從甘溫益氣論治產(chǎn)后痹

周娜　黃傳兵　陳君潔　陶艷紅　王澤

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后痹主要是氣血虧虛、諸邪乘虛而入所致，痰、瘀為病理產(chǎn)物，肝氣不疏為主要原因。臨床以氣血虧虛型為主證，兼雜風(fēng)寒外襲、寒濕痹阻、濕熱阻絡(luò)、肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)等輔證。治療應(yīng)補益與祛邪相結(jié)合，其中補益又以甘溫益氣為法。結(jié)合臨證，辨證論治，隨癥加減，希冀為臨床治療、遣方用藥提供參考。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后痹;甘溫益氣;氣血虧虛;肝氣不疏;辨證論治

產(chǎn)后痹中醫(yī)又名“產(chǎn)后風(fēng)濕證”“產(chǎn)后中風(fēng)”“風(fēng)寒證”“水感”，以全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、畏風(fēng)、怕涼、不耐勞累為主要表現(xiàn)，臨床輔助檢查常未見明顯異常。西醫(yī)學(xué)將其歸屬為功能性風(fēng)濕病，但無特效治療方法，中醫(yī)藥對本病療效頗佳。

1 中醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后痹的認(rèn)識

古代將產(chǎn)后痹劃分在“痹證”一大類中，未將其明確分類。隨著學(xué)科劃分的出現(xiàn)，逐漸對產(chǎn)后痹認(rèn)識加深，唐代《經(jīng)效產(chǎn)寶》中對癥狀描述為“產(chǎn)后中風(fēng)，身體疼痛，四肢弱不遂”;清代《婦女玉尺》中描述到“產(chǎn)后遍身疼痛，因氣血走動，升降失?！时樯碇?jié)走痛，宜趁痛散”。治療上指出“故產(chǎn)后之疾，先以大補氣血為主，縱有他疾，亦以末治之，或欲祛邪，必兼補益，此大較也”?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)經(jīng)典，提出獨特見解。陳自佳等[1]認(rèn)為，肝失疏泄、氣血郁滯是本病病機關(guān)鍵，治療上以養(yǎng)血活血、疏肝解郁為基本治法，臨證用四物湯加減。汪悅[2]也重視產(chǎn)后痹氣血虧虛，臨證多用黃芪桂枝五物湯加減補養(yǎng)氣血、通絡(luò)止痛。周仲瑛[3]認(rèn)為，產(chǎn)后痹發(fā)病的關(guān)鍵是營衛(wèi)不和，治療當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)、補血益氣為主，祛邪通絡(luò)止痛為輔。孫維峰[4]指出，正虛、邪侵、肝郁兼雜為致病原因，治療分為三期重點分治，早期補虛，中期祛濕邪，后期疏肝解郁。王玉明等[5]提出產(chǎn)后痹的病機為“虛、郁、瘀”，以補益、解郁、祛瘀三者貫穿治療過程。綜上所述，古今醫(yī)家對本病的認(rèn)識基本概括為氣血虧虛為主，治療原則是補益氣血。

2 以氣血虛損為主要致病機制

2.1 氣血虧虛為本 產(chǎn)后體虛，氣血虧虛是產(chǎn)后痹致病基礎(chǔ)。婦人生產(chǎn)時過度用力，或大失血，或耗時太久，均會耗傷氣血，氣不生血，血不養(yǎng)氣，轉(zhuǎn)化失司，氣血匱乏，正氣不足?！陡登嘀髋啤吩唬骸胺膊∑鹩谘獨庵?，……而產(chǎn)后尤甚。”可見，生產(chǎn)后精氣、津血均見損傷，所謂“產(chǎn)后百節(jié)空虛”，諸邪易犯，諸疾由生。

2.2 邪氣外侵為標(biāo) 產(chǎn)后胞宮空虛，風(fēng)寒濕熱邪趁虛而入，外邪入侵是產(chǎn)后痹發(fā)病的誘因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“痹者……復(fù)感于風(fēng)寒濕之氣也?！鄙a(chǎn)后身體虛弱，外出易受風(fēng)寒邪侵;或居住潮濕，濕邪易犯;三邪入里化熱，變生熱邪，臨床上常兼雜致病。產(chǎn)后體虛，易感外邪而發(fā)病。

2.3 痰、瘀為病理產(chǎn)物 產(chǎn)后體虛，日久不愈，變生痰瘀，痰瘀乃產(chǎn)后痹的病理產(chǎn)物。產(chǎn)后胞宮中傷，血行緩慢，溢出脈外，離經(jīng)成瘀，瘀阻脈絡(luò);產(chǎn)后氣虧血耗，運行遲緩，充養(yǎng)乏源，脾胃阻滯，運化失司，集濕成痰;病久則痰瘀互結(jié)，《血證論》認(rèn)為“血不利則病水，水不利則病血”，痰瘀可互生，兩者互礙，阻滯氣血運行。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“出血必留瘀”“瘀不去則血不止”，瘀久必致血虛。

