快速循環(huán)型雙相障礙的識(shí)別與治療

羅鳳嬌

雙相障礙（Bipolar Disorder， BD）是一種常見的具有慢性病程的嚴(yán)重情緒障礙。它導(dǎo)致情緒波動(dòng)，從抑郁到（輕）躁狂。雙相障礙具有重要的遺傳基礎(chǔ)，遺傳脆弱性和環(huán)境因素之間復(fù)雜的相互作用在發(fā)病和病程中起著重要作用。雙相障礙患者的應(yīng)激性生活事件是多種環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素之一，并且已發(fā)現(xiàn)它們先于情緒癥狀和功能障礙的發(fā)生。與普通人群相比，雙相障礙患者更可能有創(chuàng)傷性經(jīng)歷和壓力性生活事件。

雙相障礙是一個(gè)高度可變的過程，一些患者每隔幾年就會(huì)經(jīng)歷一次發(fā)作，而另一些患者則幾乎不間斷地循環(huán)發(fā)作。在過去12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)4次或4次以上的情緒發(fā)作——抑郁、（輕）躁狂或混合發(fā)作——稱為快速循環(huán)型。在雙相障礙的快速循環(huán)期，情緒變化發(fā)生在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，甚至發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)。

快速循環(huán)型雙相障礙特點(diǎn)

快速循環(huán)型雙相障礙的患者通常具有較年輕的發(fā)病特點(diǎn)，并表現(xiàn)出以抑郁為主的病程。抑郁癥狀通常與非典型特征有關(guān)，如易怒、危險(xiǎn)行為、沖動(dòng)、激越以及物質(zhì)濫用。診斷快速循環(huán)型仍然是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)，尤其是與其他疾病，如多動(dòng)癥和邊緣型人格障礙，顯示出重要的癥狀重疊或共同發(fā)病。

盡管雙相障礙的治療取得了進(jìn)展，但復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，即使是在藥物治療的情況下，三分之一到一半的雙相障礙患者會(huì)在兩年內(nèi)經(jīng)歷新的情緒發(fā)作。此外，雙相障礙在發(fā)作期間的實(shí)質(zhì)性殘留癥狀和持續(xù)性功能損害有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了識(shí)別與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)作期間功能損害相關(guān)因素的重要性。識(shí)別這些因素可能有助于產(chǎn)生更有效的治療，降低或防止復(fù)發(fā)和疾病負(fù)擔(dān)。

易復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別

1風(fēng)險(xiǎn)因素之消極認(rèn)知風(fēng)格

快速循環(huán)型雙相障礙通常以認(rèn)知僵化和情緒極端為特征，包括“極端”或絕對(duì)化的思想和信念。在快速循環(huán)型中識(shí)別不良病程風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)有用特征是消極認(rèn)知風(fēng)格（傾向于將消極事件歸因于具有不良后果和消極自我暗示的穩(wěn)定和概括性的原因）?，F(xiàn)有的前瞻性研究表明，關(guān)于生活事件原因的極端歸因（極端消極的認(rèn)知方式）與更嚴(yán)重的雙相障礙病程有關(guān)。極端歸因的傾向預(yù)示著抑郁癥發(fā)作的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，自殺未遂史和自殺意念的可能性更大，以及躁狂、輕躁狂或混合發(fā)作的時(shí)間更短。具有較多極端認(rèn)知的患者更有可能經(jīng)歷重度抑郁和輕躁狂的預(yù)期發(fā)作。

并且，在與生活事件的交互作用中，悲觀和樂觀歸因方式均可預(yù)測(cè)患者輕度躁狂癥狀的增加，而只有悲觀歸因方式可預(yù)測(cè)抑郁癥狀的增加，以及抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)。同時(shí)，快速循環(huán)型患者也具有較高水平的功能失調(diào)態(tài)度，或?qū)ψ晕液褪澜绲倪m應(yīng)不良信念，這也預(yù)示著抑郁癥狀的增加。

2風(fēng)險(xiǎn)因素之失眠障礙

大量的文獻(xiàn)表明睡眠紊亂在雙相障礙中的重要影響，失眠障礙在抑郁和情緒高漲中都很常見。在抑郁期間，個(gè)體通常會(huì)經(jīng)歷過度睡眠或失眠；而在情緒高漲期間，個(gè)體通常會(huì)經(jīng)歷失眠或睡眠需求減少。此外，失眠障礙在雙相障礙的情緒發(fā)作之間持續(xù)存在，導(dǎo)致殘留癥狀和功能障礙。

失眠障礙是雙相障礙的一種常見和預(yù)后特征，但很少有縱向研究探討睡眠時(shí)間對(duì)康復(fù)的雙相障礙患者病程的影響。失眠障礙不僅在雙相障礙發(fā)作期間普遍存在，而且是雙相障礙復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素。因此，加強(qiáng)間歇期間睡眠持續(xù)時(shí)間的監(jiān)測(cè)可能有助于識(shí)別抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)特別高的患者，從而能夠及時(shí)干預(yù)，治療睡眠困難。包括正常睡眠時(shí)間和改善睡眠質(zhì)量的方法，并可能延遲或防止復(fù)發(fā)。

