高纖復(fù)合膳食纖維在妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中的作用

鐘小芳，王霞紅，楊悅旻，張 琳，徐先明

(1.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院,上海 201800;2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080;3.上海市普陀區(qū)婦幼保健院，上海 200060)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)在我國(guó)的發(fā)病率約為17%，導(dǎo)致孕婦體重快速增加，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，并增加了巨大兒和新生兒低血糖發(fā)病率。經(jīng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后，90%以上的GDM孕婦能有效控制血糖，保證胎兒的正常發(fā)育，達(dá)到胎兒適宜的出生體重，分娩效果良好。然而，在GDM的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中，很大一部分孕婦，尤其是妊娠后期，存在明顯的饑餓感，導(dǎo)致食物攝入量和熱能攝入增加，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療失敗。本研究通過(guò)評(píng)估高纖復(fù)合膳食纖維在GDM醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中的作用，了解高纖復(fù)合膳食纖維的臨床安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年1月上海三家醫(yī)院的GDM患者進(jìn)行開放性隨機(jī)對(duì)照臨床觀察。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～35歲(單胎、頭胎)，孕24～28周診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病合并妊娠者。妊娠前空腹血糖≥7.0mmol/L，75g OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L[1]；(2)因藥物濫用或精神因素導(dǎo)致觀察不能依從者；(3)未按研究方案服用藥者，漏服率≥20%；(4)用藥后無(wú)任何記錄者；(5)觀察期間因腹脹等原因不能堅(jiān)持者,失訪者；(6)因各種原因妊娠終止者。按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入GDM患者120例。GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考IADPSG標(biāo)準(zhǔn)：采用75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，對(duì)孕24～28周的孕婦(至少空腹8h)進(jìn)行GDM篩查，若有一個(gè)或多個(gè)血糖值達(dá)到或超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖值(FBG)5.1mmol/L,餐后1h血糖值10mmol/L,餐后2h血糖值(PBG)8.5mmol/L,則診斷為GDM。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 高纖復(fù)合膳食纖維粉(商品名：瑞康能,珠海市愛邁德生物)，18g/包(玉米纖維38.9%、小麥纖維19.4%，燕麥纖維38.9%、大豆纖維5.5%)，10包/盒。保質(zhì)期24個(gè)月，陰涼干燥避光儲(chǔ)存。

1.2.1 治療方案 對(duì)照組(60例)：嚴(yán)格按MNT標(biāo)準(zhǔn)餐調(diào)節(jié)飲食(由專業(yè)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一制定)并記錄，調(diào)整生活方式，不使用任何影響血糖、血脂指標(biāo)的藥物、保健食品。研究組(60例)：按MNT標(biāo)準(zhǔn)餐調(diào)節(jié)飲食，調(diào)整生活方式，使用高纖復(fù)合膳食纖維粉瑞康能，1包/次，每天2次，早晚餐前半小時(shí)服用，連續(xù)服用8周。服藥方法：加150mL開水?dāng)嚢杈鶆蚝蠓茫看畏煤笤傺a(bǔ)充100mL以上液體。無(wú)合并用藥。

1.2.2 觀察項(xiàng)目與檢測(cè)時(shí)點(diǎn) 采用血糖儀(北京樂(lè)普診斷科技公司，型號(hào)：Poctor 900)檢測(cè)血糖(清晨未進(jìn)食進(jìn)水時(shí)空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血紅蛋白)，血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，高密度脂蛋白)、體重、飽腹感、排便情況，餐后血糖測(cè)算時(shí)間以第一口飯為起始點(diǎn)。檢測(cè)時(shí)點(diǎn)：基線期1周后入組；治療后第1、2、3、4、5、6、7、8周。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦的一般資料 研究組和對(duì)照組的干預(yù)前、干預(yù)4周、干預(yù)8周的HbA1c水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較

2.2 血糖變化情況 兩組孕婦干預(yù)前FBG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后第1周、2周、3周、4周、5周、6周、7周、8周，研究組孕婦的空腹血糖均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組孕婦的初始2h血糖稍高于對(duì)照組，在干預(yù)第1周、2周、3周、4周、5周、6周、7周、8周,研究組餐后2h血糖值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組孕婦的血糖值比較

2.3 血脂變化情況 兩組孕婦干預(yù)前、干預(yù)4周、干預(yù)8周時(shí)，研究組的TC值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，研究組的TG值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)8周時(shí)研究組的TG值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組干預(yù)前HDL-C值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)4周、8周時(shí)研究組孕婦的HDL-C水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組干預(yù)前LDL水平高于對(duì)照組，干預(yù)4周、8周時(shí)LDL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦干預(yù)前后血酯變化情況

2.4 孕期體重控制情況及新生兒結(jié)局 兩組孕婦的干預(yù)前體重及BMI無(wú)明顯差異，干預(yù)4周、8周時(shí)，研究組孕婦的體重、BMI均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的新生兒體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組孕婦孕期體重控制情況以及新生兒結(jié)局對(duì)比

2.5 肝腎功能指標(biāo)對(duì)比 兩組干預(yù)前AST水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)8周時(shí)，研究組的AST水平低于對(duì)照組，均位于正常參考范圍內(nèi)；研究組干預(yù)前、干預(yù)8周的ALT及SCr水平均低于對(duì)照組，干預(yù)至8周時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均位于正常生理范圍內(nèi)。見表5。

