敘事醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生培養(yǎng)中的效果研究

唐宋

摘? 要：文章在闡述敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵了解的基礎(chǔ)上，思考了敘事醫(yī)學(xué)運用到臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生培養(yǎng)中的重要作用，并選擇了40名臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)學(xué)生作為研究對象，在對學(xué)生展開了多次敘事醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實踐后，通過發(fā)放問卷，調(diào)查學(xué)生的變化，以對比當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)運用臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生培養(yǎng)過程中的研究效果。本文認(rèn)為接受了敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的學(xué)生會更加關(guān)注患者的情況，能夠與患者實施較好的溝通，能夠更好地與患者產(chǎn)生共情，從而提升對患者的救治效果。建議相關(guān)院校在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生培養(yǎng)的過程中，更加注重對敘事醫(yī)學(xué)的有效應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué);臨床醫(yī)學(xué);學(xué)生;培養(yǎng)效果

中圖分類號：G640? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1673-7164（2022）20-0041-04

敘事醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生有很強(qiáng)的敘述和寫作能力，并且將該項技能應(yīng)用在醫(yī)學(xué)工作實踐中，通過對臨床工作經(jīng)驗的反思總結(jié)，以寫作的形式進(jìn)行記敘，并提倡熟練的閱讀訓(xùn)練。敘事醫(yī)學(xué)將文學(xué)素養(yǎng)應(yīng)用在臨床實踐中，使醫(yī)生在完成醫(yī)學(xué)診療任務(wù)的同時，關(guān)注患者的主體心理，設(shè)身處地感受患者在接受臨床治療過程中的情感，充分發(fā)揮文字在溝通治療方案、制定診療計劃、撫慰人心方面的作用，使患者在身心愉悅的過程中收獲身體健康[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)診療在強(qiáng)調(diào)提高醫(yī)術(shù)的同時，也將專注點從疾病轉(zhuǎn)向病人本身，提倡關(guān)注病人的心理動態(tài)。學(xué)術(shù)界對敘事醫(yī)學(xué)的研究時間不長，尚未形成系統(tǒng)完備的研究體系。但大量醫(yī)學(xué)類研究文獻(xiàn)都對敘事醫(yī)學(xué)有一定程度的涉及，這一特點在醫(yī)學(xué)人文教育研究中的表現(xiàn)尤為突出，但這些文獻(xiàn)對敘事醫(yī)學(xué)的研究缺乏深度，也并未從實證分析角度，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)診療經(jīng)驗進(jìn)行研究，降低了敘事醫(yī)學(xué)研究結(jié)論的說服力。本研究著眼于在臨床醫(yī)學(xué)生群體重培育敘事醫(yī)學(xué)的理念，擴(kuò)大敘事醫(yī)學(xué)的影響力，培養(yǎng)學(xué)術(shù)精湛、關(guān)注患者感受的醫(yī)學(xué)工作者。

一、敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵

敘事從通俗理解，就是結(jié)合對象的身體情況和心理狀態(tài)，采取講故事、說道理的方式安撫他人心理，在情感上產(chǎn)生共鳴和認(rèn)同，幫助他人強(qiáng)化自信心，激發(fā)內(nèi)在的動力，常用在心理學(xué)研究領(lǐng)域。由于身體健康和心靈健康之間存在密切的關(guān)聯(lián)性，因此，敘事可以作為治療的一種手段，治療的兩個重要部分是說和聽，可以耐心傾聽對方的心理活動，洞悉他人的感受和想法，并針對性地建構(gòu)出能使他人心理放松的故事，對生活中出現(xiàn)的事情進(jìn)行正向的理解和解讀，使生活充滿意義。建構(gòu)故事的關(guān)鍵是確定敘事主題和敘事結(jié)構(gòu)。診療對象往往過度關(guān)注生活行為中的問題，而并未轉(zhuǎn)變方向和角度，對自己應(yīng)對處理問題的有益經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，因此，需要在治療師的引導(dǎo)下，通過建構(gòu)故事逐步完成心理建設(shè)，最終實現(xiàn)對生活的重新建構(gòu)。

