子宮內(nèi)膜癌免疫治療的進(jìn)展及現(xiàn)狀*

吳倩華，李碧嵐

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092;2.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 200092)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道三大惡性腫瘤之一。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的全球癌癥報告統(tǒng)計，2020年全世界范圍內(nèi)185個國家總的內(nèi)膜癌新發(fā)病例為417367例，在女性新發(fā)癌癥病例數(shù)(約9200萬)中占4.5%，排名第七，在女性生殖道惡性腫瘤中僅次于宮頸癌(新發(fā)病例604127例，6.5%)[1]。目前內(nèi)膜癌的治療是結(jié)合國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO)分期及分子分型來制定，以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔助放療、化療等綜合治療。盡管大多數(shù)內(nèi)膜癌可以在早期診斷和治療，并且預(yù)后較好，但部分內(nèi)膜癌發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，難以通過放化療等取得較滿意的治療效果。此外，隨著我國三胎政策的放開，以及女性平均生育年齡的推遲，年輕內(nèi)膜癌患者尚未完成生育計劃而期望保留生育功能，因此需要更加精準(zhǔn)的內(nèi)膜癌治療方式。

近十幾年來，免疫治療的研究發(fā)展迅速，已成為腫瘤治療的新熱點，《Science》更是將腫瘤免疫治療列入2013年科學(xué)十大突破之首。研究表明，在內(nèi)膜癌中，免疫治療對于分子分型為MSI-H患者的有效率為57%[2]，有望成為繼手術(shù)、化療、放療、腫瘤靶向治療等傳統(tǒng)治療方式后的新一代的腫瘤治療方式，亦為內(nèi)膜癌患者提供了新的治療方案的選擇。

1 腫瘤微環(huán)境

腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment，TME)是腫瘤細(xì)胞生存的基本場所，由腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、炎癥介質(zhì)和間質(zhì)組織等組成[3]。腫瘤微環(huán)境中的成分在腫瘤細(xì)胞的生長和生存、侵襲、轉(zhuǎn)移、血管生成、炎癥及免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用，對腫瘤化療耐受性和臨床治療結(jié)局有顯著影響。腫瘤微環(huán)境中的不同細(xì)胞在腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展過程中發(fā)揮著不同的作用。

1.1 免疫細(xì)胞 內(nèi)膜癌間質(zhì)中浸潤有大量的免疫細(xì)胞及相關(guān)炎性因子,對內(nèi)膜癌的生物學(xué)行為有明顯的影響。

1.1.1 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞 CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)是適應(yīng)性免疫應(yīng)答的重要部分，通過其表面的T細(xì)胞受體(T cell receptor，TCR)識別感染或損傷細(xì)胞表達(dá)的與MCH-I類分子結(jié)合的抗原。CTL免疫應(yīng)答由專業(yè)抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cell,APC)啟動，通過抗原與MCH-I類分子結(jié)合，與CD4+Th1細(xì)胞的共刺激信號維持作用，從而產(chǎn)生有效的細(xì)胞溶解反應(yīng)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜癌中復(fù)發(fā)性JAK1基因缺陷可減少MHC-I類復(fù)合物向CTL提呈腫瘤抗原[5]。

1.1.2 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)是對機(jī)體進(jìn)行免疫負(fù)調(diào)控的一類T細(xì)胞亞群，在細(xì)胞核中特異表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子FoxP3，在細(xì)胞表面特異表達(dá)CD25，它在建立和維持免疫耐受中發(fā)揮重要作用[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)膜樣腺癌患者中，Treg細(xì)胞/CD4+T細(xì)胞的比值明顯高于健康女性，表明免疫抑制Treg細(xì)胞數(shù)量的增加可能是內(nèi)膜癌免疫耐受的原因之一[7]。