表5 兩組孕婦肝腎功能指標(biāo)對(duì)比

2.6 飽腹感情況及排便情況 干預(yù)1周、2周、3周后，研究組的適度飽腹感分別為81.67%、83.33%、90.00%，均高于80%，符合實(shí)驗(yàn)預(yù)期；通過(guò)對(duì)研究組孕婦各個(gè)周期的糞便性狀的調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)4型(似臘腸或蛇，光滑柔軟)、5型(軟團(tuán)邊緣清楚)糞便占比最多。

3 討 論

膳食纖維是“第七營(yíng)養(yǎng)素”，與人體健康關(guān)系密切，添加高膳食纖維是治療GDM的基礎(chǔ),也是有效的飲食控制手段。膳食纖維分為不溶性纖維素與可溶性纖維素，其共同點(diǎn)是都具有吸水、膨脹、包裹的作用，都是益生菌生長(zhǎng)與發(fā)酵的基質(zhì)，不溶性纖維促進(jìn)腸蠕動(dòng)作用較強(qiáng)，可溶性纖維黏附作用較強(qiáng)，可延緩糖的吸收[1]。研究證實(shí)，膳食纖維是維持人體組織細(xì)胞對(duì)胰島素正常敏感性的重要因素之一[2-3]。攝入不足可導(dǎo)致糖尿病高發(fā)[4-5]。研究表明，增加膳食纖維攝入可降低糖尿病患者空腹血糖和糖化血紅蛋白水平[6]，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[7-8]。在藥物治療的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期補(bǔ)充足量的膳食纖維可使部分T2DM患者對(duì)胰島素的敏感性恢復(fù)至正常水平，進(jìn)而糾正糖代謝紊亂。燕麥中含有可溶性膳食纖維-β-葡聚糖，可溶性的燕麥纖維可降低26%GDM的發(fā)病危險(xiǎn)。研究表明，攝入可溶性膳食纖維5～10g/d，可使血清膽固醇降低(5～10)%；每增加10g/d膳食纖維，或每日增加10g谷物中不溶性膳食纖維可使冠心病和2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)下降30%。《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》明確提出，糖尿病患者的膳食纖維攝入量應(yīng)達(dá)到并超過(guò)健康人群的推薦攝入量，推薦量為25～30g/d。有資料顯示，我國(guó)糖代謝異常的孕婦膳食纖維量?jī)H為正常需求的60%。

瑞康能(高纖復(fù)合膳食纖維粉)含膳食纖維高達(dá)9.5g/袋，每天1～2袋即可有效補(bǔ)充膳食纖維缺乏量。瑞康能中可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維按6∶4進(jìn)行配比，更符合糖脂代謝異常、肥胖患者的需求。瑞康能由燕麥纖維、小麥纖維、大豆纖維、玉米纖維這四種谷、豆類膳食纖維按6∶4進(jìn)行配比組成，比單一的膳食纖維素產(chǎn)品更能全面地滿足人體對(duì)不同膳食纖維的需求，符合《中國(guó)居民膳食指南2016》推薦食物多樣、谷類為主的膳食攝入原則。

既往研究表明,膳食纖維可改善糖尿病患者的血糖、血脂[9]。本研究結(jié)果顯示，高纖復(fù)合膳食纖維的干預(yù)可顯著改善GDM孕婦的血糖水平[10]，包括空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白。膳食纖維可延遲并減少碳水化合物在小腸部位的吸收，使得人體充分分泌胰島素；此外膳食纖維能在大腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，改善腸道菌群平衡，而且短鏈脂肪酸可增加胰島素的分泌[11]。攝入更多的總膳食纖維和不溶性膳食纖維可降低炎癥標(biāo)志物水平從而降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]?？扇苄陨攀忱w維通過(guò)延緩胃排空和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善葡萄糖和胰島素反應(yīng)，并且可抑制胰島素分泌受限患者的餐后血糖升高[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組的TG、TC、LDL、HDL等血脂指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高纖復(fù)合膳食纖維可改善孕婦的妊娠期血脂水平；膳食纖維組孕婦的孕期體重控制增重水平低于對(duì)照組，這與既往研究一致[14]。本研究結(jié)果提示，瑞康能增強(qiáng)孕婦的飽腹感，可能與以下因素有關(guān):(1)可溶性纖維在大腸中發(fā)酵產(chǎn)生胰高血糖素樣肽(GLP-1)和胃腸激素肽YY(PYY)，這兩種腸道激素在誘導(dǎo)飽腹感方面發(fā)揮作用。(2)膳食纖維可顯著降低能量攝入，攝入更多纖維的女性往往攝入更少的膳食脂肪。(3)膳食纖維可能降低膳食代謝能(ME)，即總能量減去糞便、尿液和可燃?xì)怏w損失的能量，隨著膳食纖維的增加，脂肪消化率減少，簡(jiǎn)單碳水化合物的攝入量往往會(huì)減少。雖然膳食纖維是飲食中總熱量的一部分，但它對(duì)小腸的消化有很大的抵抗力，甚至在大腸中也有一定的抵抗力，從而潤(rùn)滑大便，這也可解釋瑞康能組孕婦的大便性狀更軟滑的現(xiàn)象[15]。

高纖維飲食是GDM管理的一個(gè)重要組成部分，可改善血糖、血脂、體重等，并減少巨大兒發(fā)生率，并能提高GDM孕婦的飽腹感，改善糞便性狀。本研究只是局限于孕期GDM有或無(wú)添加膳食纖維，對(duì)于膳食纖維的添加時(shí)機(jī)以及添加數(shù)需更多的研究加以確定。