“敘事醫(yī)學(xué)”的概念最早起源于美國醫(yī)學(xué)界，麗塔在醫(yī)學(xué)診療時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在治病救人時，傾聽患者的想法和認(rèn)知，并進(jìn)行專業(yè)化的理解，從正向角度給予患者積極反饋，能夠在醫(yī)患之間建立情感聯(lián)系，提高醫(yī)生的共情力，從而從自己的診療過程進(jìn)行審視和反思[2]。敘事醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科交叉融合而成的綜合性學(xué)科，包含了心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等專業(yè)解釋，擴(kuò)寬了醫(yī)學(xué)研究的視角，并讓醫(yī)生轉(zhuǎn)變了醫(yī)學(xué)診療的認(rèn)識，對醫(yī)患關(guān)系的理解層次更多，理解更深，既要耐心仔細(xì)地傾聽患者的描述和訴求，也要通過患者的敘事加深對疾病的認(rèn)識，依靠患者的力量探查疾病，并通過共情力的建立感知患者抵抗疾病的能力，在醫(yī)患之間建立和諧融洽的關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)生換位思考的能力，設(shè)身處地地為患者著想[3]。醫(yī)患矛盾事件發(fā)生頻率不斷上升，對立態(tài)勢愈演愈烈，敘事醫(yī)學(xué)研究的重要性更加凸顯，受到醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。敘事治療能很好地輔助敘事醫(yī)學(xué)，基于對患者的深入了解，確定診療方案，提升方案的針對性和適用性。

二、敘事醫(yī)學(xué)優(yōu)勢及教學(xué)運用的必要性

（一）敘事醫(yī)學(xué)優(yōu)勢

敘事醫(yī)學(xué)獲得預(yù)期的診療效果需要醫(yī)生在治療過程中，加強(qiáng)與學(xué)生的溝通，密切關(guān)注學(xué)生的診療體驗和心理感受，并在交談中了解患者所處的生活背景，從而從內(nèi)心深處真正理解患者，與患者產(chǎn)生情感共鳴，醫(yī)生對自己的診療過程進(jìn)行反思，不斷總結(jié)診療經(jīng)驗，促進(jìn)醫(yī)學(xué)與人文的深度融合。敘事醫(yī)學(xué)理論研究和實踐經(jīng)驗的豐富，使醫(yī)學(xué)界從新的視角審視醫(yī)患矛盾，并在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中增加人文素養(yǎng)知識。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的方向是提高升學(xué)的敘事能力[4]。敘事醫(yī)學(xué)的概念一經(jīng)提出，便迅速獲得國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的認(rèn)同，并將其應(yīng)用在臨床診療中，為敘事醫(yī)學(xué)的研究提供了足夠豐富的研究案例。敘事醫(yī)學(xué)的概念傳入我國的時間不長，相關(guān)的理論研究和時間總結(jié)還在探索階段。但由于醫(yī)患矛盾的日漸尖銳，敘事醫(yī)學(xué)研究的重要性獲得了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。醫(yī)生更加重視關(guān)注患者在診療中的心理體驗。因此，敘事醫(yī)學(xué)作為融合了醫(yī)學(xué)和文學(xué)的交叉學(xué)科，能夠有效提高醫(yī)生的敘事能力，提高醫(yī)生的綜合素養(yǎng)，有效緩解醫(yī)患矛盾[5]。

（二）敘事醫(yī)學(xué)運用臨床教學(xué)的必要性

臨床醫(yī)學(xué)是一項綜合性性強(qiáng)、涉及學(xué)科多的醫(yī)學(xué)類型，其顯著的特點是專業(yè)程度高、內(nèi)容繁多、新問題新情況多。臨床診療時發(fā)現(xiàn)，患者的病情與心理狀態(tài)之間相互影響，身體存在不同程度病癥的患者情緒低落、心煩易怒、焦躁不安。敘事醫(yī)學(xué)提倡更加關(guān)注醫(yī)學(xué)研究中人這一關(guān)鍵主體，關(guān)注人的感受，通過傾聽和反饋在醫(yī)患間建構(gòu)故事，對患者具備同理心，這也是醫(yī)學(xué)診療中的關(guān)鍵一環(huán)。再次，過程中對由患者生活背景等構(gòu)成的特殊故事予以關(guān)注，在醫(yī)學(xué)治療中增加人文關(guān)懷，豐富治療的模式和內(nèi)容，能夠在疾病面前與患者建立和諧的人際關(guān)系，使診療方案的針對性更強(qiáng)，效果更加明顯，提高患者依從性[6]。敘事醫(yī)學(xué)將醫(yī)學(xué)研究與診療同文學(xué)研究有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育朝更人性化、更有溫度的方向發(fā)展。敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展建立在當(dāng)代醫(yī)學(xué)完備系統(tǒng)的培養(yǎng)體系上，在熟練掌握豐富的醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，在醫(yī)學(xué)實踐中，耐心傾聽患者的心理感受、接受診療的想法，并在醫(yī)患間建立同理心，通過對敘事醫(yī)學(xué)有效促進(jìn)診療效果案例的講解，提高學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性，獨立在臨床診療中解決問題。