1.1.3 自然殺傷細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NK)是介導(dǎo)腫瘤免疫監(jiān)視的免疫細(xì)胞的重要組成部分。在樹突狀細(xì)胞分泌的趨化因子的引導(dǎo)下，NK細(xì)胞向炎癥或腫瘤組織中作定向移動。NK細(xì)胞可以分泌促炎細(xì)胞因子和趨化因子(如干擾素-γ、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、粒細(xì)胞集落刺激因子和趨化因子CCL5)來促進(jìn)抗腫瘤活性[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜癌腫瘤浸潤處NK細(xì)胞缺乏，CD103+NK細(xì)胞表達(dá)共抑制分子(如Tigit和TIM-3)增加，趨化因子(CXCL12、IP-10和CCL27)和細(xì)胞因子(IL-1β和IL-6)在腫瘤微環(huán)境中都發(fā)生了改變，結(jié)果證實了腫瘤微環(huán)境降低了固有NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性這一假設(shè)[9]。

1.1.4 巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞由單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，是腫瘤微環(huán)境中重要的免疫細(xì)胞類型，它存在兩種極化狀態(tài)：經(jīng)典激活的巨噬細(xì)胞(M1型)產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和活性氧/氮物質(zhì)，它們對宿主防御和殺死腫瘤細(xì)胞至關(guān)重要，在一定程度尚發(fā)揮腫瘤拮抗作用；交替激活的巨噬細(xì)胞(M2型)產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子并參與炎癥的消退，抑制對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視，誘導(dǎo)血管生成和基質(zhì)重塑，促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜癌組織中M2型巨噬細(xì)胞的浸潤數(shù)目明顯高于正常內(nèi)膜組織，并且與高級別分級、分期較晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤有關(guān)，表明M2型巨噬細(xì)胞的浸潤與內(nèi)膜癌進(jìn)展可能有一定關(guān)系[11]。

1.1.5 樹突狀細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)是專業(yè)抗原提呈細(xì)胞，它們捕獲外來抗原并呈現(xiàn)給T細(xì)胞和B細(xì)胞以激活淋巴細(xì)胞，DC是誘導(dǎo)適應(yīng)性免疫系統(tǒng)最有效的免疫細(xì)胞。腫瘤微環(huán)境能影響DC的發(fā)育、功能和遷移，從而避免強(qiáng)的適應(yīng)性免疫反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)膜癌的不同免疫亞型中，CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞和DC細(xì)胞的數(shù)量與內(nèi)膜癌患者的總生存期顯著相關(guān)[12]。

1.1.6 中性粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞在腫瘤發(fā)生進(jìn)展中具有兩面性：一方面，中性粒細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞具有毒性作用，另一方面，中性粒細(xì)胞可誘導(dǎo)腫瘤增殖和血管生成，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜癌患者中性粒細(xì)胞在NF-κB依賴信號中炎癥和血管生成細(xì)胞因子的表達(dá)存在差異，表明中性粒細(xì)胞可能在內(nèi)膜癌進(jìn)展過程中獲得促腫瘤功能[13]。

1.1.7 B細(xì)胞 B細(xì)胞是一個具有不同功能亞群的異質(zhì)性群體，不同亞群之間的平衡影響腫瘤的發(fā)展。一方面，B細(xì)胞通過產(chǎn)生天然抗腫瘤抗體和誘導(dǎo)細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)來發(fā)揮抗腫瘤作用，另一方面，B細(xì)胞可能通過多種機(jī)制促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(regulatory B cells，Bregs)升高是影響內(nèi)膜癌患者病情及預(yù)后的獨立危險因素，Bregs細(xì)胞可作為判斷內(nèi)膜癌患者病情及預(yù)后的標(biāo)志物，具有一定的臨床意義[15]。

1.1.8 髓源性抑制細(xì)胞 髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)是感染、腫瘤等病理條件下產(chǎn)生的一種異質(zhì)性細(xì)胞群，來源于骨髓祖細(xì)胞和未成熟髓細(xì)胞，由粒細(xì)胞或多形核MDSCs(PMN-MDSCs)和單核細(xì)胞MDSCs(M-MDSCs)組成[16]。MDSCs通過多種機(jī)制以抗原特異性和非特異性兩種方式抑制T細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。有實驗觀察到內(nèi)膜癌患者中MDSCs數(shù)量明顯增加，抑制MDSCs的腫瘤促進(jìn)作用有助于開發(fā)最佳的MDSCs靶向治療內(nèi)膜癌[17]。

