糖尿病足創(chuàng)面的外科治療進展

李明昱 趙維彥

摘要：目的? 查找國內外文獻，搜集糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的修復方法，并分類總結，從而尋找最佳治療方案。方法? ?糖尿病足潰瘍創(chuàng)面主要由缺血、神經病變引起，治療上以病因出發(fā)，根據發(fā)病機制進行手術治療。結果? 針對糖尿病患者不同病變類型，制定不同治療方案。缺血型患者首先建立下肢血液循環(huán)，再徹底清除創(chuàng)面壞死組織，行創(chuàng)面修復術;神經病變型可直接針對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，在1期或2期修復創(chuàng)面。結論? PRP、VSD、人工真皮、干細胞等新技術從病因、發(fā)病機制出發(fā)，為糖尿病足創(chuàng)面愈合提供了良好的治療方案。

關鍵詞：糖尿病足;創(chuàng)面;外科治療

糖尿病足病為2型糖尿病多種并發(fā)癥之一，主要因血糖未得到長期有效控制，導致血管及神經器質性病變。血管病變包括：動脈、小動脈粥樣硬化，引發(fā)下肢軟組織缺血缺氧，導致皮膚感染或足趾壞死。神經病變包括：1.下肢感覺減退，足部小創(chuàng)口未及時察覺;2.神經營養(yǎng)功能降低，導致肌肉萎縮;3.交感神經遞質分泌減低，汗液分泌減少以致足部龜裂，最后發(fā)展為潰瘍甚至慢性創(chuàng)面，遷延不愈[1]。有研究顯示，糖尿病患者中由糖尿病足潰瘍導致截肢高達85%[2]。因此要積極預防和治療糖尿病足潰瘍。

糖尿病足最常用的分類為Wagner分類。0級：皮膚無破損，但有發(fā)生潰瘍風險;1級：皮膚有潰瘍，但無感染;2級：深層、穿透性病灶，但無膿腫、無骨髓炎;3級：不僅有深層病灶，而且累及骨組織，或伴有膿腫;4級：足趾或局部組織壞疽;5級：全足壞疽，主要由下肢股、腘、脛、腓等主要動脈閉塞引起。

本文就糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的外科治療進行討論。

1常規(guī)治療

1.1 控制血糖范圍在6.0～11.1mmol/L

糖尿病足患者大多由于服藥依從性差、胰島素抵抗等，導致血糖控制較差，多需要多學科協作會診。

1.2 抗感染

術前常規(guī)應用廣譜抗生素，并聯合使用針對厭氧菌的抗生素，例如甲硝唑。根據細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結果，進行針對性的抗炎治療。

1.3 改善循環(huán)

應用擴張血管藥物，增加局部血液流通，改善末端營養(yǎng)情況。

1.4 營養(yǎng)神經

應用甲鈷胺、復合維生素B族等改善病變神經。

2保留肢體的手術治療

2.1 改善下肢血液循環(huán)

對于下肢動脈閉塞缺血的患者，首先采取改善下肢循環(huán)的方法，待循環(huán)重建后，再進行創(chuàng)面修復。

2.1.1 骨膜牽張技術與脛骨橫向骨搬移技術

脛骨橫向骨搬移微循環(huán)再生技術是現在臨床上應用比較廣泛的一種治療糖尿病足的措施。Ilizarov 醫(yī)生的犬腿牽拉成骨試驗表明，骨折端微血管生成較成骨早，通過血管造影可觀察到局部微循環(huán)的重建。該技術可以通過緩慢持續(xù)的牽拉骨膜，激發(fā)生物合成能力，使細胞增殖，并促進局部組織新陳代謝，恢復組織的正常功能，使骨骼及周圍的軟組織同步生長，從而實現局部微循環(huán)的重建，進一步促進神經的再生[3]，加速糖尿病足創(chuàng)口愈合[4]。已有學者臨床試驗表明，骨膜牽張技術作用與脛骨橫向骨搬移術原理、療效與預后相同，且比骨搬移術創(chuàng)傷低、易操作、風險低 [5]。

2.1.2 重建動脈通路

介入治療：包括支架置入、經皮球囊擴張術、通過激光或機械清除血管內斑塊。新型鎳鈦合金編制支架、肝素涂層覆膜支架等新型支架，一期通暢率較普通支架高。球囊表面涂有藥物，可抑制血管內膜增生，減少血管再狹窄。有研究表明，球囊與激光治療或斑塊切除術聯合，使用遠期通暢率較高[6]。

外科手術：動脈血栓內膜剝脫術、人工血管、自體血管轉流術。下肢動脈閉塞的病人多年齡大，且常伴有心腦血管疾病，不適宜進行創(chuàng)傷大、麻醉風險高的開放性外科手術。

2.2 糖尿病足創(chuàng)面的修復

2.2.1 持續(xù)沖洗負壓封閉引流術（VSD）

VSD多適用于創(chuàng)面較大、感染嚴重、不能一期縫合的創(chuàng)面。徹底清創(chuàng)后，依創(chuàng)口大小修剪VSD敷料，固定引流管，連接負壓吸引器，壓力控制范圍為40～60KPa，貼膜覆蓋;檢測密閉性良好后，以慶大霉素、生理鹽水等沖洗病灶，控制滴速為8～10滴/min[7]。負壓吸引可增加創(chuàng)面血液循環(huán)，加強局部養(yǎng)分，改善供氧[8]。此方法可去除創(chuàng)面細菌，并刺激創(chuàng)面肉芽組織新生，改善局部微循環(huán)，增強創(chuàng)面抵抗力。