三、敘事醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)運用現(xiàn)狀

（一）敘事教學(xué)法的教學(xué)運行現(xiàn)狀

當(dāng)前我國的醫(yī)學(xué)培育體系更加注重提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論知識，為學(xué)生提供臨床診療的機(jī)會，豐富學(xué)生的診療實踐經(jīng)驗，但缺乏與患者間的溝通，對接受診療的患者心理狀態(tài)了解不夠。在嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)下，醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識過硬，但與患者交流的手段不夠豐富，溝通表達(dá)能力欠缺，因此，需要在當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的培育中增添提高敘事能力的課程，提高其敘事能力和共情能力[7]。但是，當(dāng)前我國有極少數(shù)醫(yī)學(xué)院校在課程體系建設(shè)中強(qiáng)調(diào)敘事能力的培養(yǎng)，因此，可以采用語言課程與敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行結(jié)合的培養(yǎng)方式，提高學(xué)生的敘事能力和共情能力，既達(dá)到了培養(yǎng)目的，也不會過多增加醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者指出人類在發(fā)展歷史中自然形成了情感交流、語言表達(dá)的需求和能力。在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，應(yīng)將敘事能力和共情能力的要求滲透在教學(xué)活動中，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)真實的敘事環(huán)境，使學(xué)生在潛移默化中提升敘事能力，加深對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識[8]。

敘事能力的提升可以采取的方式包括創(chuàng)設(shè)真實的醫(yī)學(xué)環(huán)境、引導(dǎo)完成學(xué)習(xí)任務(wù)、開設(shè)課程等，重要的是根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知水平和生活背景，根據(jù)敘事教學(xué)的目標(biāo)要求和教學(xué)計劃，為學(xué)生提供真實的敘事環(huán)境，讓學(xué)生在親身體驗中增加知識儲備，提高敘事水平?？梢詫⑹履芰Φ呐囵B(yǎng)與醫(yī)生專業(yè)課程進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，將敘事能力的要求貫穿在課程始終。教師可以通過案例講解、角色扮演等創(chuàng)新教學(xué)方式，豐富學(xué)生的認(rèn)知和體驗。使學(xué)生可以站在患者的角度，切身理解病痛給患者身心帶來的傷害，體會患者承受的心理負(fù)擔(dān)，讓學(xué)生提高對患者情緒的認(rèn)知，增強(qiáng)共情力。

（二）敘事醫(yī)學(xué)的實踐教育現(xiàn)狀

1. 構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)體系

為了提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)和診療水平，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)真實的教育環(huán)境，學(xué)校建構(gòu)教學(xué)實踐—階段總結(jié)—系統(tǒng)反思三個階段的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，使“敘事醫(yī)學(xué)”實現(xiàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)提升和敘事能力提升的雙重目標(biāo)。

2. 通過實踐加深教學(xué)認(rèn)知

“敘事醫(yī)學(xué)”實踐教學(xué)采取的培養(yǎng)方式為早期社區(qū)實踐、疾病診療實踐、預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐，這種教學(xué)體系將敘事醫(yī)學(xué)所要求的傾聽、理解反饋、寫作等方面的要求納入其中，在潛移默化中循序漸進(jìn)地深化學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，在醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)提升的過程中提高敘事能力，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成強(qiáng)大的共情能力，豐富醫(yī)療手段，重視患者的就診體驗，理解疾病給患者帶來的身心上的折磨和考驗，增強(qiáng)醫(yī)患之間的共情能力，制定科學(xué)針對的診療方案，提高診療效果。第一至三學(xué)年的“敘事醫(yī)學(xué)”實踐安排如下：