1.2 基質(zhì)細(xì)胞

1.2.1 內(nèi)皮細(xì)胞 血管內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴內(nèi)皮細(xì)胞是微環(huán)境的兩種組成部分，腫瘤血管作為血液供應(yīng)到腫瘤的滋養(yǎng)通道，對腫瘤生長和血源性腫瘤傳播都很重要，淋巴管是淋巴性腫瘤傳播的必要條件。研究發(fā)現(xiàn)，早期內(nèi)膜癌患者外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞明顯增多，循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞與正常對照組相似，表明招募內(nèi)皮祖細(xì)胞的新生血管主要在內(nèi)膜癌進(jìn)展早期形成[18]。

1.2.2 成纖維細(xì)胞 成纖維細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中轉(zhuǎn)變?yōu)榘┫嚓P(guān)成纖維細(xì)胞(carcinoma-associated fibroblasts，CAFs)，CAFs是表達(dá)α-SMA的成纖維細(xì)胞。CAFs除了具有促進(jìn)腫瘤生長的作用外，還能調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的募集[19]。在內(nèi)膜癌中，CAFs參與調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的生長和相關(guān)表型的轉(zhuǎn)移，參與阻礙免疫防御和逃避免疫監(jiān)視，并通過腫瘤細(xì)胞-CAFs相互作用來介導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生[20]。

1.3 細(xì)胞外基質(zhì) 細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)在腫瘤環(huán)境下不斷降解和重構(gòu)，CAFs出于致瘤目的而調(diào)節(jié)ECM成分，癌細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲及血管生成都是ECM降解和重構(gòu)的結(jié)果。ECM介導(dǎo)的TGF-β信號途徑在人類內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移中發(fā)揮了重要作用[21]。

2 腫瘤免疫治療原理

免疫系統(tǒng)可以通過免疫防御、免疫監(jiān)視來發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，阻止腫瘤的發(fā)生并清除腫瘤；而腫瘤細(xì)胞則可負(fù)性調(diào)控免疫系統(tǒng)，通過各種不同機(jī)制產(chǎn)生免疫耐受或免疫逃逸，從而導(dǎo)致腫瘤的形成，并進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的惡性進(jìn)展。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生免疫逃逸的機(jī)制主要以下幾種：(1)腫瘤細(xì)胞表面抗原的免疫原性較弱，不能有效激活機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)答[22]；(2)腫瘤細(xì)胞表面免疫檢查點的表達(dá)，導(dǎo)致T細(xì)胞的功能紊亂或低反應(yīng)性，T細(xì)胞活性受到抑制，從而逃逸免疫[23]；(3)腫瘤微環(huán)境中免疫抑制性細(xì)胞的存在，抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的反應(yīng)[24]；(4)腫瘤細(xì)胞釋放酸性和毒性代謝產(chǎn)物來抑制免疫細(xì)胞的活性，產(chǎn)生逃逸免疫[25]。腫瘤的免疫治療主要是利用腫瘤微環(huán)境的免疫細(xì)胞對癌細(xì)胞進(jìn)行特異性識別和攻擊，理論上來看，免疫治療具有更高的特異性和更低的副作用。

3 內(nèi)膜癌的免疫治療

2013年，美國癌癥基因組圖譜計劃(TCGA)根據(jù)基因組特征分析提出了新的內(nèi)膜癌分子分型，該分型將內(nèi)膜癌分成4種類型:POLE超突變型(POLE ultramutated)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(microsatellite instability，MSI)、低拷貝數(shù)型/微衛(wèi)星穩(wěn)定型(copy-number low/microsatellite stability,MSS)和高拷貝數(shù)型(copy-number high)。2020年3月，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)首次推薦TCGA內(nèi)膜癌分子分型并將其納入內(nèi)膜癌的診治指南，這預(yù)示著基于新的分子分型的內(nèi)膜癌的免疫治療將更多地應(yīng)用到臨床治療中，將有更多的內(nèi)膜癌患者從中受益。內(nèi)膜癌的免疫治療具有廣闊的應(yīng)用前景,目前已知的免疫治療方式主要包括免疫檢查點抑制劑、CAR-T細(xì)胞療法、癌癥疫苗。

