針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后流涎癥的臨床研究

張晨茜,汪節(jié),陳迎年,湯瑤,王永平,儲(chǔ)浩然

(1.安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院/蕪湖市第五人民醫(yī)院,蕪湖 241000;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,合肥 230061)

正常人唾液的不斷分泌和隨后的吞咽需要一系列口咽部運(yùn)動(dòng)、感覺的協(xié)調(diào)以及吞咽反射的啟動(dòng)。卒中相關(guān)神經(jīng)受損后,導(dǎo)致其所支配的口、顏面、舌、軟腭、咽等肌群的功能障礙,進(jìn)而造成唾液溢出[1]。據(jù)報(bào)道卒中患者流涎癥的發(fā)生率約為25%～65%[2]。流涎癥能導(dǎo)致一系列的臨床問題,口腔異味,口水浸漬致口周反復(fù)破潰,誤吸致肺部感染,慢性脫水,自卑、焦慮等心理障礙[3-5]。目前臨床上對(duì)卒中康復(fù)關(guān)注的重點(diǎn),仍在肢體及高級(jí)腦功能的恢復(fù)上,對(duì)于流涎癥狀的關(guān)注較少,本研究對(duì)卒中后流涎癥采取表面肌電圖(sEMG)指導(dǎo)針刺取穴,聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的病例均來源于2019年3月至2021年3月在安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院患者。采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件兩樣本率差異性檢驗(yàn)獲得,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05(雙側(cè)),檢驗(yàn)效能 1－β＝0.900,按第一總體率(本試驗(yàn)預(yù)期的總有效率為 92%)π1＝0.92,第二總體率(參考相關(guān)文獻(xiàn),常規(guī)針刺治療總有效率為 60%左右) π2＝0.6,算得每組所需樣本例數(shù)n＝34,兩組所需總例數(shù)n＝68。按15%的脫失病例計(jì)算,最終算得總樣本含量為n＝80。根據(jù)SPSS24.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表,按1:1分為治療組40例和對(duì)照組40例。本研究采用單盲法,即在治療前后,各指標(biāo)評(píng)估者均不知道患者采用哪種干預(yù)措施,盲法一直維持到所有患者完成研究。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6];②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:中醫(yī)病證部分》[7];③伴有卒中后流涎癥狀;④無(wú)意識(shí)障礙,且配合治療者;⑤已建立坐位平衡。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)障礙者;②聽理解三步指令不能配合者;③吞咽失用者;④不能配合治療者;⑤暈針者;⑥未建立坐位平衡者;⑦近 1個(gè)月內(nèi)有使用口服藥物或肉毒毒素治療流涎癥等情況。

2 治療方法

兩組患者均接受控制血壓、控制血糖、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗凝、降同型半胱氨酸等卒中二級(jí)預(yù)防治療。

2.1 對(duì)照組

采用康復(fù)訓(xùn)練。口腔感覺訓(xùn)練,冰水漱口,冰棉棒刺激腭咽弓,酸、甜、苦、辣不同味道的棉棒刺激舌部相應(yīng)味蕾的敏感區(qū)?？陬伱嫔嗖儆?xùn)練,抿嘴、撅嘴、鼓腮、齜牙、咂唇、舌前伸后縮、左右擺動(dòng)及旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練,并逐步增加抗阻訓(xùn)練。舌體抗阻訓(xùn)練,壓舌板逐漸增加下壓舌根的力量,誘發(fā)惡心反射?？谇槐倔w感覺訓(xùn)練,振動(dòng)棒置于唇、舌、頰、軟腭等部位。流涎訓(xùn)練,對(duì)唾液腺開口進(jìn)行冰刺激。呼吸訓(xùn)練,腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練器分級(jí)訓(xùn)練等。每日1次,每周治療5 d,共治療4周。

