病案“三辯法”在中醫(yī)婦科教學(xué)中的探討

郭小燕 彭衛(wèi)東

摘要：辨證論治是中醫(yī)學(xué)習(xí)中的重要內(nèi)容，也是中醫(yī)教學(xué)中的難點(diǎn)。本文通過(guò)探討“三辯法”的理論基礎(chǔ)，并以臨床婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病為病案討論，授課內(nèi)容運(yùn)用辨病、辨證、辨機(jī)相結(jié)合的方法，對(duì)患者的癥狀、體征及病史等有關(guān)情況進(jìn)行分析、綜合和研究，辨明病理變化的性質(zhì)和部位，作出診斷的方法，簡(jiǎn)稱(chēng)病案“三辯法”。旨在教學(xué)方式、臨床帶教等方面試行探討，通過(guò)該方法的運(yùn)用，鍛煉并培養(yǎng)學(xué)生的臨床辨證思維和辨證能力，提高辨證的準(zhǔn)確性，從而達(dá)到較好的臨床治療效果，為中醫(yī)藥的傳承貢獻(xiàn)自己的力量。

關(guān)鍵詞： 病案;辯病，辨證，辯機(jī);辨證論治;教學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R711 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）10--03

辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色之一，是臨床診療的基本思路和方法，是取得療效的關(guān)鍵，其能力的高低反映著一名中醫(yī)的綜合素質(zhì)水平，若能把握辨證論治的要點(diǎn)和精髓，往往能事半功倍[1]。近年來(lái)，彭衛(wèi)東教授通過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐，將病案“三辯法”進(jìn)行課堂教學(xué)，在“辨證論治”講解過(guò)程中注重辯“病、證、機(jī)”間內(nèi)在關(guān)系以及其動(dòng)態(tài)變化，并強(qiáng)調(diào)疾病的變化、發(fā)展的預(yù)見(jiàn)性，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)治未病的思想。課堂將辨證論治貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程中，是細(xì)化和具體化的辨證論治。病案“三辯法”對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、理解掌握中醫(yī)精髓、提高教學(xué)質(zhì)量有重要的意義，現(xiàn)將“三辯法”理論基礎(chǔ)與課堂病案總結(jié)如下：

1 理論基礎(chǔ)：以八綱辨證（辯陰陽(yáng)）為基礎(chǔ)，辨病與辨證相結(jié)合， 注重病機(jī)（勢(shì)）辨證。

1.1以八綱辨證（辯陰陽(yáng)）為基礎(chǔ)

在中醫(yī)臨床診療中常用辨證論治方法有：八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證等，這些辨證方法歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中總結(jié)而成，中醫(yī)院校學(xué)生掌握以上多種辨證方法比較困難，需要師者在臨床教學(xué)時(shí)進(jìn)行方法引導(dǎo)，讓學(xué)生掌握這些辨證方法的共性，在總結(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)行融會(huì)貫通，鍛煉并培養(yǎng)學(xué)生的臨床辨證思維和辨證能力，提高辨證的準(zhǔn)確性。

彭衛(wèi)東教授在臨床中注重八綱辨證，因其是辨證的基礎(chǔ)。八綱是表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八個(gè)辨證綱領(lǐng)，具有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用，而上述各種辨證方法都是八綱辨證結(jié)合不同中醫(yī)基礎(chǔ)理論后的具體深化[2] 。八綱對(duì)中醫(yī)證候本質(zhì)的共性（病位、病性、病勢(shì)） 進(jìn)行闡述，并且強(qiáng)調(diào)證候之間的相兼、夾雜、轉(zhuǎn)化等關(guān)系及規(guī)律，對(duì)臨床運(yùn)用具有全面、普遍性的指導(dǎo)意義[3]。在八綱辨證中，彭衛(wèi)東老師認(rèn)為最重要的是辯陰陽(yáng)，陰陽(yáng)是中醫(yī)的入門(mén)之道。不識(shí)陰陽(yáng)，無(wú)以為醫(yī)。

