李新民教授從“脾胃樞機(jī)”論治小兒功能性腹痛臨證經(jīng)驗(yàn)

王曉璇　李新民　陸丘　李艷嬌　王晶　王慧哲

【摘 要】 功能性腹痛是一種兒童常見的脾胃系統(tǒng)疾病，病程纏綿，容易反復(fù)，其中“脾胃樞機(jī)不利”貫穿其發(fā)病過程的始終;“脾失健運(yùn)”是對腹痛出現(xiàn)的病位、病機(jī)的總結(jié)概括。文章結(jié)合中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論，闡釋“脾胃樞機(jī)”的理論內(nèi)涵，從“脾胃樞機(jī)”分析功能性腹痛發(fā)病的病因、病機(jī)，并初步探討“調(diào)理脾胃樞機(jī)”對中醫(yī)藥治療功能性腹痛的指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】

功能性腹痛;脾胃樞機(jī);病因病機(jī);李新民

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）15-0073-04

Professor Li Xinmin Discusses the Clinical Experience of Functional Abdominal Pain in

Children from the Perspective of the Pivot of Spleen and Stomach

WANG Xiaoxuan LI Xinmin* LU Qiu LI Yanjiao WANG Jing WANG Huizhe

First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， National Clinical Research Center for Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion，Tianjin 300193，China

Abstract：Functional abdominal pain is a common disease of the spleen and stomach system in children. The course of the disease is lingering and easy to be repeated. Among them， “the obstruction of cardinalate of the spleen and stomach” runs through the whole course of the disease. “dysfunction of spleen in transport” is a summary of the location and pathogenesis of abdominal pain.Based on the theories of traditional Chinese medicine， this paper explains the theoretical connotation of the hinge of the spleen-stomach， analyzes the etiology and pathogenesis of functional abdominal pain from “the helm of the spleen-stomach”， and preliminally discusses the guiding effect of “the helm of the spleen-stomach” on the treatment of functional abdominal pain by traditional Chinese medicine.

Key words：Functional Abdominal Pain; Spleen Stomach Axis; Etiology and Pathogenes; Li Xinmin

小兒功能性腹痛（functional abdominal pain，F(xiàn)AP），羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)稱之為“功能性腹痛-非其他特指（FAP-NOS）”，指病程在2個(gè)月以上，且癥狀不符合腸易激綜合征（irrita blebowel syndrome，IBS）、功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）或腹型偏頭痛（abdominal migraine，AM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛不能完全用其他醫(yī)學(xué)情況來解釋的一種兒童功能性胃腸病^[1]。兒童功能性腹痛病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前研究^[1-2]表明，其與內(nèi)臟高敏感、胃腸動力異常、心理因素及食物不耐受等因素相關(guān)。指南推薦用藥多為對癥治療，包括解痙藥、抗抑郁藥、抗組胺藥、促胃動力藥及益生菌等^[3]，臨床效果不顯著，復(fù)發(fā)率較高^[4-5]。FAP臨床表現(xiàn)為腹痛以臍周為主，多數(shù)兒童伴有惡心、嘔吐、厭食等癥狀，疼痛可輕可重，但腹部無明顯體征，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，無伴隨的病灶器官癥狀如發(fā)熱、泄瀉、咳嗽、尿急、尿痛等。根據(jù)FAP的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)多將其歸屬于“腹痛”范疇。多數(shù)醫(yī)家從寒、熱、虛、實(shí)論治小兒腹痛，但往往對脾胃的生理特性及氣機(jī)的升降樞紐有所忽略。李新民教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、科研、教學(xué)工作30余年，其治療小兒腹痛時(shí)，尤為重視脾胃的三對生理特性，對運(yùn)用“脾胃樞機(jī)理論”治療小兒功能性腹痛有著獨(dú)特的見解。文章將從“脾胃樞機(jī)理論”的角度探討FAP的發(fā)病機(jī)制及其理論內(nèi)涵，以期為臨床治療FAP提供臨證支持。

