糖尿病患者健康管理的研究進(jìn)展

皇紅霞 張燕

摘要：作為對人類健康存在重要威脅的終身性病癥，糖尿病不但需要采取及時有效的藥物治療，還要通過科學(xué)的健康管理幫助患者形成良好的行為習(xí)慣，從而實現(xiàn)血糖的有效控制，降低各類并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。本文主要對當(dāng)前糖尿病患者健康管理的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，對各種健康管理模式進(jìn)行分析，希望能夠為糖尿病健康管理對策的完善提供參考。

關(guān)鍵詞：糖尿病;健康管理;研究進(jìn)展

糖尿病指的是機體胰島素正常的分泌和生物作用缺陷，造成血糖升高為主要表現(xiàn)的代謝功能紊亂綜合癥。有關(guān)資料顯示糖尿病相關(guān)急慢性并發(fā)癥超過100種，會對心臟、腦部、腎臟等重要組織器官造成損傷，是造成糖尿病患者殘疾或者死亡的主要因素。所以，并發(fā)癥的預(yù)防是糖尿病干預(yù)和治療的一項重要內(nèi)容[1]。而血糖控制不但需要患者定期服用藥物，還要對自身的行為進(jìn)行管理和約束。當(dāng)前，通過科學(xué)有效的健康管理已經(jīng)成為糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥的重要手段，本文對有關(guān)的研究進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，希望為健康管理策略的制定提供參考。

1糖尿病患者健康管理的概念和意義

健康管理不但需要對群體或者個體的健康情況、危險因素開展全面的分析和評估，還要為患者提供有效的健康咨詢、指導(dǎo)和干預(yù)，構(gòu)建起動態(tài)化、整體性和針對性的服務(wù)流程，通過科學(xué)有效的管理手段，達(dá)到疾病預(yù)防和治療的目的。

糖尿病主要的臨床表現(xiàn)是高血糖，主要的引發(fā)因素是胰島素分泌不足或者功能低下，或者兩者同時存在。1型糖尿病屬于慢性自身免疫性疾病的一種，主要是因為機體免疫等因素造成胰島β細(xì)胞受到損傷，使得機體胰島素分泌不足;2型糖尿病主要的特點是胰島素抵抗伴胰島素分泌不足造成的高血糖，是一種較為多見的類型。我們國家糖尿病患者主要是2型糖尿病，比例超過了90 %，是糖尿病防治的主要目標(biāo)。國內(nèi)外研究資料顯示，以血糖控制、血壓降低、血脂調(diào)節(jié)等治療為出發(fā)點，通過生活方式、藥物使用、血糖控制和健康教育等方式，多個部門、學(xué)科和機構(gòu)互相合作配合以及為患者進(jìn)行自我管理培訓(xùn)，是對糖尿病進(jìn)行預(yù)防和控制，保證患者生活質(zhì)量的主要策略[2]。

2糖尿病患者健康管理模式

2.1 個案健康管理模式

李菁[3]等通過隨機對照試驗開展研究，選擇50名2型糖尿病患者作為研究對象，分為對照組和干預(yù)組，給予干預(yù)組患者個案管理，進(jìn)行一對一系統(tǒng)性的小組教育，對照組僅給予常規(guī)指導(dǎo)和評估。通過多次方差分析結(jié)果顯示，干預(yù)組的糖化血紅蛋白得到有效降低，在運動鍛煉、自我管理水平、血糖檢測等方面相較于對照組顯著更好，個案管理在患者自我管理水平的提高和血糖代謝水平改善中具有非常有效的作用。作為一種系統(tǒng)性、靈活性的管理手段，個案管理需要患者和護(hù)理人員共同參與。由于受限于醫(yī)療條件，我國對于個案管理還沒有建立科學(xué)的臨床認(rèn)證，其應(yīng)用效果評價指標(biāo)不夠完善，在具體內(nèi)容和應(yīng)用形式上還存在較大的進(jìn)步空間。

