118例改良同側(cè)胰腎聯(lián)合移植術(shù)手術(shù)管理

鄧赫 黃芹燕 江進(jìn)華

【摘要】目的：總結(jié)同側(cè)胰腎聯(lián)合移植術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法：對118例同側(cè)胰腎聯(lián)合移植手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)護(hù)理配合要點(diǎn)。結(jié)果：所有患者術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間為（6.4±0.9）小時(shí)，術(shù)中出血量（153.3±85.3）mL，患者滿意度為93.2%。結(jié)論：專業(yè)的手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、精細(xì)化的手術(shù)配合、有效的心理護(hù)理干預(yù)是保障手術(shù)成功和患者安全的重要因素。

【關(guān)鍵詞】同側(cè)胰腎聯(lián)合移植術(shù)；手術(shù)配合；供胰腺供腎修整

Management of modified ipsilateral simultaneous pancreas-kidney transplantation in 118 cases

DENG He， HUANG Qinyan， JIANG Jinhua

The Guangzhou Medical University Second Hospital （operating room）， Guangzhou， Guangdong 511447， China

【Abstract】Objective： To summarize the experience of ipsilateral pancreas and kidney transplantation.Methods：118 ipsilateral pancreatic and kidney transplantation were analyzed， and key points of nursing coordination were summarized.Results：All patients had （6.4±0.9）hours， intraoperative bleeding （153.3±85.3）mL， patient satisfaction was 93.2% .Conclusion：Professional surgical nursing team， refined surgical cooperation and effective psychological nursing intervention are the important factors to ensure surgical success and patient safety.

【Key Words】Ipsilateral pancreatic and kidney transplantation； Surgical cooperation； For pancreas and kidney repair

我國是全球糖尿病發(fā)病的第一大國，約1/5的糖尿病患者伴有慢性腎臟病。糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致全球終末期腎臟疾病的主要原因[1]。胰腎聯(lián)合移植是目前多器官聯(lián)合移植中心中已實(shí)施數(shù)量最多，也是最為成熟的一種[2]。我院自2019年1月—2021年6月共成功實(shí)施改良式同側(cè)胰腎聯(lián)合移植術(shù)118例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共選取患者118例，其中男103例，女15例，年齡25～71歲，平均年齡（49.2±10.5）歲，均為糖尿病腎病，符合手術(shù)指征，所有患者均通過我院倫理委員會審查，并報(bào)備上級衛(wèi)生主管部門。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前訪視及評估 術(shù)前巡回護(hù)士了解受體患者病史及術(shù)前檢查情況，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、成功案例分享等內(nèi)容，使其建立手術(shù)信心；采用焦慮自評量表（SAS）評估患者術(shù)前心理狀態(tài)，給予患者支持與鼓勵等針對性的心理干預(yù)，教會患者通過音樂療法、深呼吸操等方法達(dá)到放松身體、釋放負(fù)性情緒、提升睡眠質(zhì)量的目的。采用手術(shù)患者壓瘡評分量表評估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化的皮膚保護(hù)策略。

1.2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 選擇2個(gè)位置相鄰手術(shù)間分別進(jìn)行移植、器官修整，層流級別分別達(dá)到百級、萬級凈化要求。患者入室前1h將手術(shù)間層流開啟，控制溫度21℃～25℃，相對濕度30%～60%[3]，將手術(shù)所需用物推入手術(shù)間進(jìn)行預(yù)凈化。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

供胰供腎修整配合。（1）建立無菌修整臺：將修胰車連接手術(shù)床尾，與手術(shù)床銜接形成一長的修整臺，依次擺放及無菌開啟修胰盆、修胰肝儀、修腎儀、一次性物品等，修胰車加鋪無菌防滲保護(hù)套。（2）制冰機(jī)管理：檢查并確保儀器性能完好，槽內(nèi)倒入75%酒精1200mL，套無菌保護(hù)套后放置冰盆，避免保護(hù)套遮蓋制冰機(jī)排氣孔。開機(jī)后往冰盆內(nèi)灌入兩袋0℃～4℃腎保液用于制作冰沙，時(shí)刻關(guān)注制冰效果，適時(shí)翻炒冰沙。（3）由于修胰腺時(shí)間相對較長，供胰供腎修整由兩組醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行。供腎：去除多余周圍組織，血管吻合，懸掛0℃～4℃腎保液進(jìn)行灌注，通過調(diào)節(jié)灌注高度使壓力維持在80～100cmH2O，避免因灌注壓力過高損傷供腎血管內(nèi)膜或因灌注壓力不足導(dǎo)致測漏效果不佳。供胰：胰腺為低血流灌注器官，質(zhì)地脆，易受損，應(yīng)盡可能減少觸摸和壓擠，減少術(shù)后胰腺水腫。（4）供腎供胰修整完畢應(yīng)低溫保存，護(hù)士協(xié)助安全轉(zhuǎn)運(yùn)至受體手術(shù)間并做好交接與記錄，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意無菌操作，避免污染。