1 “脾胃樞機(jī)”的內(nèi)涵

中醫(yī)對脾胃樞機(jī)理論的認(rèn)識有悠久的歷史，所謂“樞機(jī)”者，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之關(guān)鍵也。早在《素問·刺禁論》篇中就有“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”的記載。詮釋了脾胃能夠斡旋中焦、布散精微、運(yùn)行氣血，其無論是從位置亦或功能上而言，均為全身氣機(jī)升降之樞。東垣《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病皆生?！比羝⑽柑撊?，不能發(fā)揮其正常的斡旋上下的功能，則升降乖戾，百病叢生。及至明清，葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃》強(qiáng)調(diào)：“納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑽笜袡C(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)升則升，應(yīng)降則降，升則水谷精微布散，降則飲、食物得以受納腐熟、傳化，二者相因?yàn)橛?，共同完成了氣血的生化，生命才能生生不?sup>[6^]。黃元御《四圣心源》中強(qiáng)調(diào)“脾升則腎肝亦升，故水土不郁;胃降則心肺亦降，故金土不滯”。黃元御在立足于中氣學(xué)說的基礎(chǔ)上升華了脾胃中氣理論，認(rèn)為脾胃為五臟六腑之樞，脾胃氣機(jī)通暢則五臟陰陽平衡，升降出入相合。可見歷代醫(yī)家對“脾胃樞機(jī)理論”在消化系統(tǒng)疾病的應(yīng)用都有其獨(dú)特的見解，并從其內(nèi)涵、人體生理、疾病的病理過程中系統(tǒng)論述了脾胃樞機(jī)理論的重要意義，并進(jìn)一步指導(dǎo)著疾病的治療。

2 從“脾胃樞機(jī)”闡釋FAP的病因病機(jī)

腹痛之病始見于《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)的論述很多?！端貑枴づe痛論》云：“寒邪直中胃腸，則導(dǎo)致胃氣上逆，陽氣不化，則出現(xiàn)腹痛，兼伴有嘔吐、泄瀉等癥?！薄吨T病源候論·久腹痛》言：“寒從中生，陽氣不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，運(yùn)轉(zhuǎn)無力，則陰寒內(nèi)盛，寒阻氣滯，發(fā)為腹痛。”《溫病條辨·解兒難》曰：“小兒但無色欲耳，喜怒悲恐，較之成人更專?！彪m小兒少因情志發(fā)病，但若因情志失調(diào)，肝氣乘脾，脾胃轉(zhuǎn)樞不利，發(fā)為腹痛則往往更需重視?！队子准伞匙C治》曰：“小兒之怯弱著，脾胃素虛，所食原少，或因略加，即停滯不化，此乃脾虛不能消谷，轉(zhuǎn)運(yùn)遲耳。”小兒脾常不足，脾胃虛弱，樞機(jī)不利，則運(yùn)化失司，稍食則滯。綜上而言，古代醫(yī)家對小兒腹痛的病因病機(jī)大致歸結(jié)為寒邪直中、脾胃陽虛、情志刺激、飲食積滯導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失和，發(fā)為腹痛。然在治療疾病的過程中，常常發(fā)現(xiàn)單純的祛除病因治療小兒腹痛的方式雖有療效，卻極易反復(fù)。筆者在跟師過程中發(fā)現(xiàn)，李新民教授在臨床治療小兒功能性腹痛時(shí)，尤為重視恢復(fù)小兒的脾胃功能。李新民教授認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，脾胃虛弱，運(yùn)化未健。上訴原因所導(dǎo)致的腹痛，其追本溯源皆是脾胃樞機(jī)不利，中焦斡旋無力，導(dǎo)致“氣機(jī)升降失序，脾失健運(yùn)”而發(fā)為腹痛。痛因脾胃樞機(jī)不利起，樞機(jī)不利，升降不復(fù)，則腹痛難以徹底痊愈。且功能性腹痛并非單一因素所致，也并非獨(dú)立的臟腑、組織病理變化所引起，而是影響到各個(gè)臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)的整體功能，使全身氣機(jī)升降乖戾、臟腑氣機(jī)失和所致。脾胃乃氣機(jī)升降之樞，五臟六腑之樞，通過調(diào)理脾胃樞機(jī)，可使全身的氣機(jī)升降相應(yīng)，五臟六腑氣機(jī)相合，療效則速。此外小兒“臟氣輕靈，易趨康復(fù)”。若脾胃升降相應(yīng)、納運(yùn)相合、潤燥相濟(jì)，則雖有邪氣侵襲，亦可抵御外邪，降低腹痛的發(fā)生頻率。

3 從“脾胃樞機(jī)”指導(dǎo)FAP的臨床治療

3.1 重視燥濕相濟(jì) 葉天士云：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！逼⑹Ы∵\(yùn)是FAP發(fā)病的基礎(chǔ)，而濕邪重濁粘滯，滋膩礙胃，濕邪阻滯則脾不能運(yùn)，胃不受納，氣機(jī)受阻而發(fā)病。正如姚止庵所言：“脾本濕土，而性則喜燥，蓋濕極則氣滯而不能運(yùn)化矣?！盕AP對患兒造成的最大影響就是呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的腹痛。而濕性粘滯、膠著難解，正是其病情反復(fù)，病程較長的主要原因。此外，胃喜柔潤，治脾不宜過燥，燥則傷胃，故不可濫用苦寒燥濕之劑?；谏鲜隼碚摾钚旅窠淌谠谥委熾涓蛊M、腹痛便溏、口膩納呆的患兒時(shí)，常用芳香化濕類品，如藿香、佩蘭、紫蘇葉等輕清宣透，在化濕醒脾的同時(shí)，兼顧胃之津液，多配伍紫蘇子、郁李仁等潤下之品。以剛?cè)岵?jì)之法，順脾之性升、燥，輕清透散;順胃之性降、潤，涼潤通腑，化濕醒脾卻不用剛燥之劑，以防耗傷胃之津液，以全脾胃之本性。

