經(jīng)左下肺靜脈房間隔膨脹瘤并PFO封堵一例

趙旭，趙繼先，范群雄，沈俊，李波

十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)

急危重癥中心ICU病區(qū)1、心臟中心心內(nèi)一科2，湖北 十堰 442000

卵圓孔未閉(PFO)是先天性心臟病的一種，在健康人群中的患病率約為25%，隱源性卒中患者中PFO高達40%。對于特定人群，介入封堵治療PFO可明顯緩解或治愈患者的頭暈、頭痛癥狀及預(yù)防缺血性卒中發(fā)作。現(xiàn)就我院介入封堵術(shù)中遇到因左上肺靜脈先天細(xì)小、解剖異常，最終經(jīng)左下肺靜脈建立軌道完成PFO伴房間隔膨脹瘤(ASA)介入封堵一例報道如下：

1 病例簡介

患者，女，31歲，身高145 mm，體質(zhì)量50 kg，因“反復(fù)頭暈、頭痛9個月，加重1個月”于2021年4月23日入院，外院行TTE+TEE+聲學(xué)造影示：房間隔膨脹瘤并卵圓孔未閉(房間隔中部薄弱，呈瘤樣結(jié)構(gòu)凸向右房，瘤基底寬約24 mm，深約13 mm，瘤體邊緣卵圓孔處可見一斜行縫隙，寬約3.3 mm。左房左室三個心動周期內(nèi)見造影劑微泡回聲，大于30個微泡/幀)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2021年4月26日行房間隔膨脹瘤并卵圓孔封堵術(shù)，1%利多卡因局麻下行右股靜脈穿刺術(shù)，置入7F動脈鞘管，給予肝素3 000 U，操作5F右心導(dǎo)管順利通過卵圓孔，送泥鰍導(dǎo)絲不能進入左上肺靜脈，反復(fù)調(diào)整泥鰍導(dǎo)絲仍不能進入左上肺靜脈，行造影(圖1A)示右心導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲反復(fù)進入左心耳，局部反復(fù)造影均未能順利進入左上肺靜脈，擬送泥鰍導(dǎo)絲植入右上肺靜脈完成封堵，但導(dǎo)絲仍不能進入右上肺靜脈，泥鰍導(dǎo)絲可進入右下肺靜脈(圖1B)，但因角度過大，右心導(dǎo)管不能進入右下肺靜脈，再次嘗試泥鰍導(dǎo)絲進入左上肺靜脈(圖1C)，跟進右心導(dǎo)管交換加硬導(dǎo)絲至左上肺動脈分支內(nèi)，擬更換輸送系統(tǒng)，但因支撐力不足，系統(tǒng)再次脫入左房。反復(fù)嘗試后送泥鰍導(dǎo)絲進入左下肺動脈分支，順導(dǎo)絲送右心導(dǎo)管至左下肺靜脈分支內(nèi)，在冒煙下回撤右心導(dǎo)管并造影定位右下肺靜脈(圖1D)，送泥鰍導(dǎo)絲進入右下肺靜脈，送右心導(dǎo)管進入右下肺靜脈遠(yuǎn)端，交換為加硬導(dǎo)絲，退出7F鞘管，順加硬導(dǎo)絲送入9F輸送鞘至左心房進入左下肺靜脈(圖1E)，退出鞘管芯(圖1F)，沿輸送鞘送入28P亞創(chuàng)房間隔封堵器行房間隔及PFO封堵術(shù)，在LAO 45°+頭位20°攝像提示封堵器位置良好(圖1G)。床旁心臟彩超進一步證實封堵器位置良好、未見殘余分流，旋出輸送鋼纜(圖1H)，再次行心臟彩超進一步證實封堵器位置良好、未見殘余分流(圖1I)。觀察5～10 min，患者未訴特殊不適。撤出輸送系統(tǒng)，局部壓迫止血，加壓包扎，送返病房。術(shù)后進一步完善左心房增強CTA(圖2)示：左心房及肺靜脈顯影良好，未見明顯充盈缺損改變，左心房未見血栓形成，左右肺靜脈均匯入左心房，右上、下肺靜脈寬徑分別為1.3 cm、1.4 cm；左上、下肺靜脈寬徑分別為0.7 cm、0.8 cm；左心房、左心耳增強掃描未見明顯異常；房間隔封堵術(shù)后改變。