1.2.3 移植術(shù)巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

1.2.3.1 患者交接：巡回護(hù)士熱情迎接患者，邀請患者、病房護(hù)士共同核對患者各項(xiàng)信息及術(shù)前準(zhǔn)備情況、身份證原件與復(fù)印件的一致性和真實(shí)性；做好藥物交接等。術(shù)畢，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起護(hù)送患者到移植術(shù)后監(jiān)護(hù)室，并向病房護(hù)士重點(diǎn)交接患者術(shù)中尿量、入液量、引流管道等情況。

1.2.3.2 建立靜脈通道：一般選用20號留置針建立兩路及以上外周靜脈輸液通道，優(yōu)先選擇上肢進(jìn)行靜脈穿刺和動脈置管。協(xié)助麻醉師建立深靜脈通道和動脈通道，并做好各通道標(biāo)識。對于有動靜脈內(nèi)瘺肢體側(cè)，應(yīng)注意保護(hù)造瘺側(cè)肢體，不可在造瘺側(cè)肢體手臂測量血壓、抽血，避免其他物品壓迫造瘺側(cè)肢體等[4]。

1.2.3.3 皮膚和眼睛的保護(hù)：患者取水平仰臥位，在其骶尾部、足跟等受壓部位涂抹凡士林，避免氣管導(dǎo)管、電極線等直接接觸皮膚導(dǎo)致皮膚損傷。由于全身麻醉可致角膜反射消失，眼內(nèi)液產(chǎn)生減少以及痛覺消失[5]，導(dǎo)致出現(xiàn)一些眼部并發(fā)癥，因此在患者進(jìn)入全麻后，為其雙眼覆蓋醫(yī)用幾丁糖眼膜并確保上下眼瞼閉合嚴(yán)密以保護(hù)眼睛。

1.2.3.4 集束化保溫措施：根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)室溫、預(yù)熱手術(shù)床被褥及病號服、非手術(shù)部位遮蓋棉被、頭部使用頭巾保溫、暖風(fēng)機(jī)保溫持續(xù)至患者離開手術(shù)室；預(yù)熱生理鹽水至38℃～42℃用于復(fù)溫，保持吸引通暢，防止沾濕手術(shù)敷料。手術(shù)間播放舒緩的輕音樂、給予言語支持與鼓勵緩解患者焦慮、緊張等負(fù)性情緒，減輕因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致對冷刺激的閾值。

1.2.3.5 藥物管理：術(shù)中需使用大量抗生素、抗排斥藥等藥物，護(hù)士應(yīng)熟悉藥物的用途及不良反應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度和正確把握給藥時(shí)機(jī)，于切皮前30min和手術(shù)3h后使用抗生素；于麻醉誘導(dǎo)后單獨(dú)靜脈通路緩慢滴注免疫抑制劑ATG或美羅華，做好醒目標(biāo)記，嚴(yán)格限制低速；人血白蛋白40g分別在切皮時(shí)、腎血管開放前、吻胰血管時(shí)、胰腺開放前各靜脈滴注10g；供腎動脈吻合至一半時(shí)快速靜脈滴注甲強(qiáng)龍250mg；腎動脈吻合即將完成時(shí)靜脈推注速尿100mg；開始吻合胰腺靜脈時(shí)先靜脈緩慢推注烏司他丁20萬單位，然后單獨(dú)通路持續(xù)微量泵泵入金迪林，由于金迪林會引起血壓一過性升高，使用前應(yīng)告知麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生。移植患者大多處于慢性腎功能衰竭少尿或無尿期，術(shù)中需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量。

1.2.3.6 尿管管理：有研究表明利多卡因乳膏可有效緩解患者全麻術(shù)后尿路相關(guān)膀胱刺激癥[6]。術(shù)前做好操作宣教并取得患者同意，采用利多卡因乳膏潤滑尿管后再留置導(dǎo)尿。在輸尿管吻合前，向膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水約100mL，使膀胱有余液，注意無菌操作，防止逆行感染；在輸尿管支架置入后放膀胱余液，將引流管置入有刻度的量杯中觀察記錄尿量。