2.4 肝氣不疏為重要原因 產(chǎn)后情志易變化，肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致產(chǎn)后痹的重要因素。產(chǎn)后身體虛弱，生活瑣事頗多，加上生理水平上激素的變化，多可見焦慮、淡漠、悲傷、喜嘆息、情緒反復(fù)等情志異常的表現(xiàn)，變生情緒諸疾。“百病多由氣而生”“女子以肝為先天之本”，肝血旺盛，沖任氣血生化有源;肝氣運行通暢，氣血流注循環(huán)不止。肝失調(diào)達，氣滯血瘀痰凝亦生。

產(chǎn)后痹，虛為本，然以虛實兼雜多見。產(chǎn)后亡血傷津，氣隨血傷，津血同源，津傷血虧，臟腑功能損傷，虛損未復(fù)，風(fēng)寒濕邪客之成痹，痹阻肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)，癥見酸脹疼痛、麻木、乏力等。若外邪未解，傳里變異，煎熬成痰、熱、瘀等，諸癥多以寒熱錯雜、虛實相兼呈現(xiàn)，彌久難愈?？傊静?nèi)因為氣血不足，五臟六腑皆有虛損;外因為勞累過度，外邪侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，病久傳里。內(nèi)外合邪是本病形成的關(guān)鍵因素。

3 以甘溫益氣為主要治療原則

所謂“甘溫益氣”是指遣方用藥應(yīng)選用味甘、性溫藥物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甘味藥具有補、和、緩的特性，能補益和中、緩急止痛、調(diào)和藥性，多用于正氣虛弱、諸身疼痛等癥;溫性藥不及熱性藥物峻烈，藥物向上，起到溫中散寒作用的同時而不傷氣。甘溫合用，共行溫中、補虛、益氣、養(yǎng)血、止痛之效，達到真正意義上的“治病求本”?！瓣庩栃螝饩悴蛔?，勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！碑a(chǎn)后痹獨特的發(fā)病特點，“甘溫益氣，益氣祛邪”為其特有的治療原則。治療以補益為首，祛邪為次，以甘溫藥物補益氣血，助氣血運行，同時養(yǎng)護中焦脾胃，使脾胃健運、氣血生化有源。中醫(yī)學(xué)提出：“氣血互生?！睔獬鋭t血生，血足則氣行，氣血充沛，正氣充盈，可驅(qū)邪外出。張仲景提出的黃芪桂枝五物湯、小建中湯、黃芪建中湯等多個陰陽氣血俱虛的治療方劑，均源于甘溫補益需“從容和緩”。

產(chǎn)后痹總的治療原則為“甘溫益氣”，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)隨癥加減。癥見頭暈，視物不清，面色發(fā)白，氣短，易疲勞，自汗，舌淡白，脈沉或緩、或細(xì)弱無力等，以氣血不足為主證，加用黃芪、熟地黃、當(dāng)歸等;癥見肢體關(guān)節(jié)發(fā)涼、疼痛，呈游走性，遇寒痛增，遇熱痛減，畏涼，不耐風(fēng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩或緊、或浮等，多以吳茱萸、肉桂溫中散寒止痛;癥見肢體局部灼熱腫痛，伴膚溫高，口渴，煩躁，舌紅，苔黃或有裂紋，脈滑數(shù)等，多加黃芩、黃柏、蒲公英等清熱解毒之品;癥見肌膚麻木不仁，關(guān)節(jié)重著，苔白膩，脈濡緩或細(xì)滑等，加用薏苡仁、茯苓、白術(shù)、赤小豆等健脾化濕;癥見肢體關(guān)節(jié)腫大，甚至強直畸形，或見皮下包塊，疼痛固定，舌有瘀點、瘀斑，苔膩，脈澀等，加用桃仁、紅花、雞血藤、丹參活血化瘀;癥見精神欠佳，情緒反復(fù)，脅肋、小腹脹悶不舒，不思飲食，善太息，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦等，加用柴胡、郁金、香附疏肝解郁?！案尾鼗?。”肝失條達，易見失眠、多夢等癥，在疏肝同時要結(jié)合養(yǎng)心安神之品，如酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神等。具體臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者癥狀的不同隨癥加減，不可拘泥于此?，F(xiàn)代醫(yī)家追本溯源，認(rèn)為本病不是單一證型存在，治療上也應(yīng)兼顧。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，虛勞之人，血氣、臟腑皆虛，易感于邪。當(dāng)此時，不可獨補虛，亦不可單祛邪，究其因是補虛易戀邪，祛邪又恐害其正。治療上應(yīng)寓補正之中祛邪，使邪易去而正亦不傷。

