分段階梯式培訓(xùn)在培養(yǎng)社區(qū)基層胃鏡醫(yī)師中的效果研究

徐曉玲，印 健，柴海娜，孫 超，葉雙春△

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心，江蘇 揚(yáng)州225001；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州225001；3.揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療器械科，江蘇 揚(yáng)州225001)

內(nèi)鏡檢查是診斷胃腸道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[1-2]。電子胃鏡是篩查和診治上消化道疾病不可缺少的手段[3]，且電子胃鏡被廣泛應(yīng)用于臨床，基層醫(yī)院已廣泛開展胃鏡檢查，甚至一些簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡下治療。隨著全科醫(yī)師理念的全面推廣及實(shí)施，基層醫(yī)院的診療水平大幅提升，對(duì)胃鏡的要求也越來(lái)越高,而目前基層內(nèi)鏡醫(yī)師非常缺乏[4]?；鶎游哥R醫(yī)師隊(duì)伍不斷壯大，基層醫(yī)院開展消化內(nèi)鏡診治技術(shù)突飛猛進(jìn),各種內(nèi)鏡治療水平也不斷提高。如何幫助基層胃鏡醫(yī)師更好的掌握內(nèi)鏡基本操作及相關(guān)治療，在短時(shí)間內(nèi)提高進(jìn)修學(xué)習(xí)的效果，成為消化內(nèi)鏡培訓(xùn)教學(xué)中的當(dāng)務(wù)之急。江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡診治中心在培訓(xùn)初學(xué)內(nèi)鏡醫(yī)師中，通過(guò)固定的培訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，開展分段階梯式培訓(xùn)，取得良好效果，為高效有序的培養(yǎng)內(nèi)鏡醫(yī)師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡診治中心進(jìn)修學(xué)習(xí)的67名基層胃鏡醫(yī)師，要求胃鏡操作零基礎(chǔ)，培訓(xùn)時(shí)間至少6個(gè)月。其中2018年1-12月的32名學(xué)員設(shè)為對(duì)照組，其中男17名、女15名，平均年齡38.9歲。2019年1-12月的35名學(xué)員設(shè)為觀察組，其中男18名、女17名，平均年齡40.1歲。2組學(xué)員年齡、性別一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 固定在某一個(gè)診療室內(nèi)，由至少?gòu)氖聝?nèi)鏡操作工作5年以上的內(nèi)鏡醫(yī)師一對(duì)一帶教。同時(shí)常規(guī)參加科室內(nèi)的專題講座及典型病例討論。

1.2.2觀察組 采用分段階梯式培訓(xùn)。組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)，由3人組成，1人負(fù)責(zé)常規(guī)胃鏡檢查教學(xué)，1人負(fù)責(zé)胃鏡下治療培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)人員均為內(nèi)鏡固定醫(yī)師，專門從事內(nèi)鏡診治，從事內(nèi)鏡操作工作至少5年。由1名高級(jí)職稱的內(nèi)鏡醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排培訓(xùn)計(jì)劃。具體培訓(xùn)實(shí)施方案,分4個(gè)階段。第一階段(第1個(gè)月)：(1)第1周在內(nèi)鏡洗消中心參觀學(xué)習(xí)，了解內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)，并熟悉各個(gè)旋鈕的功能和調(diào)整方向，通過(guò)自主學(xué)習(xí)觀看視頻整體熟知胃鏡的結(jié)構(gòu)及功能。(2)第2、3周到培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)中的常規(guī)胃鏡檢查組實(shí)踐觀摩學(xué)習(xí)，了解胃鏡規(guī)范化操作流程，掌握胃鏡操作的適應(yīng)證、禁忌證，胃鏡操作前注意事項(xiàng)，患者檢查前準(zhǔn)備，體位要求，胃鏡操作過(guò)程中的基本握持方法、翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，在腦海中有一個(gè)整體的胃鏡操作流程。(3)第4周在胃鏡模擬系統(tǒng)中模擬練習(xí)，學(xué)員在臨床技能培訓(xùn)中心的胃鏡模擬系統(tǒng)中進(jìn)行實(shí)踐操作。培訓(xùn)中心由1名資深的臨床技能培訓(xùn)教師負(fù)責(zé)學(xué)員模擬系統(tǒng)的教學(xué)及使用。讓學(xué)員進(jìn)一步掌握胃鏡的操作手法，了解進(jìn)口咽部及十二指腸球部的注意事項(xiàng)及胃底部翻轉(zhuǎn)手法。第二階段(第2個(gè)月)：在常規(guī)胃鏡檢查組中進(jìn)行臨床實(shí)踐。觀摩帶教教師的操作手法，先從退鏡開始動(dòng)手操作，剛開始從退食管開始,了解食管的3個(gè)生理性狹窄，正常食管黏膜的鏡下表現(xiàn)，再逐步循序漸進(jìn)的從胃竇部退鏡觀察，了解胃壁黏膜鏡下表現(xiàn)，而后翻轉(zhuǎn)看胃底的手法學(xué)習(xí)，慢慢建立手感以后，嘗試進(jìn)口咽部，熟練以后，再?gòu)奈父]幽處進(jìn)十二指腸球部及降部起始段觀察。這個(gè)階段主要是讓學(xué)員逐步建立胃鏡操作的手感，認(rèn)識(shí)正常黏膜組織在鏡下的表現(xiàn)。第三階段(第3、4個(gè)月)：用2個(gè)月的時(shí)間進(jìn)一步熟練胃鏡獨(dú)立操作。同時(shí)要通過(guò)看書學(xué)習(xí)及帶教教師的講解，熟悉胃鏡下異常黏膜的表現(xiàn)形式，要能分辨病變，能夠較準(zhǔn)確的評(píng)估病變的診斷及性質(zhì)。第四階段(第5、6個(gè)月)：操作胃鏡的手感已經(jīng)建立，獨(dú)立操作胃鏡500例以上的學(xué)員[5]，進(jìn)入胃鏡治療組培訓(xùn)學(xué)習(xí)。在此階段，需要進(jìn)一步掌握胃鏡的操作，胃鏡操作需地毯式觀察，不留盲區(qū)，對(duì)鏡下病變的識(shí)別，精準(zhǔn)的取病理，并進(jìn)一步學(xué)習(xí)帶蒂息肉的內(nèi)鏡下切除、內(nèi)鏡下噴灑止血、內(nèi)鏡下取異物等相對(duì)簡(jiǎn)單，在基層能完成的內(nèi)鏡下操作。同時(shí)配合每周1次的專題講座及典型病例討論，主講是學(xué)習(xí)了3個(gè)月以上的學(xué)員，共同學(xué)習(xí)共同討論，觀察組的團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)會(huì)議的主持及解析。這樣不斷的完成理論到實(shí)踐的滲透和循環(huán)。而且以學(xué)員為中心的學(xué)習(xí)方式，調(diào)動(dòng)內(nèi)驅(qū)力，主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)討論習(xí)慣。