2.2.2 富血小板血漿（PRP）技術

PRP為自體血離心后的富含大量血小板的血漿濃縮物，經凝血酶或鈣離子激活后形成PRP凝膠，可覆蓋創(chuàng)面，多適用于難愈性潰瘍創(chuàng)面。糖尿病足難愈性潰瘍創(chuàng)面多因缺血或感染引起，缺乏促進創(chuàng)口愈合的細胞因子，如血管內皮生長因子（VEGF）及血小板衍生生長因子（PDGF）。PRP是目前臨床上應用較多的新技術，多與VSD聯合應用，治療效果較單獨使用VSD或PRP更優(yōu)[9]。激活PRP后，可使其釋放血管內皮生長因子（VEGF）、轉化生長因子-β（TGF-β）、表皮生長因子（EGF）和血小板衍生生長因子（PDGF）等，促進局部微血管再生，為肉芽組織生長創(chuàng)造良好條件，加快創(chuàng)面愈合[10]。。

2.2.3 人工真皮技術

適用于各種復雜創(chuàng)面，包括骨外露、肌外露、腫瘤切除術后。人工真皮無良好的抗感染能力，因此需良好、干凈、無壞死組織的創(chuàng)面，要求做到徹底清創(chuàng)，甚至多次清創(chuàng)。臨床多采用VSD聯合人工真皮技術。人工真皮為雙層結構，由膠原蛋白內層、硅膠膜外層構成[11]。內層結構可充當真皮支架，使肉芽組織遷入，覆蓋骨、肌等組織，外層2周后可直接揭除，創(chuàng)面肉芽組織生長滿意后可行中厚皮片移植術[12]。人工真皮手術較皮瓣轉移修復術更為簡單。切取皮瓣可對患者造成新的創(chuàng)傷，而人工真皮手術避免了這一不利因素，且功能上與皮瓣相差無幾，可負重、抗壓、抗摩擦，對患者生活影響較小。

2.2.4 間充質干細胞移植（MSCs）

干細胞是再生治療的理想細胞來源，包括骨髓衍生的間質干細胞（BM-MSC）、臍帶血衍生的腦膜干細胞（UCB-MSC），以及其他組織衍生的間充質干細胞。MSCs 具有抗感染、促進肉芽組織生成、預防瘢痕形成的能力，可幫助糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面修復。目前尚未確定何種移植方式最佳，也未確定何種間充質干細胞臨床療效最佳[13]。

2.2.5 皮瓣修復術與植皮術

植皮術要求創(chuàng)面肉芽組織生長良好，有較好的血運，局部無感染及炎性滲出，因此通常于PRP、人工真皮及VSD術后于創(chuàng)面覆蓋自體中厚皮片。皮瓣修復術目前有股前外側皮瓣、腓腸神經營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣，皮瓣具有血運良好、抗感染能力強、耐摩擦等優(yōu)點[14]，通常與VSD聯合應用。由于切取皮瓣創(chuàng)傷較取中厚皮片大，通常優(yōu)先選擇植皮術。

2.3 創(chuàng)面敷料

目前有含銀敷料、含藥敷料、水凝膠敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、富生長因子敷料。這些敷料具有釋放生長因子、抗菌、刺激肉芽組織生長、再上皮化的作用[15] 。

3截趾/肢術

當患者存在足部或下肢大面積軟組織壞死，感染嚴重，危及生命;或肢體無功能，疼痛難忍，創(chuàng)面難愈，血運不能重建，經濟狀況差、無法進行多個周期手術治療并堅持行截肢術時，可根據情況行截趾/肢術。

4評估療效

目前評估療效最常見的方法有患者臨床狀況、踝肱指數（ABI）、經皮氧壓（TCPO2）測量或血管造影成像。經皮氧壓（TCPO2）測量是目前唯一評估足部灌注的方法[16]。動態(tài)體積灌注CT由于易于獲取，成本相對較低，圖像獲取速度快，并且能夠提供實質性灌注的定性和定量信息，因此可用于非侵入性診斷實體器官異常，特別是在腦中風治療中。目前也有研究表明，CTP在評估糖尿病足療效中具有重要意義。

5討論

糖尿病足創(chuàng)面發(fā)病機制復雜，且具有不可逆性，常見的創(chuàng)面包括由小潰瘍遷延不愈發(fā)展為慢性創(chuàng)面;由于局部感染、皮膚張力高，局部破潰形成的感染創(chuàng)面;還有由足趾或局部皮瓣缺血形成壞疽創(chuàng)面。因此，治療上要根據發(fā)病機制行外科治療，術后精心護理，方能保證治療效果。而文中所介紹的各種保留肢體技術，針對性強，大大提高了患者的保肢率，使糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復不再是難題，血管、神經病變不再是創(chuàng)面修復的阻礙，從而減輕了患者痛苦，極大地改善預后，也為糖尿病足病的保肢治療增加了希望。

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