1.2辨病與辨證相結(jié)合

中醫(yī)學(xué)自古以來(lái)就一貫重視辨病與辨證的有機(jī)結(jié)合， 只是在不同的歷史時(shí)期， 相應(yīng)的社會(huì)文化背景對(duì)醫(yī)家認(rèn)識(shí)和診治疾病的思維方法與模式， 具有或多或少的滲透與影響， 故而有辨病論治或辨證論治孰主孰輔之別[4]。 張仲景的辨證論治建立在辨病基礎(chǔ)之上， 并且兩者有機(jī)地結(jié)合在一起。 ?！秱摗泛汀督饏T要略》的絕大多數(shù)篇名都是“ 辨某病脈證并治” ， 這是中醫(yī)學(xué)重視辨病論治的最好明證[5]。

以上為我們提供了辯病和辨證相結(jié)合的理論依據(jù)。彭衛(wèi)東教授通過(guò)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為：辨病是為了明確疾病自身的演化規(guī)律，從而把握疾病發(fā)展的基本規(guī)律;辨證是為了明確就診時(shí)疾病所處的病機(jī)狀態(tài)，確定治療措施。

1.3注意病機(jī)（勢(shì)）辨證

我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家、國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授早在20世紀(jì)60年代即提出“‘審證求因’的實(shí)質(zhì)當(dāng)為‘審證求機(jī)’。臨證辨證應(yīng)首重病機(jī)，病機(jī)為理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶，是通向論治的橋梁”[6]。彭衛(wèi)東教授強(qiáng)調(diào)：辨機(jī)是為了明確疾病自身發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“未病先防，即病防變”。辯機(jī)（勢(shì)）體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治未病的醫(yī)學(xué)思想。

2. 課堂病案

病案一：圍絕經(jīng)期綜合癥的三辯法在課堂

1.圍絕經(jīng)期綜合征的診斷：年齡在40歲以上的婦女，已經(jīng)絕經(jīng)或月經(jīng)紊亂史（3個(gè)月以上一次），伴有典型的烘熱汗出癥狀，可伴有腰腿酸痛、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、面浮肢腫、腰背冷痛、情志異常、記憶力減退等癥狀。一般絕經(jīng)年齡為45～55歲之間。

2.辯病：中醫(yī)古籍對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征沒(méi)有專(zhuān)篇記載，其臨床表現(xiàn)多散見(jiàn)于“郁證”、“不寐”、“臟燥”、“百合病”、“自汗盜汗”、“年老血崩”、“年老經(jīng)斷復(fù)來(lái)”等病證的論述中。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也”，婦女歷經(jīng)經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，若稟賦體弱，復(fù)加慢性疾病，勞欲過(guò)度等，腎氣逐漸衰退，陰精日益虧耗，不能灌溉五臟，滋養(yǎng)諸經(jīng)，則臟氣不和而導(dǎo)致本病。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！庇衷疲骸皨D人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！?/p>

3. 辯證：很多教材常規(guī)辨證為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛。

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：婦女年近五十而經(jīng)行紊亂或不行者，眾醫(yī)家都認(rèn)為是腎虛所致，故治療上多以滋補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)為主。女子“陰常不足，陽(yáng)常有余”，故臨床以腎陰虛多見(jiàn)，日久陰虛及陽(yáng)，亦導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從調(diào)和陰陽(yáng)論治收到了很好的療效。

4. 辯勢(shì)（病機(jī)）

女性圍絕經(jīng)期綜合征由于女性卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，引起下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，易于出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、心悸、胸悶、失眠、煩躁易怒、情緒波動(dòng)、記憶力減退、疲勞乏力等，多由于陰血虧耗，陰虛陽(yáng)亢，或陰虛及陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)，沖任失養(yǎng)，多臟同病，尤其容易導(dǎo)致衛(wèi)外不固、營(yíng)衛(wèi)失和、沖氣上逆之證。月事已凈，稟屬陰液匱乏，陽(yáng)失去陰液涵養(yǎng)，則浮而不斂，心肺失濡，沖氣上逆，氣失所降，則煩躁不已。