3.1 免疫檢查點抑制劑 免疫檢查點(免疫共抑制)是指進(jìn)入免疫系統(tǒng)的大量抑制通路，這些通路對于維持自身耐受性和調(diào)節(jié)外周組織中生理免疫反應(yīng)的持續(xù)時間和幅度以最大限度地減少組織損傷至關(guān)重要[26]。免疫檢查點經(jīng)常過表達(dá)于腫瘤細(xì)胞或腫瘤微環(huán)境中的其他細(xì)胞，其作用是使免疫系統(tǒng)不能產(chǎn)生有效的抗腫瘤應(yīng)答。腫瘤選擇某些細(xì)胞上的免疫檢查點途徑作為產(chǎn)生免疫抵抗的主要機(jī)制，尤其是針對腫瘤抗原特異性的T細(xì)胞[27]。許多免疫檢查點是由配體-受體相互作用啟動的，因此很容易被抗體阻斷或被重組形式的配體或受體調(diào)節(jié)。免疫檢查點抑制劑可以逆轉(zhuǎn)機(jī)體的免疫抑制，激活免疫細(xì)胞的抗腫瘤作用，從而達(dá)到腫瘤免疫治療的效果。然而，免疫檢查點抑制劑亦可導(dǎo)致免疫自我耐受的破壞，從而導(dǎo)致一種新的影響多種器官的自身免疫/自身炎癥副作用綜合征，稱為“免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events，irAEs)”，包括風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌疾病、肝炎、皮疹、腹瀉、疲勞等，irAEs事件的發(fā)生可能反映了T細(xì)胞的活化增強(qiáng)是不可預(yù)測的、異質(zhì)的，在某些情況下甚至是永久性、危及生命的[28]。目前臨床上常見的免疫檢查點抑制劑，主要包括PD-1/PD-L1抑制劑和CTLA-4抑制劑。

3.1.1 PD-1/PD-L1抑制劑 程序性細(xì)胞死亡受體-1(programmed death-1，PD-1)是一種重要的免疫抑制性受體，屬于CD28/CTLA-4家族，它有兩個配體，分別是PD-L1和PD-L2。PD-1主要表達(dá)于活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞膜表面，發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)，其配體PD-L1常高表達(dá)于各種腫瘤細(xì)胞表面，PD-L2表達(dá)于DC細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。在腫瘤侵襲時，PD-L1特異性結(jié)合腫瘤浸潤T淋巴細(xì)胞上的PD-1，通過激活PD-1/PD-L1下游通路，使T細(xì)胞的增殖和分化功能失活，從而降低機(jī)體清除腫瘤細(xì)胞的能力，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸[29]。PD-1和PD-L1抑制劑通過阻斷PD-1/PD-L1結(jié)合，阻斷負(fù)向調(diào)控信號，重新激活免疫反應(yīng)，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，發(fā)揮抗腫瘤作用。Eggink等[30]研究結(jié)果顯示，POLE超突變型和MSI型內(nèi)膜癌組織中PD-1表達(dá)率分別為73%和69%，PD-L1表達(dá)率分別為100%和71%。Sloan等[31]研究顯示，DNA錯配修復(fù)基因缺陷型(mismatch repair deficient，dMMR)內(nèi)膜癌組織的PD-L1表達(dá)率為100%，MMR完整型(mismatch repair proficient，pMMR)內(nèi)膜癌的PD-L1表達(dá)率為66%。這表明POLE超突變型、MSI型和dMMR型內(nèi)膜癌對免疫治療更敏感，更適合PD-1/PD-L1抑制劑的治療。

3.1.2 CTLA-4抑制劑 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)是一種共刺激調(diào)節(jié)因子，表達(dá)于活化的T細(xì)胞表面，它通過與其配體B7-1、B7-2結(jié)合，干擾抗原提呈細(xì)胞與T細(xì)胞上CD28的相互作用，抑制T細(xì)胞的激活，負(fù)性調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答[32]。CTLA-4抑制劑主要是通過阻斷抑制信號的傳遞，解除CTLA-4對T細(xì)胞活化的抑制，恢復(fù)抗腫瘤T細(xì)胞的激活。目前尚無CTLA-4抑制劑單藥用于治療內(nèi)膜癌的案例可查，報道的少數(shù)病例均為CTLA-4抑制劑和PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合治療。內(nèi)膜癌患者免疫檢查點抑制劑治療的案例報道，見表1。