1.2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1單個(gè)學(xué)員胃鏡診療量評(píng)價(jià) 有專門的工作量表，記錄學(xué)員在培訓(xùn)的6個(gè)月中獨(dú)立完成胃鏡操作的例數(shù)、胃鏡下治療例數(shù)(治療包括帶蒂息肉電凝電切術(shù)、止血術(shù)、取異物)，由帶教教師填寫。

1.2.3.2早癌識(shí)別 2組學(xué)員在6個(gè)月的培訓(xùn)結(jié)束后，從本科的典型病例題庫(kù)中選取20組胃鏡下早癌圖片，由本科教研室主任組織并給予評(píng)分。一組圖片5分，100分為優(yōu)秀，90分以上100分以下為良好，80分以上90分以下為及格，80分以下為不及格。

1.2.3.3自我評(píng)價(jià) 2組學(xué)員在6個(gè)月的培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行培訓(xùn)滿意度調(diào)查。借鑒付鈺賽等[6]在教學(xué)中的滿意度考核進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行開展，主要針對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、效果及學(xué)生接受度等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3.4結(jié)業(yè)后續(xù)診療業(yè)務(wù)開展情況 學(xué)員結(jié)業(yè)后3個(gè)月，電話隨訪詢問(wèn)獨(dú)立胃鏡操作能力、胃鏡下治療開展情況。

2 結(jié) 果

2.1單個(gè)學(xué)員胃鏡診療量比較 觀察組胃鏡獨(dú)立操作數(shù)量[(791.2±47.7)例]明顯高于對(duì)照組[(585.8±47.1)例]，觀察組胃鏡下治療例數(shù)[(17.3±4.1)例]高于對(duì)照組[(6.5±2.3)例]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組學(xué)員早癌識(shí)別情況比較 觀察組胃鏡下早癌識(shí)別能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)員早癌識(shí)別情況比較[n(%)]

2.32組教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 觀察組非常滿意和滿意明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組教學(xué)滿意度比較[n(%)]

2.42組結(jié)業(yè)后續(xù)胃鏡診療業(yè)務(wù)開展情況比較 觀察組胃鏡獨(dú)立操作數(shù)量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組單獨(dú)開展胃鏡下治療的數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組結(jié)業(yè)后續(xù)胃鏡診療業(yè)務(wù)開展情況比較

