基于內(nèi)部控制視角的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理研究

肖文娟

經(jīng)濟(jì)合同管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，在防范醫(yī)院法律風(fēng)險、維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益、保障醫(yī)院經(jīng)營活動正常開展方面具有重要作用。本文以A醫(yī)院為例，通過分析A醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理內(nèi)部控制中存在的主要問題缺陷和薄弱環(huán)節(jié)風(fēng)險，以及近年來所進(jìn)行的一系列探索實踐和應(yīng)用效果，探討公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的具體措施。

經(jīng)濟(jì)合同是指醫(yī)院在與外部各單位發(fā)生經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)往來時所簽訂的各種合同，是維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益的重要依據(jù)。隨著公立醫(yī)院的發(fā)展壯大，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中簽訂合同的數(shù)量和種類也越來多，潛在的經(jīng)營風(fēng)險也隨之增加，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)部管理的重要內(nèi)容。《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）等文件都明確要求公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)和規(guī)范合同管理工作。醫(yī)院也逐漸認(rèn)識到經(jīng)濟(jì)合同管理的重要性，但仍存在實質(zhì)性管理不足、合同潛在風(fēng)險大等問題，迫切需要進(jìn)一步完善經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部控制，防范合同管理風(fēng)險，更好維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益。

一、A公立醫(yī)院傳統(tǒng)合同管理模式存在的問題

A醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)合同項目類別主要分為醫(yī)療設(shè)備采購合同、藥品采購合同、基建工程合同、后勤修繕類合同、服務(wù)合同、協(xié)作合同、科研成果技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同、藥物臨床試驗合同、體檢合同、信息系統(tǒng)類合同等，合同種類多、涉及面廣、管理難度較大。2018年以前，A醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理主要由各合同簽訂部門自行管理，缺乏監(jiān)督，合同會簽時間長，合同管理效率低、風(fēng)險大，傳統(tǒng)的合同管理模式與《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求存在差距。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理作為A醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面的重要一環(huán)，其存在的風(fēng)險主要有以下方面：

（一）合同管理制度不完善，與內(nèi)控規(guī)范要求存在差距。2018年前A醫(yī)院未制定專門的全院性合同管理制度，只有醫(yī)院審計部門制定的經(jīng)濟(jì)合同審計簽證管理辦法，只對經(jīng)濟(jì)合同審計程序等進(jìn)行了規(guī)定，未明確合同歸口管理部門、未明確合同訂立的范圍和條件、未明確合同授權(quán)審批和簽署權(quán)限、未建立合同履行的監(jiān)督機(jī)制等，與《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》中合同內(nèi)部控制要求存在較大差距。這就導(dǎo)致醫(yī)院合同管理缺乏合理的制度依據(jù)，存在該簽的合同未簽、合同簽訂不及時、合同未經(jīng)審核會簽直接簽署、合同缺乏簽訂日期、合同履行情況無法實時有效監(jiān)控等不規(guī)范現(xiàn)象，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險較大。

（二）合同管理組織體系不完善，缺乏歸口管理。A醫(yī)院未建立專門的合同管理組織體系，缺乏統(tǒng)一的合同管理部門。由于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同種類多，涉及的業(yè)務(wù)部門也多，醫(yī)院合同管理分散在醫(yī)院的多個部門，在執(zhí)行過程中容易產(chǎn)生分歧，各個部門根據(jù)自己的需要自行簽訂合同，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃和管理，未能形成分工合作、有效協(xié)調(diào)的合同管理機(jī)制。各部門之間缺乏溝通，存在信息脫節(jié)、重復(fù)合同或合同條款考慮不周全的情況，合同的訂立、審批、執(zhí)行等過程中存在不合規(guī)及有損醫(yī)院利益的情況。另外，沒有歸口管理部門也會導(dǎo)致合同分布零散，缺乏檔案管理，合同登記不及時、編號不統(tǒng)一、登記不全面、合同缺失遺漏、查找困難等混亂現(xiàn)象，醫(yī)院不能及時發(fā)現(xiàn)其中的風(fēng)險和問題，一旦出現(xiàn)合同糾紛很容易陷入被動。