2.2 社區(qū)干預(yù)為主的健康管理模式

易文等[4]對糖尿病患者的健康檔案進(jìn)行了完善，組織?？漆t(yī)生成立責(zé)任小組，依據(jù)糖尿病等級劃分開展隨訪和家庭干預(yù)，每2個月開展1次所有患者的交流會議，將管理時間超過2年的1000名患者納入管理組，將少于1年的500名患者納入對照組，對管理效果進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，在糖尿病認(rèn)識情況、血糖和血脂控制方面，管理組顯著優(yōu)于對照組。國外也針對全科醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行針對性的教育，通過飲食指導(dǎo)、健康手冊等手段使得患者的自我管理能力得到提高。

2.3 醫(yī)院健康管理模式

糖尿病患者在心理和生理方面具有特殊性，并且在治療過程中容易受到其他各種因素的影響，在落實護(hù)理計劃過程中容易出現(xiàn)各種風(fēng)險問題。為了將風(fēng)險因素控制在一定范圍內(nèi)，使護(hù)理質(zhì)量得到有效提高，李德霞等[5]在內(nèi)分泌科醫(yī)療組的協(xié)助下成立糖尿病專題護(hù)理團隊，共分為5個小組，每組包括1名組長和2名護(hù)理人員，各組的職責(zé)如下：（1） 糖尿病足病防治小組。主要對院內(nèi)喊著開展危險性較高因素的篩查，對具有足病和跌倒危險的患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理。（2）糖尿病健康教育小組。對院內(nèi)患者開展糖尿病有關(guān)知識的健康教育。（3） 糖尿病強化治療小組。負(fù)責(zé)對科室內(nèi)的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確胰島素和降糖藥物的使用評價指標(biāo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測日記的填寫。（4） 糖尿病靜脈治療小組。對靜脈輸液治療的操作流程和臨床護(hù)理進(jìn)行規(guī)范，組織護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。（5） 心理護(hù)理小組。對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估和干預(yù)。各個小組互相配合，實現(xiàn)了責(zé)任的劃分，不但提高了工作積極性，還能夠使風(fēng)險因素得到控制。但是這種形式需要的護(hù)理人員較多，而且對護(hù)理人員的綜合素質(zhì)提出了較高的要求，容易使各組機械地完成工作任務(wù)，缺乏對患者整體護(hù)理需求的考量，是當(dāng)前健康管理模式優(yōu)化的重點內(nèi)容。

2.4 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動健康管理模式

劉莉莉[6]等將常規(guī)治療效果不理想的2型糖尿病患者134患者分為兩組，實驗組74名給予醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動自我管理教育，對照組60名給予常規(guī)健康教育。實驗組首先在醫(yī)院糖尿病中心進(jìn)行五天的自我管理教育，然后指導(dǎo)其到社區(qū)內(nèi)建立健康管理檔案，定期給予其社區(qū)教育，并進(jìn)行電話追蹤和隨訪;對照組給予常規(guī)社區(qū)健康教育和隨訪。結(jié)果顯示，實驗組患者相較于對照組，血糖水平顯著更低，且糖尿病有關(guān)知識掌握、自我管理效能和自我護(hù)理技能分?jǐn)?shù)顯著更高。然而，怎樣構(gòu)建起兩者良好的運行機制、彌合軟硬件差異是醫(yī)療體制改革急需解決的問題。