表1 內(nèi)膜癌免疫檢查點抑制劑治療案例

3.2 CAR-T細(xì)胞療法 CAR-T細(xì)胞療法(chimeric antigen receptor-T cell therapy)是通過提取患者體內(nèi)正常的T細(xì)胞，將經(jīng)基因工程編輯的嵌合抗原受體(Chimeric antigen receptor，CAR)與T細(xì)胞進(jìn)行整合培養(yǎng)，然后將培養(yǎng)成熟的CAR-T細(xì)胞輸送回患者體內(nèi)，使其特異性識別并殺傷腫瘤細(xì)胞從而達(dá)到治療目的。CAR是人工合成的抗原受體，可重新定向抗原特異性、激活T細(xì)胞并通過其共刺激成分進(jìn)一步增強(qiáng)T細(xì)胞功能[42]。

雖然CAR-T細(xì)胞療法在惡性血液系統(tǒng)腫瘤中取得了不錯的療效，但是CAR-T細(xì)胞一旦注入患者體內(nèi)就無法控制，其安全性問題仍是一個重大挑戰(zhàn)。因為細(xì)胞因子釋放綜合征、脫靶效應(yīng)、實體瘤療效較差以及腫瘤復(fù)發(fā)率高等[43]問題的存在，迄今為止還沒有CAR-T細(xì)胞療法應(yīng)用于內(nèi)膜癌的研究。

3.3 腫瘤疫苗 腫瘤細(xì)胞的表面表達(dá)一類腫瘤特異性抗原，稱為新抗原，它是因腫瘤細(xì)胞的遺傳不穩(wěn)定性導(dǎo)致的大量突變尤其是非同義突變而產(chǎn)生的，在正常組織中不表達(dá)。新抗原具有高度免疫原性，可激活CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答。靶向新抗原的腫瘤疫苗可在不殺死正常細(xì)胞的情況下，有效誘導(dǎo)患者腫瘤特異性T細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用。

Coosemans等[44]使用電轉(zhuǎn)染W(wǎng)T1 mRNA的DC疫苗治療6例內(nèi)膜癌患者的研究中，4例HLA-A2陽性患者中3例產(chǎn)生應(yīng)答，其中2例觀察到WT1特異性T細(xì)胞的富集，另2例HLA-A陰性患者無應(yīng)答，1例患者出現(xiàn)局部過敏反應(yīng)。Brown等[45]進(jìn)行了一項E39肽+粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)疫苗預(yù)防卵巢癌和內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的I/IIa期實驗，E39肽是在多種惡性腫瘤中過表達(dá)的來源于葉酸結(jié)合蛋白的一種HLA-A2限制性免疫原肽，實驗結(jié)果顯示E39肽+GM-CSF是安全的，且可能有效預(yù)防內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論與前景

近幾十年來，內(nèi)膜癌的免疫治療取得了許多突破性進(jìn)展。內(nèi)膜癌腫瘤微環(huán)境等方面的研究為內(nèi)膜癌免疫治療提供了潛在的研究方向。目前的實驗研究表明，免疫檢查點抑制劑，包括PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑，用于內(nèi)膜癌的治療取得了較顯著的效果，且大多無嚴(yán)重治療相關(guān)不良事件發(fā)生。CAR-T療法和腫瘤疫苗在理論上證明了其用于腫瘤免疫治療的可行性，但其用于內(nèi)膜癌的治療上尚缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)參考，仍有待進(jìn)一步實踐探索。如何為內(nèi)膜癌患者有針對性地選擇更有效的免疫療法，提升腫瘤免疫應(yīng)答率，并降低患者對免疫藥物的耐受性與不良事件發(fā)生率，提高其臨床效益，盡早將免疫療法用于內(nèi)膜癌的臨床治療中，這些將是我們未來研究的重點。內(nèi)膜癌的免疫治療前景廣闊，將來免疫治療應(yīng)用于臨床將會使更多的內(nèi)膜癌患者受益，免疫治療將成為內(nèi)膜癌傳統(tǒng)治療方式之外的一個新的選擇。