1.2.3.7 保障電刀性能完好，當(dāng)進(jìn)行腎周止血時(shí)應(yīng)確保電凝功率降至26W。

1.2.4 洗手護(hù)士配合要點(diǎn)

1.2.4.1 洗手護(hù)士應(yīng)熟悉相關(guān)解剖、配合要點(diǎn)及手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣等，做到熟練配合。

1.2.4.2 按?？茦?biāo)準(zhǔn)化流程擺放整理器械臺，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、縫針等物品。

1.2.4.3 嚴(yán)格管理縫針，術(shù)中使用血管縫針較多，操作應(yīng)謹(jǐn)慎規(guī)范，避免發(fā)生針刺傷或縫針遺失。夾持血管縫針時(shí)針稍斜，盡量平鉗口夾持，方便吻合血管，及時(shí)回收并妥善保管使用后的縫針，禁止與其它物品混放。

1.2.4.4 血管吻合時(shí)，用肝素鹽水沖洗吻合口可以預(yù)防吻合口血栓形成和保持吻合口視野清晰。開放腎血管循環(huán)、胰腺血管循環(huán)時(shí)，備好電刀、血管縫線，以便醫(yī)生對腎周創(chuàng)面、胰腺周創(chuàng)面進(jìn)行電凝或縫扎止血。

1.2.4.5 保護(hù)移植物，維持供腎和供胰的低溫?zé)o菌狀態(tài)，必要時(shí)往移植物上加冰沙。

1.2.4.6 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)，建立明確隔離區(qū)域，被污染的器械、敷料放在隔離區(qū)域，禁止再使用于正常組織。

2 結(jié)果

118例患者均順利完成胰腎聯(lián)合移植術(shù)，未出現(xiàn)低體溫、非計(jì)劃拔管、壓瘡等不良事件，手術(shù)時(shí)間為（6.4±0.9）h，術(shù)中出血量（153.3±85.3）mL，術(shù)后3d內(nèi)完成術(shù)后訪視及滿意度調(diào)查，患者滿意度為93.2%（110/118），術(shù)者滿意度為91.5%（108/118）。

3 討論

感染是器官移植手術(shù)最常見、最致命的并發(fā)癥，有研究表明胰腎聯(lián)合移植術(shù)后感染發(fā)病率高達(dá)26%[7]，術(shù)后感染與手術(shù)室的管理和護(hù)理操作有著密切的聯(lián)系[12]。手術(shù)室建立科主任-護(hù)士長-感控護(hù)士的醫(yī)院感染管理體系，每日質(zhì)控手術(shù)間清潔消毒質(zhì)量，每月對手術(shù)室工作人員開展感控相關(guān)知識培訓(xùn)與考核，每季度對空氣、鹽水冰等進(jìn)行生物監(jiān)測。由工程師負(fù)責(zé)每日晨間檢查層流系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)并實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控新風(fēng)量、換氣次數(shù)等，確保層流系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。洗手護(hù)士術(shù)中配合熟練、積極主動，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手術(shù)隔離技術(shù)。巡回護(hù)士嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)，手術(shù)全程保持手術(shù)間門處于關(guān)閉狀態(tài)。

胰腎聯(lián)合移植手術(shù)復(fù)雜、難度大、手術(shù)時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高，需要供胰供腎修整及受體移植組密切配合，對于專業(yè)性、團(tuán)隊(duì)合作性要求更高。亞?？苹菍I(yè)技術(shù)走向縱深發(fā)展的策略和方向，可使手術(shù)配合更專業(yè)，本院手術(shù)室自2019年構(gòu)建了護(hù)士長-組長-組員的?？乒芾砟Ｊ?，將精細(xì)化管理理念運(yùn)用于手術(shù)管理中，以患者為中心，優(yōu)化手術(shù)配合流程，細(xì)化工作步驟。

由于器官移植的特殊性和復(fù)雜性，移植病人需要經(jīng)歷一段等待期，期間主要依靠血液凈化療法清除代謝廢物，延長生命，但無法從根本上改善患者的疾病情況，由于飲食受限、社會活動銳減、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，許多患者會出現(xiàn)疼痛、失眠等生理不適，同時(shí)也會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[8]。因此，巡回護(hù)士圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，給予適當(dāng)?shù)尼槍π缘淖o(hù)理干預(yù)，可降低負(fù)性情緒對手術(shù)及預(yù)后的不利影響。

綜上所述，專業(yè)的手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、嚴(yán)格的手術(shù)室醫(yī)院感染控制管理和精細(xì)化的手術(shù)配合、有效的心理護(hù)理干預(yù)是保障胰腎聯(lián)合移植術(shù)順利和患者安全的重要因素。

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