陰虛及陽(yáng)，陰失去陽(yáng)的固攝，則泄而不守，汗出不已;衛(wèi)陽(yáng)不煦，則出現(xiàn)畏寒怕冷。

5. 病案：唐xx? ? ?女? ? ? 49歲? ?絕經(jīng)2+年? ?2020.06.08就診

主訴：絕經(jīng)后烘熱汗出、失眠2年

現(xiàn)：絕經(jīng)后出現(xiàn)焦慮，急躁易怒，潮熱汗出，眠差，入睡困難，易醒，晨起頭暈，胃部灼熱。納差，二便可。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。

辯證：陰陽(yáng)失和，虛陽(yáng)上浮

處方：桂枝10g 白芍10g 大棗10g 甘草6g 龍骨30g 牡蠣30g

京半夏10g 薏苡仁30g 巴戟天15g 瓜蔞皮15g 黃連6g 車(chē)前子30g 香附15g 郁金15g 荷葉15g 浮小麥15g

8劑，水煎服，一天三次，兩日一劑，休息一日再服第二劑。

復(fù)診：2020.07..12復(fù)診

諸癥（汗出、睡眠等）有明顯緩解。繼續(xù)鞏固治療。

處方：桂枝10g 白芍10g 大棗10g 甘草6g 龍骨30g 牡蠣30g

京半夏10g 薏苡仁30g 巴戟天15g 瓜蔞皮15g 黃連6g 車(chē)前子30g 香附15g 郁金15g 荷葉15g 浮小麥15g

8劑，水煎服，一天三次，兩日一劑，休息一日再服第二劑。

病案二：慢性盆腔炎的中醫(yī)三辯法在課堂

1.盆腔炎（盆腔炎性疾病后遺癥）：1983年《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)婦科學(xué)》已將“盆腔炎”作為中醫(yī)病名編入，為中、西醫(yī)通用病名，《中醫(yī)婦科學(xué)》第七版教材中醫(yī)診斷已采用此病名。盆腔炎現(xiàn)西醫(yī)又稱(chēng)盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。PID可局限于某一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，其中最常見(jiàn)的是輸卵管炎。若盆腔炎急性期治療不及時(shí)可導(dǎo)致盆腔炎后遺癥（包括盆腔炎反復(fù)發(fā)作、慢性盆腔疼痛、不孕癥及異位妊娠）的發(fā)生。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔炎性疾病病史，病程≥3個(gè)月，癥狀：下腹疼痛、墜脹或腰骶部酸痛，疼痛常于勞累、性交后及月經(jīng)前后加重;可伴月經(jīng)失調(diào)，白帶異常等。有時(shí)伴見(jiàn)低熱、疲倦等全身癥狀;病程長(zhǎng)者可伴見(jiàn)精神不佳、心煩失眠、全身不適等神經(jīng)衰弱癥狀。

2. 辯?。褐嗅t(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)：病因：感受濕熱之邪。濕熱之邪性重濁粘滯，易導(dǎo)致病情纏綿，反復(fù)發(fā)作。濕為陰邪，易耗損陽(yáng)氣。

慢性盆腔炎病情多反復(fù)難愈，病機(jī)多虛實(shí)夾雜。其病初多因濕熱致病，濕熱壅阻，影響氣血運(yùn)行，可致氣滯血瘀，濕熱與瘀血膠結(jié)難解則致病遷延纏綿，日久則正氣受損，邪戀正虛，或治療過(guò)用清解攻伐之品，使?jié)駨暮?yáng)氣被遏，則多見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。因此在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，可呈現(xiàn)出以標(biāo)實(shí)為主或本虛為主之虛實(shí)互見(jiàn)的臨床癥狀。