3.2 注意納運(yùn)相合 《名醫(yī)雜病著》曰：“胃主受納，脾主運(yùn)化，納運(yùn)相濟(jì)，則化生精氣。津液升而糟粕降，故無病矣?！比羝⑹Ы∵\(yùn)，胃失受納，則清陽不升，飲食水谷無以化生氣血，濡養(yǎng)全身;濁陰不降，痰飲水濕食積于中焦，郁而化熱，脾胃失和。脾胃為升降之樞，脾胃不安，則肝肺之疏泄、宣降失序，心腎水火難濟(jì)，臟腑不相順接，發(fā)為腹痛。FAP的患兒常常因暴飲暴食、過食生冷油膩后發(fā)作。正如《證治準(zhǔn)繩·幼科·宿食》所言：“小兒宿食不消者，胃納水谷而脾化之，兒幼不知搏節(jié)，胃之所納，脾氣不足以勝之，故不消也。”基于上述理論結(jié)合現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，李新民教授認(rèn)為現(xiàn)今小兒脾胃虛弱非營養(yǎng)不足所致，而是喂養(yǎng)失當(dāng)，恣食肥甘生冷引起脾胃功能的相對不足。因此提出“脾虛宜健不宜補(bǔ)”，主張通過“消食運(yùn)脾，調(diào)理脾胃功能”為則治療本病。臨床常用焦山楂、焦神曲、焦麥芽、炒萊菔子等，消食化積以健脾運(yùn)，通過運(yùn)脾以達(dá)補(bǔ)脾之效;食積則礙胃，胃不降則脾不升，食飲不節(jié)，疾病反復(fù);若脾納胃運(yùn)，則脾胃升降樞機(jī)有序，雖有全身氣機(jī)失序，亦可隨一撥中州而諸臟皆安。故消食運(yùn)脾，維持正常的脾胃功能，在FAP的治療中占有重要地位。

3.3 脾升胃降貫穿始終 FAP多由寒邪、飲食、情志等誘發(fā)，導(dǎo)致氣機(jī)升降失司，其中尤以脾胃氣機(jī)升降失序?yàn)橹?。脾不升清，胃不降濁，水液、水谷運(yùn)化失常，從而痰飲、水濕、食等病理產(chǎn)物停留。病理產(chǎn)物的停留進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃氣滯、氣化受阻，加重了腹痛的程度。臨床常表現(xiàn)為腹痛反復(fù)發(fā)作，可伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、噯氣等升降失調(diào)之癥狀，故曰脾胃樞機(jī)不利是FAP發(fā)病的關(guān)鍵，調(diào)理脾胃樞機(jī)應(yīng)貫穿FAP治療的始終。針對病情反復(fù)的特點(diǎn)，李新民教授繼承東垣的理論，重視脾陽的升發(fā)，擴(kuò)大了“風(fēng)藥”的范圍，將能夠鼓動脾胃陽氣生發(fā)、調(diào)節(jié)內(nèi)外上下之氣機(jī)的藥物均歸為“風(fēng)藥”，常用藿香、蘇葉、桔梗等藥物，以達(dá)氣機(jī)調(diào)暢、勝濕升陽之功效。臨床治療時(shí)李新民教授在脾主升清的同時(shí)也不忘胃主降濁的功能，針對中焦?jié)駸峤唤Y(jié)的患兒，其常用黃芩、半夏配伍，苦辛泄降;針對食飲不節(jié)、嗜食辛辣的患兒，常用芍藥、甘草配伍，以達(dá)甘寒潤降、滋養(yǎng)胃陰之效;針對大便干結(jié)患兒，其考慮小兒為稚陰稚陽之體，臨床上慎用苦寒通降之藥，以防傷陰太過，故李新民教授往往選用枳殼、蘇子、厚樸、炒萊菔子等理氣藥代替直接通腑之藥大黃，達(dá)到氣機(jī)調(diào)而胃氣降，大便通的目的。故調(diào)理脾胃樞機(jī)應(yīng)貫穿FAP治療的始終，從而使全身氣機(jī)調(diào)暢，氣順痛自消。