快速循環(huán)型雙相障礙的治療策略

快速循環(huán)型的難以治療對(duì)臨床醫(yī)生提出了重大挑戰(zhàn)。臨床發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥的使用可能會(huì)加速快速循環(huán)型的發(fā)作，并惡化其進(jìn)程?？焖傺h(huán)型的成功治療通常需要幾種情緒穩(wěn)定劑的組合以及充足的時(shí)間，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)好幾個(gè)月。患有快速循環(huán)型的患者具有更嚴(yán)重的疾病，與無快速循環(huán)型的雙相障礙患者相比，有更多的功能障礙和更高的自殺企圖風(fēng)險(xiǎn)。因此，改進(jìn)快速循環(huán)型患者的治療方案可降低此類患者的發(fā)病率和死亡率。

● 急性情緒發(fā)作的治療

有證據(jù)支持使用奧氮平、阿立哌唑和雙丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂）治療躁狂或混合性發(fā)作，使用喹硫平治療抑郁發(fā)作。在一項(xiàng)為期12周的開放試驗(yàn)中，167名患者在接受氟西汀單藥治療后從抑郁發(fā)作中恢復(fù)?；颊邔?duì)卡馬西平和鋰鹽聯(lián)合治療的反應(yīng)優(yōu)于單一治療。在516名急性躁狂或混合性發(fā)作患者中研究了阿立哌唑與安慰劑相比的療效和安全性，結(jié)果顯示阿立哌唑的治療反應(yīng)率和緩解率更高。

盡管證據(jù)尚不確定，但人們一致認(rèn)為不應(yīng)使用抗抑郁藥治療快速循環(huán)型雙相 障礙患者的抑郁發(fā)作。文拉法辛、安非他酮和舍曲林具有抗抑郁作用。然而，令人擔(dān)憂的是這些可能導(dǎo)致病程的惡化。即使同時(shí)使用情緒穩(wěn)定劑治療，文拉法辛導(dǎo)致治療中出現(xiàn)更多的躁狂癥狀。使用草酸艾司西酞普蘭治療時(shí)易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定。

研究發(fā)現(xiàn)，阿立哌唑和奧氮平對(duì)躁狂發(fā)作有相應(yīng)的治療效果。對(duì)于出現(xiàn)急性抑郁發(fā)作的患者，建議奧氮平和氟西汀聯(lián)合使用、拉莫三嗪或喹硫平。其他藥物，如氯氮平和利培酮同樣發(fā)現(xiàn)是有效的，值得進(jìn)一步研究以探索其在快速循環(huán)型治療中的作用。

此外，根據(jù)臨床實(shí)際情況，亦可考慮非藥物治療選擇，如電休克療法（ECT）、光照療法、睡眠剝奪、經(jīng)顱磁刺激（TMS）和迷走神經(jīng)刺激（VNS）已在臨床上使用。一項(xiàng)自然研究報(bào)告稱，快速循環(huán)型患者在維持電休克治療期間，每年的患病天數(shù)降低了13倍，且急性電休克療法療程后情緒發(fā)作顯著減少。

● 快速循環(huán)型的復(fù)發(fā)預(yù)防

德尼科夫等人在連續(xù)一年的試驗(yàn)中，比較了51名雙相障礙患者（其中 31名接受了快速循環(huán)型治療療程）分別接受鋰鹽、卡馬西平以及兩者聯(lián)合治療的預(yù)防效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，快速循環(huán)型患者對(duì)聯(lián)合治療的反應(yīng)明顯好于鋰鹽或卡馬西平單藥治療?？ɡ祭姿沟热搜芯苛死簩?duì)324例雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型和快速循環(huán)型患者的預(yù)防作用，在治療持續(xù)6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，接受拉莫三嗪治療的患者比接受安慰劑治療的患者療效更好。

此外，有研究評(píng)估了阿立哌唑?qū)?8例快速循環(huán)型患者的長(zhǎng)期療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用阿立哌唑的患者復(fù)發(fā)間隔時(shí)間更長(zhǎng)。且有研究顯示，拉莫三嗪、阿立哌唑和輔助左旋甲狀腺素在快速循環(huán)型患者的預(yù)防性治療上起到作用。

由上可知，阿立哌唑、奧氮平和喹硫平以及雙丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂）有助于治療急性情緒發(fā)作，而拉莫三嗪和阿立哌唑有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。有限的數(shù)據(jù)表明，卡馬西平和鋰鹽聯(lián)合治療的預(yù)防效果優(yōu)于這兩種藥物的單一治療。