3.辯證：濕熱蘊(yùn)結(jié)（或濕毒蘊(yùn)結(jié)）、氣滯血瘀、寒濕凝滯、腎虛血瘀、氣虛血瘀。慢性盆腔炎由于盆腔炎性粘連、纖維化，病程纏綿反復(fù)難愈，治療困難，療程長(zhǎng)，抗生素治療敏感性差，主要應(yīng)采用中醫(yī)藥治療為主，療效尚好，對(duì)消除炎癥，改善癥狀，恢復(fù)體力，調(diào)整月經(jīng)及受孕生育有明顯效果。故中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)主要針對(duì)慢性盆腔炎。

4.辯勢(shì)（病機(jī)）

濕邪是慢性盆腔炎的主要病機(jī)。

濕邪阻滯氣機(jī)，不通則痛，而見(jiàn)反復(fù)下腹或腰骶部隱痛;

因濕邪阻滯中焦，影響肝的疏泄，而出現(xiàn)肝郁，臨床表現(xiàn)為患者情緒低落、憂(yōu)郁等;

瘀久化熱，而表現(xiàn)為局部的濕熱癥狀，如帶下色黃，味臭，舌苔黃膩等。

濕邪所致婦科疾病以?xún)?nèi)濕居多，外濕直接發(fā)病的較少，或內(nèi)外兩因相感發(fā)病，常隨個(gè)人體質(zhì)的不同出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)化

濕郁成痰→痰濕，濕郁化熱→濕熱，寒濕相結(jié)→寒濕，導(dǎo)致一系列婦科盆腔炎性疾病的發(fā)生發(fā)展。

分兩個(gè)階段治療。

第一階段：急性發(fā)作期。慢性盆腔炎復(fù)發(fā)，治療以清熱除濕（或淡滲利濕）、行氣止痛。疼痛加重時(shí)，以急則治標(biāo)的原則，根據(jù)中醫(yī)辨證，主要考慮濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，不通則痛，治療以清熱除濕、行氣止痛，方選四逆四妙散合金鈴子散加減 。

應(yīng)注意要“中病即止”，勿過(guò)用清熱寒涼之品，因其雖暫可祛除濕熱阻滯之標(biāo)證，又可更加損傷陽(yáng)氣，從而加重脾虛，使內(nèi)生的濕邪更重，為下次復(fù)發(fā)奠定的基礎(chǔ)。

第二階段：緩解期。疼痛緩解期，治療疾病之本，清除濕熱內(nèi)生之源，減少慢性盆腔炎的復(fù)發(fā)。治療以健脾除濕，方藥以四苓湯為主方，。

中藥處方如下：茯苓15克，豬苓12克，澤瀉12克，白術(shù)15克，香附10克，元胡10克，苡仁30克，木香10克，雞矢藤10克，砂仁6克;

注意：健脾除濕，以減少內(nèi)生之邪，達(dá)到扶正以抗邪，從而減少或阻斷疾病的復(fù)法之源。選用理中湯或四苓湯加減，療效更佳因其健脾除濕功效更強(qiáng)。而四君子湯雖亦健脾，但以補(bǔ)脾氣為主，除濕力度不夠，則對(duì)于兼有內(nèi)濕之實(shí)邪者，則有礙濕邪之祛除。此階段的治療為預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)說(shuō)明此階段治療的重要性，取得患者的配合，才能達(dá)到預(yù)期效果。

應(yīng)重視脾胃：脾胃為后天氣血生化之源，正氣維護(hù)之本。脾胃位居中焦，是人體氣血、水濕運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐。主動(dòng)除濕達(dá)到真正治愈的臨床目的。

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：《素問(wèn)—經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱;水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度，以為常也?！?/p>