4 病案舉例

患者，女，27歲，2020年12月5日初診。以1個月前流產(chǎn)，受寒后出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)游走性疼痛為主訴?；颊呷硖弁矗α?，易疲勞，畏風(fēng)，怕冷，時有心煩易躁、焦慮不安、情緒低落、納食不佳，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈濡細(xì)。證屬氣血虧虛，外邪痹阻，肝郁氣滯。門診查RF、CRP、ESR、ANA等未見異常，考慮為產(chǎn)后痹。治宜補益氣血，疏肝理氣。處方：生黃芪15 g、桂枝10 g、川芎10 g、白芍10 g、炒麥芽25 g、防風(fēng)10 g、忍冬藤15 g、佛手10 g、丹參10 g、酸棗仁20 g、白術(shù)10 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2020年12月12日二診，訴疼痛、乏力、疲勞較前緩解，仍有情緒不高，畏風(fēng)怕冷，且汗出明顯，食欲漸增，夜寐安，二便調(diào)，舌淡，苔薄微膩，脈濡。藥證相符，原方加煅龍骨10 g、合歡皮10 g。14劑，用法用量同前。

2020年12月26日三診，自覺諸癥明顯緩解，情緒仍時有反復(fù)，夜寐易驚醒，納可，二便調(diào)，舌淡，苔薄，脈濡細(xì)。在前方基礎(chǔ)上減煅龍骨，白芍加量至12 g，加制香附10 g疏肝理氣。21劑，用法用量同前。并給予心理疏導(dǎo)。

2021年1月9日四診，上方隔日1劑，服用21 d后，諸癥緩解，現(xiàn)未見明顯不適，舌脈平。囑上方隔日服用1個月，鞏固療效，避風(fēng)寒，暢情志，注意休息，適度鍛煉。隨訪現(xiàn)已痊愈。

按：產(chǎn)后痹基本病機是氣血虛弱，邪氣易襲，彌久不愈，漸生痰瘀，發(fā)為痹痛;痹舍于肝，肝失條達，阻于脈絡(luò)，礙行氣機，發(fā)為氣滯。治療上以補益氣血為主，兼顧次癥。用藥應(yīng)選甘溫之品，用量宜輕、宜少，以緩中寓補，補中祛邪，“補虛不滯邪，祛邪不害正”為其治療目的。方中生黃芪味甘、微溫，為補中益氣之要藥;川芎、防風(fēng)行氣活血、祛風(fēng)止痛;忍冬藤通絡(luò)止痛、清熱;丹參活血、通經(jīng)止痛;炒麥芽行氣健脾、開胃;酸棗仁養(yǎng)心補肝，寧心安神;白芍養(yǎng)肝血，斂肝陰，柔肝止痛;佛手疏肝理氣;白術(shù)益氣健脾;桂枝調(diào)和營衛(wèi)。全方共奏益氣補血、祛風(fēng)通絡(luò)止痛、疏肝解郁安神之效。二診患者情緒不佳，畏風(fēng)怕冷汗出明顯，夜寐差。產(chǎn)后氣虛失攝，腠理疏松，癥見汗出畏風(fēng)明顯;情志不舒，氣機阻滯，不通則痛，影響日常生活、工作。治療上煅龍骨既能安神又能收斂固澀，合歡皮疏肝郁安神。三診汗出已解，情緒、睡眠仍不佳，產(chǎn)后情緒波動明顯，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣不疏，氣滯血瘀，故治以行氣開郁為主。《女科經(jīng)綸》云，“凡婦人病，多是氣血郁結(jié)。郁開氣行……”，故加大白芍用量，白芍歸肝經(jīng)，有養(yǎng)、柔、平、斂之效;香附為“氣病之總司”“氣中血藥”，既能疏肝解郁、理氣寬中，又能止痛。四診不適已明顯緩解，但機體仍虛，極易再次受到邪氣侵犯，應(yīng)繼服以鞏固正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣漸復(fù)，邪氣難犯?？祻?fù)以后，也應(yīng)進行健康生活指導(dǎo)，《素問·上古天真論篇》提出“法于陰陽，合于術(shù)數(shù)”，正確合適的生活方式才是預(yù)防疾病的重要基礎(chǔ)。

5 結(jié) 語

產(chǎn)后機體正虛，補忌太過以礙邪，祛邪忌太過而傷正，治療上宜緩圖之，藥味應(yīng)少，藥量宜輕，重在治療主因，兼顧次因。本病治療應(yīng)采用“甘溫益氣、補氣生血”法以補益氣血為主、祛邪解郁為輔。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的兼癥，輔以疏肝解郁、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、化痰、收斂固澀等藥;謹(jǐn)記藥量不宜過重、過多，應(yīng)徐徐圖之。

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收稿日期：2021-08-09;修回日期：2021-10-18