2.2 治療組

在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用針刺治療,針刺前對(duì)患側(cè)口輪匝肌、頦下肌群、舌骨下肌群進(jìn)行sEMG檢查,并在責(zé)任肌群上取穴,口輪匝肌取地倉(cāng)、口禾髎、夾承漿;頦下肌群取廉泉、夾廉泉;舌骨下肌群取人迎、水突。地倉(cāng)向頰車方向透刺0.8～1.2寸,口禾髎向地倉(cāng)方向斜刺0.3～0.5寸,夾承漿向地倉(cāng)方向斜刺0.3～0.5寸,廉泉向舌根方向斜刺1.2～1.5寸,夾廉泉向舌根方向斜刺1.2～1.5寸,針刺人迎時(shí)囑患者頭偏向?qū)?cè),避開頸總動(dòng)脈直刺0.5～0.8寸,水突直刺0.5～0.8寸。針刺得氣后留針30 min,留針時(shí)可配合空吞咽(吞咽唾液),每日1次,每周治療5 d,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 唾液分泌量測(cè)定

采用高精度毫克電子秤稱重醫(yī)用紗布干濕重量差異,評(píng)估唾液分泌量,其測(cè)量方法為將醫(yī)用紗布卷成大小一致的圓柱體,稱其干重,放置患者口腔唾液腺開口處 5 min,再稱其濕重,計(jì)算放置前后紗布重量差值[8-10]。

3.1.2 sEMG檢測(cè)

采用意大利BTS公司生產(chǎn)的FREEEMG300無(wú)線表面肌電系統(tǒng),借助EMG-Analyzer分析系統(tǒng)轉(zhuǎn)換為數(shù)據(jù)。將無(wú)線EMG探針電極連接預(yù)凝膠探針片后分別貼于患者患側(cè)的口輪匝肌(嘴角上下緣)、頦下肌群(頸正中線兩側(cè),舌骨上方2 cm)、舌骨下肌群(頸正中線兩側(cè),舌骨下方2 cm)的肌腹表面,采集空吞咽(吞咽唾液)時(shí)的吞咽時(shí)限和平均振幅[11-12]。

3.1.3 Frenchay流涎分級(jí)評(píng)定

根據(jù) Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法[13]中關(guān)于流涎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,a,沒有流涎;b,嘴角偶有潮濕,患者可能敘述在夜間枕頭是濕的(應(yīng)注意這應(yīng)是以前沒有的現(xiàn)象,因一些正常人在夜間也可有輕微的流涎),當(dāng)喝水時(shí)輕微流涎;c,當(dāng)傾身向前或精力不集中時(shí)流涎,略微能控制;d,在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)流涎非常明顯,但是不連續(xù);e,連續(xù)不斷地過多流涎,不能控制。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后唾液分泌量比較

兩組患者治療前唾液分泌量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后唾液分泌量較治療前均明顯減少(P＜0.01),且治療組唾液分泌量治療前后差值與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后唾液分泌量比較 (±s, g/min)

表2 兩組治療前后唾液分泌量比較 (±s, g/min)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 40 0.55±0.22 0.34±0.211) 0.21±0.072)對(duì)照組 40 0.53±0.21 0.45±0.211) 0.09±0.03

3.3.2 兩組治療前后sEMG吞咽時(shí)限比較

兩組患者治療前各肌群 sEMG吞咽時(shí)限比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后各肌群的吞咽時(shí)限較治療前均明顯縮短(P＜0.01),且治療組各肌群空吞咽時(shí)限治療前后差值與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后sEMG吞咽時(shí)限比較 (±s, s)

表3 兩組治療前后sEMG吞咽時(shí)限比較 (±s, s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

肌群 治療組(40例) 對(duì)照組(40例)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值口輪匝肌 3.05±0.35 2.13±0.301) 0.93±0.222) 3.07±0.37 2.57±0.341) 0.50±0.22頦下肌群 4.05±0.44 3.06±0.451) 1.00±0.332) 4.07±0.48 3.50±0.501) 0.57±0.14舌骨下肌群 3.90±0.35 2.98±0.391) 0.92±0.222) 3.97±0.41 3.47±0.421) 0.50±0.19

3.3.3 兩組治療前后sEMG平均振幅比較

兩組患者治療前各肌群 sEMG平均振幅比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后各肌群平均振幅較治療前均顯著提高(P＜0.01),且治療組各肌群平均振幅治療前后差值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后sEMG吞咽平均振幅比較 (x ±s, μV)

