電針聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物對腰椎管狹窄癥術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

劉郁林,朱文俊,常躍文,顧偉,孫駿,衛(wèi)曉恩

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021;2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所,上海 200021)

腰椎管狹窄癥是因椎間盤、關(guān)節(jié)突等脊柱結(jié)構(gòu)退變繼發(fā)椎管容積狹窄,引起椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根等受壓而出現(xiàn)的臨床綜合征,典型癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行和慢性腰腿痛、下肢麻木,可合并有腰椎不穩(wěn)、滑脫以及側(cè)彎等病癥[1-2]。隨著人口老齡化及平均人口壽命的增長,腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年提高,位居腰椎退變性疾病的第2位,僅次于腰椎間盤突出癥。國外多中心隨機對照試驗 SPORT表明,保守治療對于癥狀性腰椎管狹窄癥療效有限[2]。手術(shù)治療則能從根本上達到擴大椎管容積以及解除神經(jīng)受壓的目的。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是目前運用較為普遍的術(shù)式之一,該術(shù)式可保留棘突、棘上及棘間韌帶等后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu),而對癥狀側(cè)進行側(cè)隱窩容積的擴大及神經(jīng)的松解減壓,相較于后正中入路的腰椎減壓椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)而言,具有微創(chuàng)、保留后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的優(yōu)點。改良TLIF術(shù)式則是根據(jù)椎管狹窄致使神經(jīng)受壓的因素,酌情行單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓,切除棘突基底部的骨贅、肥厚增生的黃韌帶以及增生內(nèi)聚的部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),在保證充分有效的神經(jīng)減壓的同時,盡可能保留正常的脊柱后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,減少患者不必要的創(chuàng)傷和失血。

盡管如此,絕大多數(shù)患者行腰椎改良TLIF手術(shù)后,仍伴有不同程度圍術(shù)期疼痛的發(fā)生。隨著腰椎加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)圍術(shù)期疼痛管理中多模式鎮(zhèn)痛理念的提出[3-5],國內(nèi)外眾多學(xué)者均在探索有效且安全的多種藥物或非藥物聯(lián)合以及多種途徑方式結(jié)合的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛具有對神經(jīng)中樞層面產(chǎn)生生理性鎮(zhèn)痛的作用,對于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有積極的影響和意義。眾多研究報道[7-11],針刺鎮(zhèn)痛在諸多疾病圍術(shù)期鎮(zhèn)痛應(yīng)用中均有較明顯和理想的療效,在聯(lián)合阿片類及非甾體類止痛藥時,可減少其他止痛藥物的用量以及降低藥物不良事件發(fā)生率。但目前針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腰椎手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床研究國內(nèi)外卻罕有研究證據(jù)和報道,本研究旨在通過對腰椎改良 TLIF術(shù)后患者采用電針承山、委中穴聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物治療,觀察電針聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物對于腰椎圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科初次行腰椎改良 TLIF術(shù)后的患者62例,使用隨機數(shù)字表法將病例分為試驗組與對照組,每組31例。兩組一般資料(性別、年齡、病程)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會審核批準(2017-560-43)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①腰椎管狹窄癥診斷明確,經(jīng)規(guī)范化保守治療無效,明確手術(shù)指征;②無手術(shù)禁忌證;③簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①皮膚破損、瘢痕等不適宜針刺者;②合并馬尾綜合征者;③嚴重滑脫、側(cè)彎畸形,合并骨折或腫瘤者;④存在嚴重心腦肺肝腎等疾患者;⑤依從性差者。

2 治療方法

手術(shù)操作由同一位骨外科主任醫(yī)師操刀完成。術(shù)后進行相同的健康宣教、護理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、對癥及營養(yǎng)支持治療。

2.1 對照組

患者術(shù)后3 d內(nèi)均使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布40 mg每日1次靜脈滴注治療,術(shù)后3～7 d改用塞來昔布200 mg每日1次口服治療,隨后停藥。

2.2 試驗組

在對照組治療基礎(chǔ)上,于術(shù)后24 h開始電針下肢承山、委中穴進行鎮(zhèn)痛治療。運用由南京濟生醫(yī)療科技公司提供的相同電針刺激治療儀(HANS-200A),強度5 mA[6],頻率2～100 Hz,疏密波[12],持續(xù)時間為30 min。每日1次,共治療5 d。此操作均由同一名經(jīng)驗豐富的中醫(yī)針灸醫(yī)師完成(圖 1)。對于兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的患者(影響睡眠并難以忍受)酌情予以哌替啶肌肉注射(每次50 mg)緩解疼痛。