水飲通過(guò)引用進(jìn)入人體后，即進(jìn)入了在人體內(nèi)的小循環(huán)，其規(guī)律也與自然界中的循環(huán)一樣。人體中水液也有多種形式，如飲、痰、濕、水汽等，其各種形態(tài)的正常比例也是保證人體水液代謝正常的關(guān)鍵，而人體中的“太陽(yáng)”就是脾陽(yáng)和腎中之命門(mén)之火。

脾主運(yùn)化水濕，命門(mén)之火主膀胱氣化。這二者共同主持著人體的水液代謝。脾腎之陽(yáng)使進(jìn)入人體的水飲氣化成能運(yùn)行的水汽，通過(guò)三焦的輸布，上達(dá)于肺，肺為華蓋，輸布水液到達(dá)全身，潤(rùn)養(yǎng)臟腑和肌膚。最后又通過(guò)膀胱和腠理的排泄，以尿液和汗液的形式排出機(jī)體。

治濕關(guān)鍵是脾腎兩臟，脾腎功能的正常是此模式的關(guān)鍵。

脾主運(yùn)化、腎主水。

張仲景的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”

方選苓桂術(shù)甘湯，五苓散，真武湯等。

臨床目的：使其形象化、具體化，有利于臨床理解、記憶。

針對(duì)模式內(nèi)的水液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)，更好地判斷引起水液代謝發(fā)生障礙的原因，哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，就在該環(huán)節(jié)解決問(wèn)題，其手段即是恢復(fù)人體水液代謝的正常運(yùn)行，就可以治療各種因水液代謝紊亂而引起的疾病，如痰飲、水腫等。初步探索出治療該類(lèi)疾病的思路和治療規(guī)律。慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作的治療——變被動(dòng)除濕為主動(dòng)除濕

臨床應(yīng)用：帶下病反復(fù)發(fā)作的治療，圍絕經(jīng)期的治療——心慌、心悸、失眠的治療，調(diào)理中的應(yīng)用——調(diào)動(dòng)臟腑功能與藥物協(xié)作共同參與疾病的預(yù)防和治療。

5.病案 柳××? ? ? 女? ? ? 32歲

主訴：反復(fù)下腹疼痛11年，加重半月。

現(xiàn)病史：患者11年前出現(xiàn)下腹疼痛，經(jīng)治療后緩解。以后反復(fù)間斷出現(xiàn)腹痛發(fā)作，多于勞累后加重。長(zhǎng)期服中藥及輸抗生素，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。伴月經(jīng)量減少，色淡紅，夾血塊，有明顯經(jīng)行腹痛。月經(jīng)周期基本正常。

長(zhǎng)期感疲倦，畏寒（9月份入院，身著4件毛衣，1件羽絨服），納差，不能食肉食及生冷，小便頻，夜尿多，大便難解，時(shí)干時(shí)稀，甚至下利清谷。口干喜熱飲。面色潮紅，時(shí)常大汗淋漓，以上身及頭部出汗為主。情緒低落，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈大浮弦。

脾虛：長(zhǎng)期疲倦，納差，下利清谷。

脾腎陽(yáng)虛：畏寒，不能食肉食及生冷，口干喜熱飲，小便頻，夜尿多。

肝郁：情緒低落，煩躁易怒。

上熱下寒：面色潮紅，以上身及頭部出汗為主。

濕熱：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈大浮弦。

心腎不交：失眠多夢(mèng)。

既往長(zhǎng)期服用清熱除濕藥物。

桂枝龍骨牡蠣湯

先后使用交泰丸、附子理中湯、桂苓術(shù)甘湯、桂枝湯等。

時(shí)間：7個(gè)月左右。

結(jié)果：痊愈。

病案三：痛經(jīng)的中醫(yī)三辯法在課堂

痛經(jīng)的診斷：婦女在行經(jīng)期或行經(jīng)前后（一周之內(nèi)）出現(xiàn)周期性的小腹疼痛、墜脹或痛引腰骶，以致影響生活、工作者稱(chēng)為痛經(jīng)，亦稱(chēng)“經(jīng)行腹痛”。本病多見(jiàn)于青年婦女，是婦科常見(jiàn)病之一。