（1）早期社區(qū)“敘事醫(yī)學(xué)”實踐。一年級醫(yī)學(xué)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與見習(xí)，在觀摩、訪談、參與中學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)門診、社區(qū)病房或慢病家庭病床對敘事能力的要求，學(xué)生可以對多位慢性疾病患者開展面對面的交流，并構(gòu)建故事。

（2）臨床疾病的“敘事醫(yī)學(xué)”實踐。學(xué)生在參加臨床見習(xí)的過程中，了解患有常見病、多發(fā)病患者的心理情緒，結(jié)合患者的背景和交流情況構(gòu)建“敘事醫(yī)學(xué)”故事。

（3）疾病預(yù)防“敘事醫(yī)學(xué)”實踐。學(xué)生在參與預(yù)防醫(yī)學(xué)見習(xí)的過程中，了解患有慢性病、傳染病的患者的心理感受，擬定敘事醫(yī)學(xué)主題，并撰寫“敘事醫(yī)學(xué)”故事。

四、敘事醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生培養(yǎng)中的實踐效果

（一）研究對象

2021年9—10月，在參加臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)的學(xué)生中選40名代表，作為評價培養(yǎng)效果的樣本，根據(jù)他們構(gòu)建的故事和接受培訓(xùn)前后的認(rèn)知和心理變化對培養(yǎng)效果進(jìn)行科學(xué)評價。

（二）研究方法

將傳統(tǒng)臨床實習(xí)內(nèi)容作為對照組。實驗組對醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)實踐訓(xùn)練包括以下內(nèi)容：1. 講授敘事醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀及成果;2. 引導(dǎo)學(xué)生集體學(xué)習(xí)討論相關(guān)書籍的敘事醫(yī)學(xué)案例;3. 賞析敘事醫(yī)學(xué)題材的紀(jì)錄片;4. 參加臨床診療，了解患者的心理感受;5. 為學(xué)生指定跟蹤了解的患者，記錄他們的心理變化，記錄平行病歷[8];6. 不同學(xué)生間交流病歷撰寫的感想，共享病歷，研究深入了解患者心理感受的方法;7. 學(xué)生回憶并記錄過程中印象最深的患者;8. 總結(jié)敘事醫(yī)學(xué)實踐的經(jīng)驗，研究在實踐中應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的可行性方案。

（三）教學(xué)效果評價

在教學(xué)活動開展一段時間后，開展教學(xué)總結(jié)評價，以問卷的形式了解學(xué)生的想法。

1. 整體評價結(jié)果

參與教學(xué)評價的學(xué)生均表示在敘事醫(yī)學(xué)實踐中收獲豐富，有助于臨床診療工作的開展，對此次活動高度認(rèn)可。95%的學(xué)生期望多組織、參與敘事醫(yī)學(xué)的活動。

大部分醫(yī)學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的接觸和認(rèn)識不夠，隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)的深入，對醫(yī)患關(guān)系思考的深入，會逐漸通過各種途徑了解敘事醫(yī)學(xué)。并在學(xué)習(xí)和臨床實踐中積極應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，認(rèn)為敘事能力的提升能有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)診療水平。研究時發(fā)現(xiàn)，對敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)可度高的學(xué)生會通過微信公眾號、醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍等方式主動關(guān)注相關(guān)的文章和實踐活動，顯著提高了他們的敘事能力，并促進(jìn)其臨床實踐的順利開展。相反，部分對該領(lǐng)域知之甚少的學(xué)生，未能通過各種渠道了解敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，因而，有目的有計劃地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，提高學(xué)生的人文素養(yǎng)，增加醫(yī)學(xué)生對患者的理解和共情，與患者建立良好的人際關(guān)系，能夠促進(jìn)醫(yī)患間的溝通。

