2.3 照顧者的應(yīng)對(duì)能力

Kruithof等[30]對(duì)老年腦梗死患者的配偶進(jìn)行積調(diào)查發(fā)現(xiàn)，照顧者在健康照護(hù)期間的韌性對(duì)患者的疾病轉(zhuǎn)歸意義重大。采取積極應(yīng)對(duì)方式可減輕照顧者在照料期間的壓力、不確定性等情緒，進(jìn)而更容易的順應(yīng)逆境，促使其全身心的投入。

3.3 社區(qū)層面的影響

3.3.1 社交網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)

Podury等[31]研究指出，社交網(wǎng)絡(luò)是老年梗死患者居家管理的積極因素，可通過(guò)情感互動(dòng)、信息傳遞等維持患者的健康行為。王麗平等[32]指出，通過(guò)同伴支持可極大的增強(qiáng)主要照顧著的心理彈性，進(jìn)而為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，改善其生活質(zhì)量。

3.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性

醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)院-社區(qū)之間發(fā)生中斷，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知。因此針對(duì)多數(shù)老年腦梗死患者出院后機(jī)體功能較差，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求較強(qiáng)的現(xiàn)狀，應(yīng)保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性[33]。文獻(xiàn)證實(shí)[34]，保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性可提高腦梗死患者康復(fù)鍛煉依從性。

3.3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿(mǎn)意度

李瑩爽等[35]對(duì)社區(qū)腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅一半的腦梗死患者在居家康復(fù)期間其的專(zhuān)業(yè)化照護(hù)需求未能得到滿(mǎn)足?；颊邔?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度情況取決于腦梗死患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知及對(duì)健康管理的態(tài)度。因此應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量，提高患者的滿(mǎn)意度。

3.3.4 醫(yī)護(hù)人員的能力

醫(yī)護(hù)人員的核心能力為其為居家康復(fù)的老年腦梗死患者提供健康指導(dǎo)及醫(yī)療保健服務(wù)的必備素質(zhì)。隨著健康管理服務(wù)的發(fā)展，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在患者生活質(zhì)量及自我效能方面的影響日益突出。核心較強(qiáng)的攝取醫(yī)務(wù)人員在制定居家腦梗死患者健康管理方案的同時(shí)可滿(mǎn)足患者的新的需求，保證患者在出院后可獲得持續(xù)的、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量。

4 老年腦梗死患者居家健康管理存在的問(wèn)題及展望

國(guó)外在老年腦梗死患者居家健康管理方面的研究開(kāi)展較早、形式多樣并且已積累大量的經(jīng)驗(yàn)。而我國(guó)目前對(duì)于腦梗死患者居家健康管理的模式處于探索及實(shí)踐階段，對(duì)其現(xiàn)狀了解尚存在局限性，并且現(xiàn)有的研究主要以某個(gè)單個(gè)社區(qū)，無(wú)代表性。近10年國(guó)內(nèi)和國(guó)外老年居家護(hù)理共同研究熱點(diǎn)為健康教育、家庭照顧者、生活質(zhì)量、老年癡呆、社區(qū)護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理。國(guó)內(nèi)和國(guó)外學(xué)者對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理研究的側(cè)重點(diǎn)不同，研究熱點(diǎn)差異體現(xiàn)在護(hù)理模式、家庭功能、老年人身心健康管理等方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者多關(guān)注老年人軀體疾患管理，國(guó)外學(xué)者在居家老年人疾病管理上更注重老年人健康管理、尊嚴(yán)等高維度需求的滿(mǎn)足[36]。

我國(guó)開(kāi)展"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"的戰(zhàn)略實(shí)施計(jì)劃以盡快滿(mǎn)足老年人的護(hù)理服務(wù)需求[37]。但我國(guó)在老年居家健康管理領(lǐng)域的研究仍處于初級(jí)階段，且護(hù)理人員在居家健康管理中的定位不清晰，現(xiàn)階段護(hù)理服務(wù)無(wú)法滿(mǎn)足患者多樣化、多層次的健康需求[38]。因此，應(yīng)建立老年腦卒中患者延續(xù)護(hù)理方案，更好地解決患者住院護(hù)理和出院后家庭護(hù)理的銜接問(wèn)題，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，明確界定責(zé)任，針對(duì)腦梗死患者的危險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的管理措施。未來(lái)需進(jìn)行多中心的試驗(yàn)，聚焦系統(tǒng)性及程序性的管理模式及流程，深入剖析護(hù)理人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的具體作用。

5 小結(jié)

老年腦梗死患者的居家健康管理需關(guān)注患者的家庭、社區(qū)、社會(huì)環(huán)境等多重因素。將老年腦梗死患者健康需求作為出發(fā)點(diǎn)，充分發(fā)揮家庭的支持作用，調(diào)動(dòng)患者及家庭照顧者積極參與，明確護(hù)士在社區(qū)干預(yù)中的角色，為患者提供持續(xù)、全面、系統(tǒng)的居家健康管理，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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（收稿日期：2021-11-21）