血脂康聯(lián)合替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者高凝血狀態(tài)、脂代謝及心肌血灌注的影響

張大勇，黃偉佳，蔡富貴

普寧華僑醫(yī)院內(nèi)六科1、介入科2，廣東 普寧 515300

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血導(dǎo)致的部分心肌急性壞死，再灌注治療可迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)，保證心肌的血流灌注，降低病死率[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是臨床治療AMI的重要方法，但仍有少數(shù)患者無法達(dá)到心肌的完全再灌注。目前普遍認(rèn)為，PCI圍術(shù)期輔助用藥有利于改善患者心肌血灌注情況[2]。已有研究顯示，PCI中全劑量應(yīng)用鹽酸替羅非班能有效改善患者術(shù)后心肌灌注，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)[3]。但AMI再灌注恢復(fù)中也會(huì)導(dǎo)致心肌再灌注損傷，有效輔助用藥或能在一定程度上控制心肌再灌注損傷，改善患者預(yù)后。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，血脂康應(yīng)用于大鼠急性心肌缺血再灌注后心肌損傷，對(duì)心血管起保護(hù)作用[4]。基于此，本研究將探究血脂康聯(lián)合替羅非班對(duì)AMI患者高凝血狀態(tài)、脂代謝及心肌血灌注的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年6月間普寧華僑醫(yī)院內(nèi)六科收治的200例AMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；發(fā)病12 h內(nèi)者；均接受PCI治療者；年齡＜75歲者；患者或其家屬知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官功能障礙、惡性腫瘤者；近期有心臟手術(shù)史者；凝血功能障礙；妊娠期婦女；近期活動(dòng)性消化性潰瘍、急慢性感染者；有任何本組藥物禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各100例。觀察組中男性58例，女性42例；年齡39～71歲，平均(58.0±11.0)歲；高血壓52例，糖尿病29例。對(duì)照組中男性55例，女性45例；年齡41～75歲，平均(58.0±12.0)歲；高血壓49例，糖尿病26例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組患者均行PCI治療，術(shù)前30 min予以鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，100 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183440)，在3 min內(nèi)靜脈推注替羅非班負(fù)荷劑量10μg/kg，并繼續(xù)以0.15μg·kg-1·min-1速率持續(xù)泵注替羅非班36～48 h。觀察組患者在此基礎(chǔ)上予以血脂康(北京北大維信生物科技有限公司，0.3 g，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950029)治療，即術(shù)前口服血脂康0.6 g，術(shù)后血脂康維持用藥0.6 g/次，2次/d。對(duì)照組患者則術(shù)后給予阿托伐他汀維持用藥20 mg/d，1次/d，兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)估方法(1)心肌灌注情況：評(píng)估PCI手術(shù)前后兩組患者的梗死相關(guān)血管的血流冠脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)。TIMIⅢ級(jí)：造影劑可以通過閉塞部位并使遠(yuǎn)端血管完全顯影，但造影劑充盈和(或)排空的速度在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成[6]。(2)凝血狀態(tài)：治療前、術(shù)后12 h，抽取患者外周靜脈血，使用全自動(dòng)凝血分析儀(生產(chǎn)廠家：貝克曼廠家)測(cè)量凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、凝固時(shí)間(K)、凝固角(α角)、最大血塊強(qiáng)度(MA)；(3)心臟功能恢復(fù)情況：術(shù)后1周，使用超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。(4)脂代謝水平：術(shù)后6個(gè)月，抽取患者外周靜脈血，使用貝克曼生化分析儀型號(hào)：AU5800(生產(chǎn)廠家：貝克曼廠家)測(cè)定總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)水平。(5)心臟主要不良事件(MACE)發(fā)生情況：隨訪至術(shù)后1年，記錄患者心臟主要不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心肌灌注情況比較200例AMI患者均順利完成PCI手術(shù)。術(shù)后TIMI試驗(yàn)顯示：觀察組患者中TIMIⅢ級(jí)達(dá)標(biāo)率為95.00%，略高于對(duì)照組的91.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.229，P=0.268)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的凝血狀態(tài)比較術(shù)后12 h，兩組患者的R時(shí)間、K時(shí)間明顯長(zhǎng)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者手術(shù)前后的α角、MA值與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者手術(shù)前后同期R時(shí)間、K時(shí)間、α角、MA值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的凝血狀態(tài)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后的凝血狀態(tài)比較(±s)

注，與同組術(shù)前比較，a P＜0.05。

時(shí)間術(shù)前MA值(mm)65.26±2.62 65.66±2.02 1.209 0.228 64.80±2.20 64.96±3.33 0.401 0.689例數(shù)100 100術(shù)后12 h時(shí)間觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值100 100 R時(shí)間(min)5.60±0.50 5.56±0.59 0.517 0.606 5.82±0.54a 5.80±0.58a 0.252 0.801 K時(shí)間(min)1.44±0.12 1.47±0.19 1.335 0.183 1.67±0.17a 1.69±0.14a 0.908 0.365 α角67.50±1.57 67.69±1.97 0.754 0.452 67.45±1.19 67.77±1.42 1.727 0.086

2.3 兩組患者術(shù)后心臟功能恢復(fù)情況比較術(shù)后1周時(shí)，觀察組患者的LVEF、LVEDD明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后心臟功能恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后心臟功能恢復(fù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)100 100 LVEF(%)57.20±9.90 53.10±10.43 2.851 0.005 LVEDD(mm)46.11±3.63 44.93±3.55 2.324 0.021

2.4 兩組患者手術(shù)前后的脂代謝水平比較治療6個(gè)月后，兩組患者的TC、LDL-C、TG水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的脂代謝水平比較(±s，mmol/L)