2. 具體評價結(jié)果

（1）醫(yī)患溝通能力

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)發(fā)展中的重要內(nèi)容，對臨床診療的效果有很大的影響。在敘事醫(yī)學(xué)實踐中，學(xué)生要本著尊重患者的主體意識，了解患者在接受診療過程中的心理動態(tài)，并對敘事過程進(jìn)行總結(jié)，站在不同主體角度尋求建立和諧醫(yī)患關(guān)系的途徑。95%的學(xué)生明確在醫(yī)學(xué)診療過程中學(xué)會了換位思考，提高了敘事能力，學(xué)生能夠設(shè)身處地為患者著想，了解患者在接受診療過程中身心方面遭受的雙重痛苦。通過傾聽與溝通，深入了解患者的病情進(jìn)展、心理狀態(tài)。通過患者對生活背景、診療經(jīng)歷的描述，從專業(yè)角度對患者進(jìn)行反饋，調(diào)動患者配合診療的積極性，制定科學(xué)合理的診療方案。敘事醫(yī)學(xué)并非對患者診療過程、身心變化的簡單羅列，而是要從專業(yè)角度對患者的情感歷程進(jìn)行記錄。因此，要將敘事能力的培育貫穿在醫(yī)學(xué)實踐始終，使醫(yī)學(xué)生具備共情意識，提高醫(yī)患溝通效果。

（2）共情力培養(yǎng)

在敘事醫(yī)學(xué)實踐中，學(xué)生參與到醫(yī)學(xué)診療中，通過與患者的溝通交流，觀看相關(guān)影片，撰寫“敘事醫(yī)學(xué)”故事，相互間交流感受，共享經(jīng)驗，學(xué)會了傾聽和共情，并切身體會到理解與被理解的滿足感。從對抗疾病的專業(yè)角度來講，學(xué)生較患者占據(jù)絕對優(yōu)勢。敘事要求醫(yī)學(xué)生從關(guān)注疾病轉(zhuǎn)向關(guān)注患者，通過溝通和傾聽，了解患者在接受診療過程中情緒和心理的變化，站在患者的角度理解關(guān)心他們;再次，通過醫(yī)患之間有效的溝通過程，醫(yī)生可以迅速掌握治療疾病有關(guān)的信息，幫助醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷;敘事醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的共情力，有利于在醫(yī)生之間、醫(yī)生與患者之間建立良好的合作關(guān)系。醫(yī)學(xué)生參加的臨床實踐也注重培養(yǎng)學(xué)生的共情力，引導(dǎo)學(xué)生掌握溝通交流的技巧，使醫(yī)患之間相互理解。疾病是醫(yī)患面臨的共同“敵人”，需要彼此尊重，彼此諒解，協(xié)作溝通提高醫(yī)治效率。敘事醫(yī)學(xué)能讓醫(yī)生理解患者情緒，精準(zhǔn)把握患者需求，增進(jìn)醫(yī)生與患者之間的溝通和聯(lián)系，醫(yī)學(xué)的目的在于治病救人，也需要溫暖和關(guān)愛。敘事醫(yī)學(xué)對患者就診體驗的重視，將技術(shù)與人文進(jìn)行有機(jī)融合，使技術(shù)更具人文氣息。

（3）醫(yī)學(xué)服務(wù)理念

平行病歷是醫(yī)生在與病人的密切溝通，耐心傾聽的基礎(chǔ)上，了解患者的身體狀況、心理感受、其他需求等，從而對診療過程進(jìn)行反思總結(jié)，為使患者得到更好的就診體驗而形成的病歷。撰寫病歷的過程中，學(xué)生會對診療和溝通的過程進(jìn)行重新復(fù)盤和思考，包括交流方式、心理變化等，從而做出針對性調(diào)整。學(xué)生認(rèn)為，以敘事形式對診療過程進(jìn)行記錄，有利于在反思總結(jié)中不斷提高，轉(zhuǎn)變服務(wù)患者的方式，從全新的視角與學(xué)生建立良好的關(guān)系。

（4）診療效果

敘事醫(yī)學(xué)面向的主體是醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生，要從學(xué)生抓起，提高其敘事能力，掌握服務(wù)患者的技能。患者更加信賴臨床醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)生的言行舉止會影響到患者的心理狀態(tài)。學(xué)生認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)能夠有效提高他們的敘事能力，更好地與患者溝通，在臨床診療中取得更好的效果。

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（薦稿人：張廣清，南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教授）

（責(zé)任編輯：汪旦旦）