（三）缺乏統(tǒng)一的格式合同文本。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同種類多、涉及多個科室，各科室又涉及不同種類的合同，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同文本缺乏統(tǒng)一性。合同文本的不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一格式，容易使得業(yè)務(wù)部門在合同談判過程中受對方單位思路的影響，甚至直接使用對方單位合同模板，導(dǎo)致合同條款不能有效維護(hù)醫(yī)院利益。另外，格式合同的缺乏也增加了合同審簽的難度，增加了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險。

（四）紙質(zhì)線下的合同流轉(zhuǎn)審簽?zāi)Ｊ叫侍?。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理采用紙質(zhì)線下流轉(zhuǎn)模式，合同訂立、審簽、流轉(zhuǎn)以及歸檔等主要是以人工、紙質(zhì)方式完成。由于合同會簽參與的部門及人數(shù)較多，且對會簽過程缺乏有效監(jiān)督控制，部分會簽部門存在拖延時間、合同審核流轉(zhuǎn)慢的現(xiàn)象，從采購到最終合同簽訂，需要經(jīng)辦人將合同資料逐一送至各個部門審核簽字，經(jīng)辦人得“人追人”，大量的時間和精力消耗在合同審核環(huán)節(jié)。這種落后的合同審簽?zāi)Ｊ较?，合同審簽流程長、效率低、溝通成本高。

（五）缺乏法律顧問意見支持。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同種類繁多，需要在國家法律法規(guī)政策規(guī)定的框架下簽訂執(zhí)行，因此需要有專業(yè)性強(qiáng)、知識面廣的法律專業(yè)人員對合同條款進(jìn)行把關(guān)，及時解決合同糾紛。但醫(yī)院缺乏法律專業(yè)人才，合同審簽僅靠財務(wù)、審計等部門進(jìn)行審核會簽，存在一定的法務(wù)風(fēng)險。

（六）合同信息化管理水平薄弱。醫(yī)院合同審簽主要采用落后低效的紙質(zhì)線下流轉(zhuǎn)，合同信息管理還主要采用手工方式，合同資料的收集、統(tǒng)計、分析需要耗費大量的時間和精力，醫(yī)院合同管理與財務(wù)管理信息脫節(jié)，缺乏數(shù)據(jù)信息共享，沒法及時有效地監(jiān)控合同履行情況，增加了醫(yī)院合同執(zhí)行過程中的風(fēng)險。

二、A醫(yī)院近年來經(jīng)濟(jì)合同管理創(chuàng)新經(jīng)驗

2018年以來，A醫(yī)院逐步認(rèn)識到經(jīng)濟(jì)合同管理的重要性，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理從過去被動監(jiān)管轉(zhuǎn)向主動監(jiān)管，從過去的各自為政向多部門聯(lián)合管理轉(zhuǎn)變，通過運(yùn)用科學(xué)的信息化手段，搭建合同線上審簽平臺，逐步實現(xiàn)了合同審核全過程管理;并探索整合合同管理平臺與醫(yī)院其他相關(guān)管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)院管理數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，使醫(yī)院能夠最大限度地規(guī)避合同管理風(fēng)險、提升管理效能。

（一）完善醫(yī)院合同管理制度，明確合同管理組織體系?；凇缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》要求A醫(yī)院合同管理存在問題，系統(tǒng)梳理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理中存在的風(fēng)險點和關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上建立了權(quán)責(zé)清晰、貼合實際、可操作性強(qiáng)的醫(yī)院合同管理制度。新的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理制度，明確了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同實行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門分類承辦、財務(wù)審計法律顧問聯(lián)合會簽、醫(yī)院辦公室統(tǒng)一蓋章歸檔的合同管理模式和組織體系，并對合同承辦、合同審簽、合同歸檔等部門和崗位的職責(zé)權(quán)限、工作時間和要求等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，明確了經(jīng)濟(jì)合同審批程序，并要求業(yè)務(wù)部門要及時做好合同臺賬統(tǒng)計工作，對合同執(zhí)行進(jìn)度進(jìn)行全過程跟蹤監(jiān)督，每年度要上報當(dāng)年經(jīng)濟(jì)合同執(zhí)行情況分析報表。新的經(jīng)濟(jì)合同管理制度，進(jìn)一步完善了醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制，使醫(yī)院合同管理更加有章可循、科學(xué)規(guī)范。