2.辯?。和唇?jīng)的病因病機(jī)以“內(nèi)因?yàn)楸荆庑叭肭譃闃?biāo)”，或氣血運(yùn)行不暢“不通則痛”，或血海空虛胞脈失養(yǎng)“不榮則痛”。痛經(jīng)的治療應(yīng)分經(jīng)期和非經(jīng)期（平時(shí)）分別治療：經(jīng)期急則治標(biāo)，以止痛為急，實(shí)證以通調(diào)氣血為主，根據(jù)病因選用疏肝理氣，活血止痛，或溫經(jīng)散寒除濕，活血止痛或清利濕熱化瘀止痛，使氣順血和，經(jīng)行通暢達(dá)到“通則不痛”目的。虛中挾實(shí)者在益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎方中佐入調(diào)氣溫通止痛之品，均宜在經(jīng)前2～3天開(kāi)始服藥至經(jīng)痛消失為止。平時(shí)則審因論治以治本，結(jié)合月經(jīng)情況，提前或是推后，量多或是量少，并根據(jù)素體情況，調(diào)理臟腑，調(diào)暢氣血，調(diào)補(bǔ)沖任或調(diào)肝或扶脾，或補(bǔ)腎或養(yǎng)血或益氣，消除致痛因素，使之氣順血和，沖任流通，經(jīng)血暢行自無(wú)痛經(jīng)之慮。治療不少于3個(gè)月，使療效鞏固。

3.辨證：痛經(jīng)常見(jiàn)病機(jī)

寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血虛弱、肝腎虧虛

治則：根據(jù)證侯在氣、在血、寒熱、虛實(shí)的不同，以止痛為核心，以調(diào)理胞宮、沖任氣血為主?；蜓a(bǔ)氣、或活血、或散寒、或清熱、或補(bǔ)虛、或?yàn)a實(shí)。

4.辯勢(shì)（病機(jī)）：功能性痛經(jīng)，經(jīng)期前后才出現(xiàn)癥狀，月經(jīng)一過(guò)疼痛隨即消失，恢復(fù)如常人，因此平時(shí)難堅(jiān)持服藥，緩則治本不易做到;造成療效不鞏固，易復(fù)發(fā)，甚至成宿疾。因此應(yīng)重視平時(shí)治療，審因論治以治本，只有治本才能根治痛經(jīng)，結(jié)合素體情況調(diào)整臟腑，調(diào)理氣血，配合經(jīng)期急則治標(biāo)，堅(jiān)持調(diào)治3個(gè)月方能獲效，便能遠(yuǎn)離痛經(jīng)的煩惱。臨床發(fā)現(xiàn)很多病人是陽(yáng)虛寒凝體質(zhì)，臨證時(shí)根據(jù)病人體質(zhì)常常選擇溫陽(yáng)藥物（肉桂、臺(tái)烏、艾葉、小茴香、炮姜、吳茱萸、桂枝、高良姜、九香蟲(chóng)等），可達(dá)到較好的臨床療效。

5.病案? 陳xx，女，24歲，2020年10月19日初診

主訴：經(jīng)行腹痛9年。

lmp：2020.09.13-3天凈，量可，色黑，有血塊，經(jīng)行頭兩天腹痛需服用止痛藥。

癥狀：怕冷，手足欠溫，眠差，納可，大便稍難解。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。

既往B超檢查正常。

辯證：陽(yáng)虛寒凝，血瘀氣滯

處方：川楝子10g 延胡索10g 柴胡10 白芍15 枳殼10 甘草5 生蒲黃15（包煎） 郁金15g 乳香10g 肉桂10g 炮姜10g 蓮子15g 肉蓯蓉15g