2.5 中醫(yī)藥特色健康管理

中醫(yī)學(xué)在發(fā)展中建立了特有的理論文化內(nèi)涵、疾病防范和治療體系，承擔(dān)著健康維護(hù)和促進(jìn)的責(zé)任。作為祖國醫(yī)學(xué)理論體系的構(gòu)成內(nèi)容，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)主要是對人體生產(chǎn)發(fā)展中的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能、心理狀態(tài)等特點進(jìn)行分析，認(rèn)為病癥的出現(xiàn)與患者體質(zhì)存在緊密的關(guān)聯(lián)。劉桂伶等[7]選擇89例糖尿病患者作為研究對象，對照組采用常規(guī)管理和治療，實驗組患者依據(jù)體質(zhì)辨識軟件開展氣虛質(zhì)、平和質(zhì)等體質(zhì)的評估，并給予針對性的健康指導(dǎo)和血糖降低治療。結(jié)果表明，糖尿病患者主要的體質(zhì)是陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)，實驗組患者的空腹血糖和餐后兩小時血糖相較于對照組顯著更低。段俊紅等[8]對患者進(jìn)行常規(guī)健康管理的基礎(chǔ)上指導(dǎo)其進(jìn)行八段錦鍛煉，實驗表明患者的腰臀比和體重指數(shù)都顯著降低，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇指標(biāo)都得到優(yōu)化。結(jié)果顯示，八段錦這一養(yǎng)身保健方法，能夠有效的強體質(zhì)、疏經(jīng)絡(luò)、和氣血。

2.6 質(zhì)性研究方法體系輔助的健康管理

羅倩倩選擇100例糖尿病患者作為研究對象，分為實驗組和對照組。對照組患者給予常規(guī)健康教育，實驗組基于動機性訪談開展護(hù)理干預(yù)，包括一對一健康評估、目標(biāo)設(shè)定、問題主題選擇、行為改變的信心、重要性探索等。結(jié)果顯示，動機性訪談能夠使患者的自我效能感水平在短期內(nèi)獲得提高，比如血糖監(jiān)測、飲食管理、足部護(hù)理，但是對于長期效應(yīng)效果不夠明顯。宋丹等，就Meta分析動機性訪談對糖尿病自我管理的影響進(jìn)行研究，結(jié)果與上一研究結(jié)果相差不大。動機性訪談指的是通過訪談幫助患者解決自我矛盾的心理問題，實現(xiàn)不健康行為方式的改變，是質(zhì)性方法體系中應(yīng)用較多的一種方法。然而怎樣實現(xiàn)質(zhì)性和量性的充分結(jié)合、使其在護(hù)理轉(zhuǎn)化中的潛能得到發(fā)揮，是需要從業(yè)者進(jìn)行深入研究的課題。

2.7 基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的健康管理模式

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)活動的延伸，健康知識信息化的理念已經(jīng)得到推廣，科學(xué)數(shù)據(jù)和學(xué)科知識資源體現(xiàn)出了社會活動、經(jīng)濟活動的價值，也承擔(dān)著向大眾推廣和轉(zhuǎn)化的責(zé)任。作為新興的傳播渠道，網(wǎng)絡(luò)體現(xiàn)出了互動性和靈活性的特點，是健康管理措施進(jìn)行普及的重要路徑。李紅將糖尿病患者自我管理中經(jīng)常面臨的心理障礙編輯成多個故事，發(fā)布到網(wǎng)站中，并構(gòu)建起網(wǎng)絡(luò)交流平臺，引導(dǎo)糖尿病患者參與到各個故事當(dāng)中，并通過微信群開展健康教育指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行體會的交流和報告的上傳。結(jié)果表明，超過半數(shù)的患者認(rèn)為自己可以應(yīng)對心理障礙。以互聯(lián)網(wǎng)作為基礎(chǔ)，充分考慮參與者的個性化特點進(jìn)行干預(yù)平臺的構(gòu)建，擺脫了時間和空間的限制，能夠幫助參與者進(jìn)行知識的構(gòu)建。然而，如何針對不同層次和類型的患者制定出針對性個性化軟件平臺，以及提高參與者的依從性和積極性是這一領(lǐng)域需要深入解決的問題。