3 討 論

胃鏡現(xiàn)已成為消化疾病診療的重要手段之一[7]，其檢查越來(lái)越普及，基層醫(yī)院胃鏡醫(yī)生的需求也越來(lái)越多[8]。要求內(nèi)鏡培訓(xùn)基地的帶教應(yīng)該系統(tǒng)、規(guī)范，更進(jìn)一步提高進(jìn)修醫(yī)師的內(nèi)鏡診治意識(shí)和水平。對(duì)基層胃鏡醫(yī)師實(shí)施分段階梯式培訓(xùn)是一種將胃鏡實(shí)踐操作按照其特征與階段，進(jìn)行階梯性化劃分并分層實(shí)施培訓(xùn)與考核的訓(xùn)練方法,其具有循序漸進(jìn)、螺旋式上升的特點(diǎn)，并逐步摸索建立出系統(tǒng)的基層胃鏡人才培訓(xùn)模式和教學(xué)體系。同時(shí)階梯式教學(xué)模式也提高了臨床教師的教學(xué)能力，改變了以往的教學(xué)模式[9]。

分段階梯式培訓(xùn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)胃鏡醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用，有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)有組織的團(tuán)隊(duì)階梯式教學(xué)方式，可以讓初學(xué)者先初步全面了解胃鏡操作流程和特點(diǎn)，提高上手操作前對(duì)整個(gè)胃鏡診療工作流程的認(rèn)知。打好地基，穩(wěn)扎穩(wěn)打的進(jìn)步。再逐步累積到一定數(shù)量后，再接觸治療。本研究結(jié)果顯示，雖說(shuō)觀察組剛開始沒有直接接觸胃鏡檢查，先進(jìn)行系統(tǒng)宏觀培訓(xùn)，而后經(jīng)過(guò)專業(yè)團(tuán)隊(duì)循序漸進(jìn)訓(xùn)練，逐步進(jìn)行胃鏡操作，但從培訓(xùn)的考核結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是獨(dú)立完成胃鏡操作量，還是胃鏡下治療量，均高于常規(guī)教學(xué)模式的學(xué)員。(2)消化道癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)提高患者生存率,降低醫(yī)療支出費(fèi)用起到至關(guān)重要的作用[10]。早期癌由于其內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，容易漏診。在整個(gè)培訓(xùn)階段，不斷地給學(xué)員灌輸早癌意識(shí)。本研究中觀察組對(duì)于胃鏡下早癌的識(shí)別能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示分段階梯式培訓(xùn)方式，在不同的階段會(huì)有不同的教師反復(fù)提醒，不斷加強(qiáng)早癌的理念，會(huì)使學(xué)員對(duì)早癌印象更加深刻。不同教師反復(fù)多次的培訓(xùn)方法，減慢了大腦記憶力的遺忘速度，切實(shí)有效地提高培訓(xùn)效果[11]。(3)分段階梯式培訓(xùn)方式，摒棄既往只有單一固定教師帶教，而是分層次多教師教學(xué)，從基礎(chǔ)打起，既重視基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，也逐步強(qiáng)化臨床操作能力的培訓(xùn)。配合每周1次的專題講座及典型病例討論，主講是學(xué)習(xí)了3個(gè)月以上的學(xué)員，實(shí)施“一幫一帶”的策略，大家共同學(xué)習(xí)。既提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)自主性、積極性，也建立了他們的責(zé)任感，提高了學(xué)員對(duì)教學(xué)質(zhì)量的滿意度。(4)考核是檢驗(yàn)學(xué)生掌握操作技能、規(guī)范操作的重要手段,也是實(shí)際教學(xué)效果的直接客觀反映[12]。胃鏡下獨(dú)立操作及治療的數(shù)量，是從診療量的角度客觀體現(xiàn)培訓(xùn)效果，而對(duì)胃鏡下早癌的識(shí)別，就是從診療質(zhì)的這個(gè)角度進(jìn)一步考核培訓(xùn)效果。后續(xù)的評(píng)價(jià)是從一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度進(jìn)一步考核驗(yàn)證培訓(xùn)效果。有研究發(fā)現(xiàn)，觀察組結(jié)業(yè)回單位后，均能獨(dú)立開展胃鏡常規(guī)檢查，但是對(duì)照組中1例未開展胃鏡檢查[10]。而且從整體開展胃鏡檢查的數(shù)量來(lái)看，觀察組也明顯比對(duì)照組開展胃鏡檢查的數(shù)量多。提示階段遞進(jìn)式的教學(xué)理念對(duì)培養(yǎng)基層胃鏡醫(yī)師是行之有效的。但是后續(xù)對(duì)于胃鏡下治療的開展觀察組和對(duì)照組沒有明顯差異，考慮可能受基層硬件基礎(chǔ)條件的影響，限制了一些治療的開展。

總之，采用分段階梯式培訓(xùn)的教學(xué)模式對(duì)基層胃鏡醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，是充分利用有限的培訓(xùn)時(shí)間及教學(xué)資源，規(guī)避了傳統(tǒng)教學(xué)單一性，利用多種教學(xué)方法，兼顧理論知識(shí)，先建立宏觀理念，再逐步做細(xì)化操作，具有循序漸進(jìn)、螺旋式上升的特點(diǎn)，充分建立學(xué)員的自信，調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，提高了培訓(xùn)效率。