CBL和情景模擬教學(xué)在兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究*

劉清爽，王 佚，郭振華△，何 瑩，劉鵬鵬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.普外科；2.畢教科，重慶 400014)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)是醫(yī)學(xué)生從理論走向臨床的必經(jīng)之路，如何提高小兒外科住培醫(yī)師臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題的能力是臨床教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。CBL是一種基于典型病例、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)模式，該教學(xué)模式可以將學(xué)生的理論知識、臨床應(yīng)用與典型案例討論結(jié)合[1]。情境模擬教學(xué)法(SBME)為一種新型教學(xué)方式，能培養(yǎng)和提高培訓(xùn)學(xué)員的診斷技能、溝通技巧和各項(xiàng)操作技能，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性與積極性[2-3]。此2種教學(xué)方法在住培醫(yī)師臨床培訓(xùn)中的對比研究未見報(bào)道，本研究以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住培二年級醫(yī)師為研究對象，分析CBL教學(xué)和情景模擬教學(xué)在住培中的作用及價值，探索適合小兒外科臨床教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年3月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒外科第2年住培醫(yī)師共95名作為研究對象。將所有入組住陪醫(yī)師姓名和工號輸入ExceL表格，并利用Excel的隨機(jī)分配功能隨機(jī)分為3個大組，對照組(31人)、CBL組(32人)、情景模擬組(32人)，每個大組再隨機(jī)分配為4個小組(每組7～8人)，每組男女生比例無差異。3組住培醫(yī)師由同一組教師按照相同的教材(第五版兒外科學(xué))、教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時進(jìn)行授課(同一教學(xué)內(nèi)容為同一位教師)。3組住培男醫(yī)師在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組住培男醫(yī)師一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)內(nèi)容 重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院制定的小兒外科住培教學(xué)大綱要求掌握的各章節(jié)理論知識和臨床技能。

1.2.2教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，帶教教師根據(jù)小兒外科教學(xué)大綱要求，向住培生講解小兒外科常見疾病的基礎(chǔ)知識點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、體檢要點(diǎn)、診斷及鑒別診斷的方法。并定期進(jìn)行病例通論以加深對基本知識和臨床技能的掌握。

CBL教學(xué)組，帶教教師根據(jù)教學(xué)要求選取具有代表性的經(jīng)典病例，學(xué)生自行查閱文獻(xiàn)，分析病情，期間由教師設(shè)置相應(yīng)問題并討論，同時制作PPT，根據(jù)學(xué)生提問和分析，帶教教師分階段給出病例的隱藏內(nèi)容，并引導(dǎo)學(xué)生完成全部病情分析，診斷和鑒別診斷。

情景模擬教學(xué)組，根據(jù)兒外科教學(xué)要求采用標(biāo)準(zhǔn)化腳本，標(biāo)準(zhǔn)化患者由?？谱∨嘟處煋?dān)任，住培醫(yī)師需完成對患者的接診、病史詢問、體格檢查。必要的輔助檢查，進(jìn)行病例分析并做出診斷及相應(yīng)的治療方案。模擬教學(xué)結(jié)束后帶教教師根據(jù)住培醫(yī)師的表現(xiàn)及存在問題針對性的引導(dǎo)性反饋。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.13組住培醫(yī)師理論知識成績 3組住培醫(yī)師在臨床培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論知識考核，題型為選擇題，包括基礎(chǔ)理論掌握、臨床結(jié)果判讀、病例分析等，滿分為100分。

1.2.3.2住培醫(yī)師臨床操作能力評估 考核教師提供6個不同病例，每個病例包含患兒性別、年齡、主訴、部分臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果。住培醫(yī)師隨機(jī)抽取后根據(jù)病例內(nèi)容，完成病史詢問、體格檢查、診斷和鑒別診斷及處理方案等。3名考核教師根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)對住培醫(yī)師臨床表現(xiàn)打分，總分為100分，最后取平均值。

1.2.3.3教學(xué)效果評分 采用自制調(diào)查問卷對3組教學(xué)方法的認(rèn)可度進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、學(xué)習(xí)興趣提高、自信心評價方面，每項(xiàng)評分10分。分為不滿意(0～4分)，比較滿意(5～7分)，滿意(8～10分)。

2 結(jié) 果

2.13組住培醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后理論成績比較 CBL組和情景模擬組理論考試成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但CBL組和情景模擬組的理論考試成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組住培醫(yī)師培訓(xùn)前后理論成績比較分)

2.33組住培醫(yī)師臨床操作能力評分比較 培訓(xùn)結(jié)束后，CBL組和情景模擬組臨床技能操作成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組住培醫(yī)師培訓(xùn)前后臨床操作能力評分比較分)

2.43組住培醫(yī)師教學(xué)效果比較 CBL組和情景模擬組教學(xué)效果評價均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CBL組和情景模擬組在基礎(chǔ)理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。情景模擬組在學(xué)習(xí)興趣提高和自信心評價方面評分優(yōu)于CBL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組住培醫(yī)師教學(xué)效果評分比較分)