圖1 電針刺激雙下肢委中、承山穴

3 治療效果

3.1 觀察指標

采用疼痛視覺模擬量表(visual analog score,VAS)[13]及日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopeadic Association, JOA)評分[14]。記錄兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h以及術(shù)后1周的VAS及JOA評分,同時記錄術(shù)后1周時兩組患者的腰背伸高度(即3點支撐時腰背部做拱橋樣動作時抬離床面的高度,測量髂前上棘至床面的距離)。同時記錄術(shù)后追加哌替啶使用的患者例數(shù)、劑量多少、運用時間及使用頻數(shù)。觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料比較采取獨立樣本t檢驗,重復(fù)測量資料比較采取重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時間VAS評分比較

兩組不同時間的 VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前及術(shù)后 24 h VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后48 h和術(shù)后1周 VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組不同時間VAS評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后1周試驗組 31 7.51±0.52 7.16±0.60 4.43±0.64 2.36±0.59對照組 31 7.40±0.48 7.09±0.54 5.23±0.66 3.24±0.49 t - 0.838 0.487 -4.873 -6.350 P - 0.405 0.628 0.000 0.000

3.3.2 兩組不同時間JOA評分比較

兩組不同時間的 JOA評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h JOA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后 1周JOA評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間JOA評分比較 (±s,分)

表3 兩組不同時間JOA評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后1周試驗組 31 7.38±0.72 8.35±0.68 9.48±0.68 13.35±0.95對照組 31 7.10±0.79 8.06±0.81 9.16±0.90 12.10±1.11 t - 1.517 1.544 1.597 4.803 P - 0.135 0.129 0.116 0.000

3.3.3 兩組術(shù)后1周腰背伸高度比較

兩組術(shù)后 1周腰背伸高度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后1周腰背伸高度比較 (x ±s, cm)

3.3.4 兩組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用比較

圍術(shù)期總計有 6例追加鎮(zhèn)痛藥物的患者,其中試驗組2例,對照組4例,追加鎮(zhèn)痛藥物均為哌替啶,使用方式均為肌肉注射,運用劑量均為50 mg/次,每例患者均只追加鎮(zhèn)痛藥物1次。試驗組追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.671＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用比較 (例)

3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者在研究過程中均未出現(xiàn)嚴重的不良事件及藥物不良反應(yīng)。

4 討論

腰椎術(shù)后通常伴有中度到重度的圍術(shù)期疼痛,超過半數(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效不佳。良好的疼痛管理有利于患者術(shù)后早期開展復(fù)健鍛煉并減少疼痛應(yīng)激所致的臟器功能障礙,對于增強手術(shù)療效、縮短住院時間、提高治療滿意度以及促進功能康復(fù)均具有重要、積極的作用,是腰椎加速康復(fù)外科中不可或缺的重要組成內(nèi)容。腰椎后路手術(shù)的圍術(shù)期疼痛包括切口痛、軸性痛以及神經(jīng)根性痛,相較于其他種類手術(shù),圍術(shù)期疼痛程度更加嚴重[15-16],因此需制定更完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。隨著多模式鎮(zhèn)痛觀念的提出,越來越多的研究者會在臨床中聯(lián)合不同作用機制的中樞或者外周鎮(zhèn)痛藥物,或者結(jié)合多種不同的給藥方式,抑或同時采用多種不同的非藥物干預(yù)方法,從而達到更佳的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛目的。同時在聯(lián)合鎮(zhèn)痛干預(yù)中可使相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物的用量減少,從而減少藥物副作用和不良事件發(fā)生[17-18]。

腰椎術(shù)后圍術(shù)期疼痛產(chǎn)生的原因較為復(fù)雜,是由多種不同因素相互締結(jié)而形成的。從中醫(yī)學(xué)角度分析而言,腰椎行后路開放手術(shù)后,椎骨及其附屬組織受損,血溢脈外,離經(jīng)之血阻滯氣機,瘀阻經(jīng)絡(luò)致氣行不利,既為疼痛。如術(shù)后血腫量較少,瘀血尚能及時消散,血脈從而暢通,預(yù)后趨于良好。若血腫量較多,無力消散,阻礙氣機,經(jīng)絡(luò)不暢,致使腰腿痛生發(fā)。若術(shù)后瘀積日久,氣液不行,化濕生痰,痰瘀互結(jié),聚合成塊,更加阻滯腰部經(jīng)絡(luò),迫使腰腿疼痛、麻木等問題遷延難愈。由此可見,腰椎開放術(shù)后產(chǎn)生圍術(shù)期的疼痛大多為氣滯血瘀類型,而通過針刺穴位以及電針刺激則可激發(fā)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的氣血運行,從而達到“通則不痛”的治療目的。