（二）制定格式合同文本，保障合同質(zhì)量。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)繁多，合同內(nèi)容各式各樣存在較多不確定的潛在風(fēng)險，因此，經(jīng)濟(jì)合同簽訂前建立格式合同庫顯得尤為重要。A醫(yī)院審計科牽頭在全院范圍內(nèi)收集、梳理各業(yè)務(wù)活動中常用的格式合同模板，引導(dǎo)各科室擬訂格式合同，并送醫(yī)院法律顧問審核備案，建立醫(yī)院格式合同庫。通過格式合同模板對合同條款事先約定，提前監(jiān)控合同風(fēng)險隱患，最大限度地保障醫(yī)院的合法權(quán)益。同時還可以避免業(yè)務(wù)部門重復(fù)擬定合同，也方便合同審簽部門審核，提升醫(yī)院合同審簽和流轉(zhuǎn)效率。

（三）構(gòu)建多層級協(xié)同、多部門并聯(lián)審批的經(jīng)濟(jì)合同審簽?zāi)Ｊ?。新的合同審簽?zāi)Ｊ较拢t(yī)院經(jīng)濟(jì)合同需經(jīng)過合同承辦部門、審計、財務(wù)、法律顧問、分管院領(lǐng)導(dǎo)、院長等多層級協(xié)同審批才能完成。合同承辦部門對本部門內(nèi)所有合同文本起草的準(zhǔn)確性、簽訂時間的及時性、履行合同的全面性等內(nèi)容進(jìn)行把關(guān);審計部門、財務(wù)部門對合同內(nèi)容的合法性、完整性、合理性等方面進(jìn)行審查會簽;大額經(jīng)濟(jì)合同還需要醫(yī)院法律顧問出具審核意見;分管院領(lǐng)導(dǎo)、院長進(jìn)行決策;最后由院辦進(jìn)行合同蓋章和歸檔（見圖1）。同時，對各會簽審核部門的工作時間限定在1-3個工作日，各部門流轉(zhuǎn)時間、審核時間、審核意見等在合同審簽系統(tǒng)上詳細(xì)呈現(xiàn)可監(jiān)控，有效督促各部門提高審簽效率和質(zhì)量。另外，靈活設(shè)計同級部門并聯(lián)審批，靈活設(shè)置和選擇流程節(jié)點，有效壓縮同級部門之間的審批時間。通過多層級協(xié)同和多部門并聯(lián)審批的模式，實現(xiàn)了合同審簽管理科學(xué)人性化、流程信息化、服務(wù)高效化、監(jiān)督全程化。

（四）搭建合同線上審簽平臺，將合同管理內(nèi)控與信息化相融合。醫(yī)院借助 OA搭建線上合同審簽平臺并于2019年初正式上線，將合同管理內(nèi)控要求融入到信息化流程節(jié)點設(shè)置中，靈活設(shè)置審批節(jié)點，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理向“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”轉(zhuǎn)型。線上審簽平臺界面支持實時展示、查詢合同審批流轉(zhuǎn)進(jìn)度，生成合同審簽記錄，從而確保權(quán)責(zé)清晰、過程留痕，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同審簽全過程可視化監(jiān)控，也促進(jìn)院內(nèi)各崗位、各科室之間的高效協(xié)同，提升合同無紙化審簽效率，大大節(jié)約了醫(yī)院辦公成本。目前醫(yī)院也正在探索繼續(xù)拓展合同信息管理平臺功能，使之與醫(yī)院采購平臺、財務(wù)管理平臺、其他業(yè)務(wù)運(yùn)營平臺進(jìn)行整合聯(lián)通，實現(xiàn)醫(yī)院管理信息平臺之間互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)資源的充分共享，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)院合同從簽訂到執(zhí)行完畢等全過程、全封閉式的信息化管理，醫(yī)院業(yè)務(wù)流、財務(wù)流、信息流高效協(xié)同的精細(xì)化管理模式。