注，與同組術(shù)前比較，a P＜0.05。

時(shí)間術(shù)前TG 2.45±0.57 2.54±0.53 1.285 0.200 1.34±0.50a 1.68±0.52a 4.713 0.001例數(shù)100 100治療6個(gè)月后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值100 100 TC 5.22±1.06 5.46±1.12 1.556 0.121 3.63±0.38a 3.82±0.30a 3.924 0.001 LDL-C 3.20±0.88 3.32±0.82 0.998 0.320 1.59±0.53a 1.98±0.51a 5.302 0.001

2.5 兩組患者術(shù)后MACE發(fā)生率比較隨訪至術(shù)后1年，觀察組患者的MACE總發(fā)生率為6.00%，略低于對(duì)照組的13.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.850，P=0.091＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后的MACE發(fā)生率比較(例)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，在AMI治療中，再灌注雖具有顯著獲益，但存在再灌注損傷，即血流的恢復(fù)和再供氧的最初幾分鐘內(nèi)會(huì)加重組織損傷和炎癥反應(yīng)[7]。這種損傷會(huì)影響患者病情，防治再灌注損傷對(duì)提高其治療效果有積極意義。已有研究證實(shí)，他汀類藥物在AMI治療中具有心血管保護(hù)作用[8]。血脂康膠囊是一種中藥制劑，主要由氨基酸、異黃酮紅曲及多種他汀類似物質(zhì)組成，具有活血化瘀、除濕祛痰等功效[9]。已有研究顯示，血脂康膠囊在調(diào)節(jié)血脂代謝、抗氧化中均有良好作用[10]。既往研究中血脂康多用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的預(yù)防，而有關(guān)AMI患者PCI術(shù)后輔助用藥的相關(guān)研究較少。故本研究就此展開分析，評(píng)估血脂康對(duì)AMI患者的影響和比較其與阿托伐他汀的優(yōu)劣勢(shì)。

近年來，藥物洗脫支架的應(yīng)用效果逐漸得到肯定，雷帕霉素支架可以起到預(yù)防冠脈再狹窄的作用。張大鵬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，DES在再狹窄率和MACE率均優(yōu)于單獨(dú)金屬裸支架，術(shù)后TIMIⅢ級(jí)達(dá)標(biāo)率較高。本研究結(jié)果顯示，兩組TIMIⅢ級(jí)達(dá)標(biāo)率均在90%以上，但聯(lián)用血脂康膠囊對(duì)PCI術(shù)后AMI患者TIMIⅢ級(jí)達(dá)標(biāo)率影響不顯著，提示血脂康聯(lián)合替羅非班應(yīng)用于AMI患者效果良好。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能有效阻止血小板聚集，防治血栓形成[12]，因此術(shù)前應(yīng)用替羅非班也有利于改善AMI患者心肌再灌注。且有研究顯示，血脂康作為中藥制劑，膠囊中含有多種有效成分，研究者觀察隨訪4周，其能通過調(diào)脂作用在一定程度上改善患者血液流變學(xué)[13]。但本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組術(shù)后12 h R時(shí)間和K時(shí)間均延長(zhǎng)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明圍術(shù)期應(yīng)用血脂康對(duì)AMI患者短期高凝血狀態(tài)影響不大，考慮用藥時(shí)間短。在PCI圍術(shù)期如觀察到AMI患者TEG水平顯著異常，應(yīng)考慮強(qiáng)化抗血小板聚集藥物治療，血脂康可輔助應(yīng)用。同時(shí)AMI再灌注復(fù)通主要與血栓分級(jí)、血管痙攣程度等有關(guān)[14]，因此PCI圍術(shù)期應(yīng)用血脂康對(duì)AMI復(fù)流效果不產(chǎn)生明顯積極作用。

調(diào)脂是AMI患者治療中的關(guān)鍵部分，血脂康膠囊中含有多種天然他汀類成分，包括洛伐他汀羥基酸、美伐他汀和洛伐他汀，因此血脂康具有良好的調(diào)節(jié)血脂代謝的作用[15]。本組數(shù)據(jù)顯示，PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用血脂康膠囊的觀察組患者脂代謝情況更優(yōu)，且觀察組術(shù)后短期心臟功能恢復(fù)更佳，提示PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用血脂康膠囊更有利于保護(hù)心肌功能。他汀類藥物在調(diào)節(jié)血脂的同時(shí)，還有抗血栓、抗炎、改善內(nèi)皮功能等作用[16]。藥物實(shí)驗(yàn)還顯示，血脂康膠囊中含有5個(gè)異黃酮類成分，能起到抗炎、抗氧化、舒張血管等作用[17]，因此術(shù)后持續(xù)應(yīng)用血脂康膠囊可在一定程度緩和PCI術(shù)后梗死損傷和再灌注損傷，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)。另外，血脂康膠囊中含有麥角淄醇，也可促進(jìn)老年人對(duì)鈣、磷的吸收，對(duì)心肌細(xì)胞膜的完整性、膜結(jié)合酶的活性、膜的流動(dòng)性和細(xì)胞活力具有重要作用[18]。在安全性方面，隨訪至術(shù)后1年，兩組MACE發(fā)生率相近，持續(xù)應(yīng)用血脂康膠囊和阿托伐他汀在預(yù)防MACE方面具有非劣效性。

綜上所述，血脂康聯(lián)合替羅非班應(yīng)用于行PCI手術(shù)的AMI患者效果良好，具有促進(jìn)術(shù)后短期心臟功能恢復(fù)和改善其遠(yuǎn)期脂代謝狀況的作用。