6劑，水煎服，每日三次，兩日一劑。

2020.11.12二診

lmp：2020.10.22--3天凈，痛經(jīng)緩解，不需要服用止痛藥。

現(xiàn)：怕冷緩解，手足欠溫，睡眠有改善，納可，二便調(diào)。

舌淡，苔薄白，脈細(xì)。

效不更方，繼續(xù)守方治療。

處方分析：方中炒川楝、元胡為宋《圣惠方》“金鈴子散”，方中以金鈴子為主藥，疏肝清熱行氣止痛，元胡活血行氣，行血分之滯而止痛為佐藥，該方以止痛見(jiàn)長(zhǎng)，為治療肝郁化火、氣滯血瘀諸痛的代表方。如胸腹、脅肋疼痛、痛經(jīng)、胃痛、疝氣痛等用本方均有良效?！八哪嫔ⅰ睘閭撁剑髦胃斡魵鉁?、肝脾不和、脘腹脅肋諸痛。方中柴胡、白芍入肝，疏肝解郁清熱配枳實(shí)瀉脾氣之壅滯，調(diào)中焦之運(yùn)化，柴胡與枳實(shí)同用，能加強(qiáng)疏肝理氣之功，白芍配甘草能緩急止痛。從該病人舌脈可知，是陽(yáng)虛體質(zhì)，加入肉桂、炮姜等溫陽(yáng)藥物，諸藥合用，共奏溫陽(yáng)化瘀，散寒止痛之功效。

結(jié)語(yǔ)：

在目前理論教學(xué)中，授課重點(diǎn)多由授課教師以基礎(chǔ)理論講授與病案討論相結(jié)合為主，重點(diǎn)在疾病的診斷及辨證治療上。然而中醫(yī)辨證實(shí)際上是一個(gè)縝密的、復(fù)雜的思維過(guò)程，必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐反復(fù)加以訓(xùn)練才能獲得并完善這一技能。因此現(xiàn)有實(shí)訓(xùn)課程授課內(nèi)容及方式對(duì)學(xué)生的辨證能力提高欠理想。另外，中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容基本已經(jīng)成熟了，但對(duì)于辨病、辨機(jī)的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用還很欠缺。

針對(duì)導(dǎo)致中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床辨證能力薄弱的諸多原因，分析現(xiàn)行的中醫(yī)婦科學(xué)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容，著重根據(jù)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)要求，找出需要該專(zhuān)業(yè)學(xué)生掌握、熟悉的中醫(yī)婦科學(xué)常見(jiàn)病種，將“病案三辨法”貫穿于臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，調(diào)整課程設(shè)置和講授重點(diǎn)，充分體現(xiàn)臨床實(shí)訓(xùn)課的價(jià)值，使教學(xué)內(nèi)容更適用于臨床實(shí)際。

通過(guò)運(yùn)用辨病、辨證、辨機(jī)相結(jié)合的方法，指導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)確分析、判斷病患病情，辨明病理變化的性質(zhì)和部位，為理想的臨床療效奠定基礎(chǔ)，同時(shí)可以完善辨病論治、辨機(jī)論治。

通過(guò)臨床收集病案，老師按照“三辯法”思路進(jìn)行講解，幫助學(xué)生深入理解并正確使用病案“三辨法”，加深學(xué)生印象，鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的臨床辨證思維和辨證能力，提高教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)理論與實(shí)踐的關(guān)聯(lián)度。

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作者 簡(jiǎn)介：郭小燕 ， 1981.05.30，女， 漢，四川成都，碩士研究生， 主治醫(yī)師， 研究方向 針?biāo)幗Y(jié)合防治亞健康、婦科常見(jiàn)病多發(fā)病

彭衛(wèi)東 ，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

成都中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)改革項(xiàng)目：基于“病案三辨法”進(jìn)行中醫(yī)婦科學(xué)病案討論的臨床實(shí)訓(xùn)教材建設(shè)（JGJD201907）