3 討 論

小兒外科是一門專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，知識點(diǎn)多且分散，涉及多個學(xué)科綜合知識，臨床教學(xué)中需要住培醫(yī)生的深度參與才能達(dá)到較好的教學(xué)效果。實(shí)際臨床教學(xué)中，住培醫(yī)師往往作為配角承擔(dān)執(zhí)行者和觀摩者的角色，不利于獨(dú)立的臨床思維和動手能力的培養(yǎng)，滿足不了規(guī)范化培訓(xùn)的需求[3,5]。為解決醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)問題，提高教學(xué)效果，在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上，越來越多的教學(xué)模式引入臨床教學(xué)中，充分調(diào)動了醫(yī)學(xué)生的主觀能動性和學(xué)習(xí)興趣，取得了較好的教學(xué)效果[4-5]。

CBL教學(xué)法提供臨床典型案例讓醫(yī)學(xué)生通過理論知識分析患者具體的病情情況，從而做出臨床診斷和治療決策[6]。該教學(xué)方式讓教師和學(xué)生互為主導(dǎo)和主體，強(qiáng)調(diào)在互動和討論中達(dá)到教學(xué)目的，起到幫助學(xué)生掌握臨床技能的作用[7]。本研究結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生理論知識的掌握程度和臨床技能均明顯提高。CBL教學(xué)法可以活躍教學(xué)氣氛，激發(fā)學(xué)生臨床思維能力和學(xué)習(xí)興趣，有助于全面掌握理論知識和綜合分析問題及解決問題的能力。但是該教學(xué)模式存在住培醫(yī)師缺乏和病患及家屬面對面交流的機(jī)會，醫(yī)患溝通能力提升有限。情景模擬可以借助標(biāo)準(zhǔn)化病人或者模擬人模擬不同臨床情景和動態(tài)的病情發(fā)展變化過程，考核醫(yī)師的臨床處置策略，訓(xùn)練住培醫(yī)師臨床思維能力和應(yīng)變能力[8-9]。情景模擬培訓(xùn)結(jié)束后，指導(dǎo)教師會對住陪醫(yī)師在臨床診療中的表現(xiàn)進(jìn)行反饋和評價，并針對存在的問題提出解決方案，從而讓住培醫(yī)師更好的掌握臨床知識，增強(qiáng)學(xué)以致用的能力[3]。本研究結(jié)果表明，情景模擬教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生理論知識和臨床技能提高方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。通過這種反復(fù)練習(xí)的模擬教學(xué)方法，住培醫(yī)師在臨床接診過程中，針對表現(xiàn)各異的不同患兒，可以將理論知識和臨床實(shí)際進(jìn)行辯證的結(jié)合，從而做出正確臨床判斷。

本研究同時對CBL教學(xué)模式和情景模擬教學(xué)模式在住培生臨床帶教中的應(yīng)用價值進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)無論CBL教學(xué)還是情景模擬教學(xué)模式，相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式，均可以提高住培生的基礎(chǔ)理論知識和臨床技能。然而，相較于CBL教學(xué)模式，情景模擬教學(xué)方式在住培生理論知識和臨床技能成績提高方面無明顯差異(P>0.05)。與CBL教學(xué)組的住培生相比，情景模擬教學(xué)組的學(xué)生培訓(xùn)結(jié)束后在學(xué)習(xí)興趣提高，和接下來的模擬臨床實(shí)踐方面明顯更有信心。本研究結(jié)果印證了既往教學(xué)研究中關(guān)于醫(yī)學(xué)生對情景模擬教學(xué)具有更高的積極性評價，以及更有信心認(rèn)為該教學(xué)模式提高了臨床技能[10-12]。

情景模擬教學(xué)組的住培生更傾向于模擬訓(xùn)練是一種非常好的臨床教學(xué)模式，認(rèn)為通過情景模擬教學(xué)可以提高他們的理論知識水平和臨床技能。然而在培訓(xùn)結(jié)束后的考試結(jié)果表明，與CBL教學(xué)組比較，兩者在基礎(chǔ)理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力方面無明顯差異(P>0.05)。說明在醫(yī)學(xué)教育中引入情景模擬雖然可以增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和積極性，但與CBL教學(xué)模式比較，其在提高學(xué)員理論知識和臨床技能方面并無太大優(yōu)勢。鑒于情景模擬教學(xué)模式在臨床教學(xué)的應(yīng)用并不普及，目前的評價模式可能存在一定缺陷，尚不足以體現(xiàn)其教學(xué)優(yōu)勢，需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步完善和驗(yàn)證。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL教學(xué)和情景模擬教學(xué)均可增加學(xué)員學(xué)習(xí)主動性，有利于提高住培醫(yī)師的理論知識和臨床技能。情景模擬教學(xué)在提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和自信心方面更有優(yōu)勢。在具體臨床教學(xué)中，可根據(jù)自身實(shí)際選擇合適的教學(xué)模式，以達(dá)到更好的教學(xué)效果。