三、A醫(yī)院近年來經(jīng)濟(jì)合同管理成效顯著

（一）合同全過程管控能力顯著增強(qiáng)，醫(yī)院合同管理更加規(guī)范。經(jīng)過幾年的實踐，醫(yī)院已形成良好的合同管理氛圍。各部門嚴(yán)格執(zhí)行合同管理制度，人員法律意識顯著提升，過去的“應(yīng)簽合同不簽、未經(jīng)審核簽合同、補(bǔ)簽合同、缺乏合同簽訂日期”等不規(guī)范現(xiàn)象得到了有效遏制;合同印章管理規(guī)范化，部門公章代替合同專用章的情況得以杜絕;合同歸檔統(tǒng)一、規(guī)范，有效避免合同遺失等現(xiàn)象，更好地方便人員進(jìn)行合同查詢;通過對合同執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和考核，實現(xiàn)合同履約管理無縫全覆蓋，有效促進(jìn)醫(yī)院合同管理更加精細(xì)化、科學(xué)化。

（二）合同審簽效率顯著提升，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)合同監(jiān)督全覆蓋。自2019年醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同線上審簽平臺上線以來，A醫(yī)院合同審簽從以往的紙質(zhì)化流轉(zhuǎn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)行的線上無紙化審批，減少了“人等人”的審批時間，降低了醫(yī)院各科室之間的溝通成本，實現(xiàn)了“任務(wù)追人”、隨時隨地審批的新局面，醫(yī)院合同審簽時間由過去的平均10個工作日以上縮短至現(xiàn)在的平均2個工作日，大大縮短了合同審簽時間，有效提高了合同審簽工作效率。2017年至2021年，A醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同審簽數(shù)量從101份增長到536份，尤其是2019年合同線上審簽平臺上線后，合同審簽數(shù)量出現(xiàn)了井噴式增長，合同審計意見也由101條提升至最高404條，有效實現(xiàn)了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同監(jiān)督全覆蓋，降低了醫(yī)院合同審簽風(fēng)險（見圖2）。

（三）經(jīng)濟(jì)合同質(zhì)量顯著提高，較好地規(guī)避醫(yī)院合同風(fēng)險。醫(yī)院采用經(jīng)法律顧問嚴(yán)格審核的格式合同，建立了合同歸口部門、審計、財務(wù)、法律顧問等多層級全覆蓋的合同審簽?zāi)Ｊ?，并上線合同線上審簽?zāi)K，將合同管理內(nèi)控要求與信息化技術(shù)相融合，實現(xiàn)了合同審簽管理科學(xué)人性化、流程信息化、服務(wù)高效化、監(jiān)督全程化，使合同風(fēng)險更加可控，大大提高了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同質(zhì)量，降低了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險，近年來實現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)合同零糾紛。

經(jīng)濟(jì)合同是公立醫(yī)院參與經(jīng)濟(jì)活動的主要表現(xiàn)形式和重要載體，在維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益上發(fā)揮著不可或缺的作用。A醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的實踐經(jīng)驗表明，搭建有效的內(nèi)部控制體系是防范合同風(fēng)險的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院只有通過不斷完善合同管理內(nèi)部控制，將合同管理內(nèi)控要求與先進(jìn)的信息化技術(shù)相結(jié)合，使合同管理內(nèi)控要求落地、固化于醫(yī)院信息系統(tǒng)中，使合同管理向“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”轉(zhuǎn)型，才能有效實現(xiàn)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的全過程、全覆蓋有效管控，從而降低醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險，提升現(xiàn)代化管理水平。

（作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）