3.3.4 兩組治療前后流涎分級(jí)變化

兩組患者治療前流涎分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后流涎分級(jí)優(yōu)于治療前,治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后流涎分級(jí)變化 (例)

4 討論

卒中后流涎癥是吞咽障礙的癥狀之一[14],其發(fā)生主要與口腔期感覺、肌力、協(xié)調(diào)性下降及咽期吞咽啟動(dòng)異常有關(guān)[13]。本研究基于卒中后流涎癥的主要原因,在sEMG指導(dǎo)下選取針刺穴位,包括口輪匝肌,地倉(cāng)、口禾髎、夾承漿;頦下肌群,廉泉、夾廉泉;舌骨下肌群,人迎、水突,以上諸穴均與流涎癥相關(guān)責(zé)任肌群及吞咽神經(jīng)有關(guān)[15],合用體現(xiàn)了精準(zhǔn)定位的科學(xué)性。本文針刺取穴也是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論及經(jīng)絡(luò)學(xué)說,《素問·宣明五氣篇》認(rèn)為“脾主涎”,《難經(jīng)·三十七難》認(rèn)為“脾主口”,口周屬脾,脾土不健,失其功用則可見流涎等癥,地倉(cāng)為積土之倉(cāng),土可制水,故地倉(cāng)為治療流涎之要穴。上唇口禾髎,下唇夾承漿均位處口周,為脾土所主,針刺時(shí)口禾髎、夾承漿均向地倉(cāng)透刺,具有啟脾助運(yùn)止涎之效。任脈上行環(huán)唇,該脈上的廉泉位臨舌本,夾廉泉通于足少陰腎經(jīng),三穴向舌根方向針刺,針感達(dá)舌根可疏通舌部氣血、通利機(jī)關(guān)、固攝津液以止涎。人迎、水突是足陽(yáng)明胃經(jīng)穴,足陽(yáng)明胃經(jīng)“其支者,從大迎前,下人迎,循喉嚨,入缺盆”,和很多與咽部相關(guān)的經(jīng)脈相通,具有利咽、通脈、止涎的功效。上述取穴既體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”“經(jīng)脈所過,主治所及”的理論,也體現(xiàn)了“近部選穴”原則,更體現(xiàn)了按部取穴和循經(jīng)取穴的選穴配伍方法。諸穴合用可使口咽部氣血運(yùn)行通暢而涎可攝,從而達(dá)到改善流涎癥狀的目的。

sEMG通過檢測(cè)吞咽過程中局部肌肉活動(dòng)方式的時(shí)間、幅度以及時(shí)序性等[16-17],達(dá)到量化及評(píng)價(jià)吞咽各分期的目的,因此可作為判斷不同治療手段療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[18]。sEMG吞咽時(shí)限反映的是吞咽肌群的收縮速度及啟動(dòng)時(shí)序性,平均振幅體現(xiàn)的是吞咽肌群的肌電活動(dòng),與收縮強(qiáng)度相關(guān)[19-21]。本研究?jī)山M患者均采用根據(jù)流涎癥發(fā)病機(jī)制制定的康復(fù)訓(xùn)練,可通過改善口顏面舌咽感覺、肌力及協(xié)調(diào)性,促進(jìn)吞咽反射的誘發(fā)[22-23]。文中可見,治療組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合sEMG指導(dǎo)下針刺治療,患者口輪匝肌、頦下肌群、舌骨下肌群吞咽時(shí)限更短,平均振幅更高,唾液分泌量減少更多,Frenchay流涎分級(jí)改善更明顯,提示針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能更好地減少唾液分泌量,在縮短吞咽時(shí)間,提高吞咽肌群時(shí)序性、協(xié)調(diào)性,以及增加吞咽肌群收縮力、耐力方面更有優(yōu)勢(shì),使得吞咽效率提高,促進(jìn)唾液下咽,減少流涎。

綜上所述,本文旨在sEMG精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)治療的原則下,指導(dǎo)針刺取穴,并聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)手段治療卒中后流涎癥,為治療卒中后流涎癥提供中西醫(yī)聯(lián)合的康復(fù)方法,以及更為科學(xué)的臨床選穴方法,對(duì) sEMG指導(dǎo)針刺取穴的臨床應(yīng)用起到推動(dòng)作用。