本研究基于針刺鎮(zhèn)痛的眾多基礎(chǔ)研究結(jié)果以及針刺鎮(zhèn)痛在其他類手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究,提出了在腰椎管狹窄癥患者行改良 TLIF手術(shù)后,以 NSAIDs非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ),聯(lián)合電針穴位刺激技術(shù)進行圍術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛。通過隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合電針刺激下肢承山、委中穴相較于單純常規(guī)使用 NSAIDs類藥物在術(shù)后早期可有效地緩解患者圍術(shù)期疼痛,并在一定程度上可降低術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的使用率,且該聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法使用安全性較高,不良反應(yīng)的發(fā)生率低,在有效緩解圍術(shù)期疼痛基礎(chǔ)上可顯著增加患者術(shù)后配合治療及進行康復(fù)鍛煉的依從性,從而促進患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)和改善。目前認為電針刺激穴位達到鎮(zhèn)痛作用的機制可能與釋放中樞性遞質(zhì)(內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)等)與外周性遞質(zhì)激活“抗痛系統(tǒng)”以及降低炎癥因子水平(TNF-α等)有關(guān)[6,12,19],而選取承山與委中穴是由于此二穴的取穴符合“經(jīng)絡(luò)所過、主治所及”的遠端經(jīng)絡(luò)取穴原則。委中穴可治腰背痛、下肢痿痹等病癥。承山穴可治腰腿拘急疼痛等病癥?！端目傃ǜ琛芬嘣小把澄星蟆敝f,即指委中穴針對腰背疾患有特殊的治療功效。眾多研究表明針刺委中、承山穴對于改善腰痛癥狀有著明確的療效[20-23]。本研究所選取委中、承山穴同時還具有以下優(yōu)點,第一,該兩穴位均處于下肢部位,既能有效避開腰椎手術(shù)后的切口,又能規(guī)避電針刺激操作可能對于腰椎手術(shù)內(nèi)植物及術(shù)后切口造成感染的不良影響和風(fēng)險;第二,下肢穴位電針刺激并不會影響腰椎手術(shù)的治療效果,且下肢取穴針刺操作方便,操作者僅需適當(dāng)顯露患者下肢的皮膚,無需患者進行較大幅度地穿脫衣物以及過度暴露皮膚,臨床運用簡單易行,且同時也注意保護了患者的隱私;第三,由于取穴針刺的下肢部位腿部肌肉較為豐厚,患者接受度亦較高,操作依從性佳。

在本次研究中,試驗組患者術(shù)后疼痛雖然呈現(xiàn)比對照組更理想的改善趨勢,但個別患者在術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛效果仍欠佳,仍有 1例患者追加哌替啶鎮(zhèn)痛藥物的現(xiàn)象,在術(shù)后1周隨訪時該患者的VAS評分較前改善。經(jīng)過分析,研究者認為出現(xiàn)這種情況可能有以下原因,首先,個體均有差異性,患者對于針刺得氣的反應(yīng)也不同,試驗中雖然選穴、定位、進針無誤,但是患者得氣感較弱,這可能與患者對針刺的耐受程度高、敏感度低有關(guān),針對此類人群,可在允許程度內(nèi)加大電流刺激從而激發(fā)其得氣感;其次,腰椎術(shù)后患者絕大多數(shù)時間處于臥床休養(yǎng)、雙下肢非負重下循序漸進開展功能鍛煉,如需下地則必須事先佩帶腰托保護,而個別患者由于過早或過頻繁的下地負重及不恰當(dāng)活動,可能會出現(xiàn)更多的術(shù)后腰部不適癥狀。

除此之外,本研究所選取用來電針鎮(zhèn)痛的穴位只有委中穴和承山穴,但另有許多穴位對于臨床實踐中用以治療腰腿痛都有較好的療效,在今后的科學(xué)研究中,可以不只局限于此2個穴位,選取更多種穴位組合方式行電針刺激或者單穴電針刺激來比較其不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效。另外,本次研究所涉及的樣本量較小,術(shù)后隨訪時間亦有限,電針穴位刺激鎮(zhèn)痛的療效在本次研究中雖然同樣得到了印證,但更大樣本量以及更長時間的隨訪比較仍然值得進一步的探索和研究分析。同時若采用不同的電針刺激治療次數(shù)、電流頻率、電流強度以及治療周期對于術(shù)后鎮(zhèn)痛療效影響的比較,也可以納入更深層次的探索和研究當(dāng)中。

電針聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物用于腰椎管狹窄癥行改良TLIF手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,在術(shù)后短期內(nèi)可有效緩解圍術(shù)期疼痛,并在一定程度上降低術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用率,且該聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法安全性較高,不良反應(yīng)發(fā)生率低,在有效緩解圍術(shù)期疼痛基礎(chǔ)上,可促進患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)和改善。