早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)高血壓性腦出血住院患者臨床療效的影響

張麗莉，張 艷，鄒正麗，于 燕

(1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710061；2.德陽(yáng)市人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，四川 德陽(yáng) 618000)

高血壓性腦出血是由高血壓引起的顱內(nèi)出血，隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，高血壓患病率逐年攀升。據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓患病率為27.5%，遠(yuǎn)高于糖尿病、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病的患病率[1]。長(zhǎng)期高血壓可使腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)動(dòng)脈瘤破裂引起出血，即高血壓性腦出血，是高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可致殘，甚至致死。高血壓性腦出血指具有明確高血壓病史者突然發(fā)生基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位的腦實(shí)質(zhì)出血，并排除創(chuàng)傷、血管結(jié)構(gòu)異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統(tǒng)性疾病、腫瘤性疾病引起的繼發(fā)性腦出血[2]。此類型占原發(fā)性腦出血的50%～70%，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[2-3]，對(duì)我國(guó)居民健康造成嚴(yán)重威脅。高血壓性腦出血患者由于禁食、術(shù)后分解代謝加速、手術(shù)失血等原因容易引起營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成患者自身免疫力下降，形成惡性循環(huán)[4]。此外，患者發(fā)病后可出現(xiàn)咽喉肌麻痹、意識(shí)不清、無(wú)法進(jìn)食等[5]，再加上疾病恢復(fù)需消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥，不利于疾病的治療與恢復(fù)。因此，開(kāi)展有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者預(yù)后和康復(fù)，以及降低并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。有研究表明，繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致高血壓性腦出血患者病情加重的原因之一，而患者機(jī)體炎性反應(yīng)程度在繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生、發(fā)展中具有關(guān)鍵性作用[6]。此外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還具有增強(qiáng)患者胃腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)腸黏膜修復(fù)、改善腸道吸收、降低感染發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。有研究表明，對(duì)腦出血患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[9-10]。

以往四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院對(duì)高血壓性腦出血住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持以腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主，同時(shí)，管喂家屬自制勻漿進(jìn)行補(bǔ)充性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)喂養(yǎng)量無(wú)臨床營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，常達(dá)不到患者每天營(yíng)養(yǎng)需求量。四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科從2019年開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)亞專業(yè)分工，對(duì)住院患者實(shí)行分片區(qū)專人負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)治療，根據(jù)患者病情及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案，并對(duì)患者病情及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行隨訪跟蹤，適時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。本研究探討了開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)高血壓性腦出血患者臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1月至2021年7月四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的高血壓性腦出血患者180例，均符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[11]中高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT檢查確診。根據(jù)不同營(yíng)養(yǎng)支持方法分為干預(yù)組(60例)和對(duì)照組(120例)。2組患者性別、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，以及入院當(dāng)天血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(pALB)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)首次發(fā)??；(2)發(fā)病至入院時(shí)間小于或等于6 h，臨床資料完整；(3)年齡18～80 歲；(4)自愿參與本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并糖尿病、癌癥及營(yíng)養(yǎng)不良者；(2)腦出血破入腦室者；(3)心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；(4)患有消化道疾病和代謝性疾病，如腸吸收障礙、腸功能紊亂等；(5)其他腦出血性疾病者；(6)精神疾病者；(7)住院時(shí)間小于24 h者。

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)治療方法

1.2.1.1對(duì)照組 于發(fā)病24 h內(nèi)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)靜脈輸入全合一混合營(yíng)養(yǎng)液——卡文[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，F(xiàn)resenius Kabi AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20090170]1 440 mL，全天能量供應(yīng)1 000 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，氮量5.4 g，并根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整，持續(xù)治療2周。治療期間根據(jù)患者每天所需給予維生素、微量元素、鈉離子、鉀離子等。

1.2.1.2干預(yù)組 予以個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，發(fā)病24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，先經(jīng)口或鼻胃管給予200 mL溫水以確定患者耐受程度，若耐受則嘗試給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，根據(jù)患者情況計(jì)算每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑所需用量，第1天給予全量的1/4，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至需要量；第1天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑泵入速度控制為20～30 mL/h，之后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加泵入速度，控制最大滴速為125 mL/h。持續(xù)治療2周。治療期間密切觀察患者病情變化，并根據(jù)患者耐受情況及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組患者入院當(dāng)天，入院第7、14 天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(包括Hb、TP、ALB、pALB等)，以及住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況(包括腹瀉、便秘、消化道出血及肺部感染)等。