圖1 介入封堵術(shù)中影像

圖2 左房增強CT影像

2 討論

卵圓孔是胎兒發(fā)育過程中必需的生命通道，胎兒出生后大多數(shù)功能性閉合，逐步融合形成解剖性閉塞，3歲以上仍未閉合稱為PFO，PFO發(fā)生率高，成人中約1/4的人群存在PFO[1]。該患者RLS分級Ⅲ級(左心腔內(nèi)可見＞30個微泡/幀)，合并有房間隔膨脹瘤，且反復(fù)發(fā)作頭暈，有導(dǎo)管封堵手術(shù)指征及強烈的封堵意愿。常規(guī)術(shù)中右心導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈-右心房-卵圓孔-左心房-左上肺靜脈建立軌道，但該患者左肺靜脈先天細(xì)小，且位置偏低偏后，與左心耳間有明顯解剖間隙，導(dǎo)致導(dǎo)絲不能順利進入左上肺靜脈，雖導(dǎo)絲最終右心導(dǎo)管有進入左上肺靜脈，但因進入左上肺靜脈先天發(fā)育細(xì)小、深度不足，不足以支撐輸送鞘管進入左上肺靜脈。嘗試右上肺靜脈因右上肺靜脈與左房頂呈反折關(guān)系無法進入，導(dǎo)絲雖可進入右下肺靜脈但因角度過大右心導(dǎo)管無法進入右下肺建立軌道，最終在造影指引下選用左下肺動脈建立軌道完成封堵術(shù)。

研究表明，卵圓孔未閉(PFO)與不明原因腦卒中(CS)和偏頭痛密切相關(guān)[2-4]。介入封堵治療及藥物治療均有一定療效。盡管有效的PFO封堵在治療偏頭痛上存在爭議，但多個研究發(fā)現(xiàn)PFO封堵可以顯著降低偏頭痛發(fā)作的總天數(shù)，有效改善癥狀[5]，且研究結(jié)果顯示，60%的患者PFO封堵后頭痛完全緩解，20%發(fā)生頻率至少減少了50%，同時研究認(rèn)為卵圓孔未閉是先兆頭痛和高強度偏頭痛的獨立危險因子，可能與微栓子、靜脈血中未經(jīng)肺組織滅活的血管活性物質(zhì)如5羥色胺等有關(guān)。介入封堵治療PFO可明顯減少PFO相關(guān)卒中再發(fā)、減少或治愈頭暈及偏頭痛發(fā)作。

標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈解剖是由左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈由心臟后部分別匯入左心房[6]。肺靜脈解剖變異型：(1)肺靜脈共同開口型，共同開口，左心房邊界和肺靜脈開口間距離在0.5 cm及以上。(2)副肺靜脈型，除雙側(cè)上下肺靜脈外，單獨匯入左心的靜脈及其支屬，單獨開口，當(dāng)肺靜脈開口在左心房輪廓(左心房和肺靜脈分界)0.5 cm之內(nèi)，則為單獨開口于左心房。(3)混合變異型，肺靜脈共同開口和副肺靜脈同時存在。該患者肺靜脈雖無明顯起源上的變異，但存在解剖異常，左上肺靜脈口部非常規(guī)肺靜脈位置及直徑，給術(shù)中軌道的建立造成一定困難。張海平等[7]研究顯示：解剖標(biāo)準(zhǔn)型占62.5%，肺靜脈解剖變異占37.5%，且同側(cè)上肺靜脈開口最大直徑大于下肺靜脈，左上肺靜脈最大直徑均值為21.22 mm，最小均值15.33 mm，左下肺靜脈最大直徑均值17.1 mm，最小均值11.0 mm。該患者左上肺靜脈開口直徑0.7 cm，明顯小于正常值，且左心耳開口相對過大，正對卵圓孔也給手術(shù)帶來極大困擾，必要時應(yīng)實時造影指導(dǎo)下介入治療增加手術(shù)成功概率。

血管變異或先天解剖異常臨床中時有遇到，在心臟介入術(shù)中，靈活運用各種方法，及時查找可能的困難原因，總結(jié)歸納，可更好的服務(wù)于臨床。