4 典型案例

患兒某，男，9歲，2020年8月8日初診，主訴“間斷臍周腹痛4月余，加重5天”?；純河?020年4月貪涼飲冷后出現(xiàn)間斷臍周腹痛，飯前飯后均可發(fā)生，食后多發(fā)，可自行緩解，未予重視。5天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛加重，遂前來就診?？淘\：間發(fā)腹痛，以臍周腹痛為主，疼痛不劇烈，排便后未見明顯減輕，伴腹脹，納差，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽、喘吐，大便不成形，非水樣便，日一行。查體：神清、精神可，咽（-），雙肺呼吸音清，心音有力律齊，腹脹無壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛，舌紅，苔黃膩。輔助檢查：下腹部B超：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性腹痛;中醫(yī)診斷：腹痛（脾失健運(yùn)證），擬化濕運(yùn)脾、理氣消積為治。方用藿香正氣散合曲麥枳術(shù)丸加減：廣藿香10g，紫蘇梗10g，麩炒枳殼10g，桔梗6g，姜厚樸10g，黃芩片6g，陳皮10g，茯苓10g，麩炒薏苡仁10g，白芍10g，木香6g，焦六神曲10g，焦山楂10g，焦麥芽10g，炒萊菔子10g，甘草片6g。5劑，每日1劑，水煎服。二診（2019年8月15日）：患兒腹痛較前好轉(zhuǎn)，納欠佳，無腹脹，大便正常，余無明顯不適。繼用上方去炒萊菔子10g，7付，水煎服，日1付。三診（2019年8月22日）：患兒近一周未見腹痛，納可，大便調(diào)，余無明顯不適。效不更方，二診方繼服之，7劑，水煎服，日1劑。1個(gè)月后電話隨訪，諸癥皆安。

按：本例患兒因飲食不節(jié)，感受寒濕之邪，積而化熱而發(fā)病，可見間斷臍周腹痛、納差、大便不成形、舌紅苔黃膩等癥?！端貑枴ち⒅即笳摗分芯陀小俺鋈霃U則神機(jī)化滅……是以升降出入，無器不有”的記載，而“升降出入，無器不有”也詮釋了自然界的一切生命活動都依賴于氣的升降出入運(yùn)動。然升降出入的關(guān)鍵，又與“樞”的轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)?！皹屑~所司，則當(dāng)升者升，當(dāng)降者降，以維持精微的運(yùn)化與敷布及其全身的氣機(jī)升降運(yùn)動?！?sup>[6^]本病患兒病因責(zé)之于感受寒濕之邪，其病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃樞機(jī)不利，導(dǎo)致升降乖戾，血?dú)饽郎簧?，侵襲脈絡(luò)，發(fā)為腹痛;脾不升清，濕邪下注，則為泄瀉;痰飲水食濕阻滯，郁而化熱，脾胃運(yùn)化失司，則腹脹、納差，其舌象則表現(xiàn)為色紅而苔黃膩。方以藿香正氣散合曲麥枳術(shù)丸加減。方中燥濕相濟(jì)、納運(yùn)相合、升降相因，斡旋中機(jī)，使脾胃相合，痰食自消，氣機(jī)舒展，腹痛自消。藿香芳香化濕，桔梗開宣肺氣，二藥合用，出入相合，升發(fā)脾陽;紫蘇梗理氣和中;枳殼理氣寬中;姜厚樸溫中燥濕、下氣除滿;黃芩清熱瀉火燥濕;麩炒薏苡仁利水滲濕;焦三仙、炒萊菔子健脾消食化滯;木香行氣止痛。諸藥合用，使氣行痰濕自消，食積自除，以恢復(fù)脾運(yùn)，標(biāo)本兼治。陳皮、茯苓、甘草、白芍守中，取六君之義，考慮小兒為純陽之體，容易熱化，妄投補(bǔ)益反生他變，故去白術(shù)、人參，用陳皮、茯苓、甘草健脾，通過健脾以達(dá)補(bǔ)脾之效。諸藥合用，借藥之升降以恢復(fù)脾胃之升降樞機(jī)。痛因升降失序起，病因升降復(fù)合止，此為治痛治本之法。諸藥合用，共湊化濕運(yùn)脾，理氣消積之效，臨床效果頗佳。

5 小結(jié)

“脾胃樞機(jī)不利”是小兒功能性腹痛的重要基礎(chǔ)，“脾胃升降失序，脾失健運(yùn)”概括了腹痛的病位、病機(jī)。FAP病程纏綿，癥狀多變，與外感、飲食、情志、脾虛密切相關(guān)。本文從“脾胃樞機(jī)”的理論結(jié)合脾胃的生理特性剖析了FAP的病因病機(jī)，分析了其在FAP的治療中的重要意義，以期為臨床治療FAP提供臨證支持。

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（收稿日期：2021-12-07 編輯：徐 雯）