2 結(jié) 果

2.12組患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況比較 2組患者入院當(dāng)天營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組患者入院第7天pALB明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者入院第7天TP、ALB、Hb比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組入院第14天TP、ALB、Hb均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者入院第14天pALB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.22組患者住院時(shí)間比較 干預(yù)組患者住院時(shí)間[(21.23±7.13)d]明顯短于對(duì)照組[(25.54±11.97)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.133,P=0.036)。

2.32組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干組組患者便秘、消化道出血、肺部感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者腹瀉發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓性腦出血患者因機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)而造成葡萄糖等物質(zhì)分解代謝加速，加之禁食等原因易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而造成患者自身免疫功能降低，增加發(fā)生感染、出血、潰瘍等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能對(duì)腦出血患者轉(zhuǎn)歸具有直接影響[12-13]。因此，及時(shí)給予高血壓性腦出血患者營(yíng)養(yǎng)支持有利于提高其免疫功能，降低發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能中和胃內(nèi)過(guò)多胃酸，還能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及胃腸黏膜生長(zhǎng)，進(jìn)而增加腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收及改善患者免疫功能。有研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效改善高血壓性腦出血患者免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況[14-15]。與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期完全腸外營(yíng)養(yǎng)引起的腸道靜息可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸黏膜萎縮，嚴(yán)重影響患者的消化吸收功能[16]，后期再采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)將導(dǎo)致消化不良、腹瀉等，最終影響營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。因此，對(duì)高血壓性腦出血患者開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)、提高免疫力、降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)組患者營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)組患者TP、ALB、Hb水平均高于對(duì)照組，且干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化呈時(shí)間變化的特點(diǎn)，早期表現(xiàn)為pALB水平增高，隨著時(shí)間的變化，TP、ALB、Hb水平均增高。說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種有效提升患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的措施。王俊平等[17]研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高患者Hb、ALB水平，對(duì)患者的康復(fù)具有積極意義。鄭志輝[18]研究也表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可顯著提高患者TP、Hb、ALB水平，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病恢復(fù)均具有促進(jìn)作用，同時(shí)，還能提高患者生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在縮短患者住院時(shí)間方面具有積極效果，與鄭麗仙等[19]研究結(jié)果相似。營(yíng)養(yǎng)支持可糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，防止或減緩體重丟失，使患者達(dá)到正氮平衡，為疾病的恢復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與能量，從而加速疾病的恢復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間。

高血壓性腦出血患者常見(jiàn)的并發(fā)癥為胃腸道反應(yīng)和肺部感染等。本研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效降低便秘、消化道出血、肺部感染發(fā)生率，與邱婉婉等[20]研究結(jié)果相似。高血壓性腦出血可引起應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可中和胃酸，維持胃內(nèi)正常pH值，能有效防止高血壓性腦出血和應(yīng)激導(dǎo)致的消化道出血[21]。此外，營(yíng)養(yǎng)制劑中的谷氨酰胺和膳食纖維等物質(zhì)可為腸黏膜的修復(fù)提供底物。部分高血壓性腦出血患者可能因?yàn)榧膊〉脑?，也可能因?yàn)轱嬍硵z入不足和運(yùn)動(dòng)量下降導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中的可溶性膳食纖維，可通過(guò)增加糞便得水容量降低患者便秘的產(chǎn)生。有研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，增加機(jī)體免疫力，降低感染發(fā)生率[22]。本研究尚未發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低患者腹瀉的發(fā)生率，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑本身的并發(fā)癥有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)制劑濃度過(guò)高、滴速過(guò)快和滴注營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)患者平躺均有可能導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉。

綜上所述，對(duì)高血壓性腦出血患者開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能提高患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，還能有效縮短患者住院時(shí)間，控制不良反應(yīng)的發(fā)生。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量均具有重要的臨床意義。