3糖尿病健康管理內(nèi)容

3.1 健康教育

黃薇通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，超過八成的患者對糖尿病了解程度不深或者存在基礎(chǔ)性措施，超多五成的患者缺乏自我約束能力，這些都是造成血糖控制效果較差的原因。所以，對患者進(jìn)行健康教育具有非常重要的作用，是開展健康管理的基礎(chǔ)。作為一種從患者確診以后開始進(jìn)行的連續(xù)性動態(tài)調(diào)整的管理流程，全過程健康教育模式保證了健康教育的全面性和可持續(xù)發(fā)展，具有顯著的效果。此外，以授權(quán)教育理論為基礎(chǔ)的教育模式，加強了對社會心理需求的重視。通過對患者社會心理和行為的干預(yù)，使其自我管理能力得到提高，是一種十分有效的管理手段。

3.2 飲食管理

依據(jù)《中國2型糖尿病防范和治療指南》中提出，糖尿病患者脂肪攝入量在膳食結(jié)構(gòu)中的比例應(yīng)當(dāng)維持在25 %～30 %，其中不飽和脂肪酸和碳水化合物的攝入量在脂肪攝入中的比例不應(yīng)該超過7 %和60 %，并且患者在飲食中應(yīng)當(dāng)注意低鹽、低蛋白和高纖維，從而使餐后血糖得到有效降低。資料顯示，糖尿病患者應(yīng)當(dāng)注意飲食的科學(xué)性，在享受美食的同時實現(xiàn)病情的控制，盡量少食多餐，不可暴飲暴食。曾慶奇等提出，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整能夠使糖尿病輕度患者無需服藥就可以實現(xiàn)病情的控制，而藥物聯(lián)合飲食調(diào)整可以有效對血脂、血壓和血糖進(jìn)行控制，可以降低并發(fā)癥發(fā)生概率。

3.3 運動管理

運動不但可以使外周組織對葡萄糖的攝取變多，從而對于糖尿病異常糖代謝狀態(tài)和胰島素低糖起到改善作用，是使血糖水平得到控制的一種健康手段。孫子林等針對糖尿病患者運動治療方法的應(yīng)用和管理開展了客觀研究提出，在開展運動治療以前，要開展全面的安全性評估和檔案的建立，依據(jù)患者個體情況的不同制定出運動處方，對結(jié)構(gòu)性運動和非結(jié)構(gòu)性運動進(jìn)行合理的協(xié)調(diào)，加強現(xiàn)代化技術(shù)的應(yīng)用，通過對運動方案的調(diào)整和優(yōu)化，可以使患者免疫力得到有效提高，對于糖尿病管理具有積極的作用。

3.4 藥物管理

在臨床上，多數(shù)糖尿病患者需要藥物治療，且常常需要多種降糖藥物聯(lián)合治療，對于有胰島素使用指征的及時給予胰島素治療，血糖控制平穩(wěn)可以有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，但要警惕低血糖的發(fā)生。資料顯示，六至八成的糖尿病低血糖跟藥物使用不規(guī)范存在關(guān)聯(lián)，而許多老年患者存在著不按照醫(yī)囑用藥的情況，比如頻繁進(jìn)行藥物的更換、藥量隨意增減、盲目聯(lián)合用藥等。所以，為了保證糖尿病患者藥物使用的安全，需要加強用藥管理，其主要的原則是依據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果制定個性化的方案。

總結(jié)來說，依據(jù)糖尿病患者的具體情況和醫(yī)療護(hù)理資源制定針對性的健康促進(jìn)和恢復(fù)計劃，具有十分重要的經(jīng)濟和社會價值。但是，當(dāng)前我國老年糖尿病的健康管理主要采取社區(qū)防治手段，對于綜合醫(yī)院醫(yī)療資源的轉(zhuǎn)化和利用缺少研究，社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動、醫(yī)護(hù)患合作等綜合干預(yù)模式的研究更少，有關(guān)人需要積極參與到醫(yī)院-社區(qū)一體化模式的構(gòu)建和完善中，從而促進(jìn)糖尿病防治的效果得到提高。

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