病證結(jié)合模式下中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表研制的實(shí)踐與策略

李建生，馮貞貞，謝洋，王佳佳

“提高中醫(yī)藥核心競(jìng)爭(zhēng)力的臨床療效評(píng)價(jià)創(chuàng)新方法與技術(shù)”“中醫(yī)臨床個(gè)體化療效如何實(shí)現(xiàn)智能精確評(píng)價(jià)”被確立為中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的工程技術(shù)難題[1-2]，因此亟須構(gòu)建能體現(xiàn)中醫(yī)特色且客觀、規(guī)范的療效評(píng)價(jià)方法。證候是中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的重要結(jié)局指標(biāo)之一，研制證候療效評(píng)價(jià)量表可實(shí)現(xiàn)證候療效評(píng)價(jià)的定量化、客觀化、規(guī)范化。近年來，不少學(xué)者開展中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表的研制工作，取得系列成果，并為后續(xù)研究提供思路[3-11]。然而，目前尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的證候療效評(píng)價(jià)量表研制方法。借鑒國(guó)際量表研制規(guī)范及中醫(yī)量表研究思路[12-13]，依據(jù)中醫(yī)證候特點(diǎn)，已研制出慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評(píng)價(jià)量 表（Syndrome Therapeutic Evaluation Scale of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD-STES）并進(jìn)行考核，具有良好的信度、效度、反應(yīng)度及可行性。本文通過梳理當(dāng)前證候療效評(píng)價(jià)存在的相關(guān)問題，總結(jié)現(xiàn)存證候療效評(píng)價(jià)量表，結(jié)合已完成的COPD-STES研制相關(guān)工作，初步提出中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表研制策略，以期為相關(guān)研究提供參考。

1 證候療效評(píng)價(jià)量表研制現(xiàn)狀

根據(jù)疾病與證候的關(guān)系，可將現(xiàn)有的證候療效評(píng)價(jià)量表分為兩類：普適性證候療效評(píng)價(jià)量表及疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表。在中醫(yī)“異病同治”“以證統(tǒng)病”診療思維指導(dǎo)下，不同疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的某個(gè)階段可能出現(xiàn)相同的病機(jī)特點(diǎn)及相似的證候要素，有學(xué)者研制出針對(duì)多種疾病同一證候的證候療效評(píng)價(jià)量表，即普適性證候療效評(píng)價(jià)量表。郭盛楠等[14]通過構(gòu)建量表維度、篩選條目及賦權(quán)，研制出《肝郁化熱證證候評(píng)價(jià)量表》；王階等[15]參照國(guó)際量表制定原則，研制出《氣滯血瘀證基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表》；王虎城[4]通過臨床調(diào)查、專家咨詢、條目賦權(quán)等環(huán)節(jié)，研制出《火熱熾盛證（實(shí)熱火毒）評(píng)價(jià)量表》。

病證結(jié)合是當(dāng)前中醫(yī)診治疾病的主要模式，以西醫(yī)辨病結(jié)合中醫(yī)辨證模式最常見，基于病證結(jié)合模式，研制疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表具有重要意義。王鴻琳[5]探索編制了《冠心病穩(wěn)定型心絞痛（痰瘀互結(jié)證）療效評(píng)價(jià)證候計(jì)分表》；趙國(guó)青[7]通過文獻(xiàn)研究、專家咨詢及臨床流行病學(xué)調(diào)查等環(huán)節(jié)，初步建立了《強(qiáng)直性脊柱炎腎虛督寒證中醫(yī)療效評(píng)價(jià)量表》；張楊[16]基于經(jīng)典測(cè)量理論及項(xiàng)目反應(yīng)理論研制出《中風(fēng)病證候要素評(píng)價(jià)量表》。

行業(yè)貢獻(xiàn)：

（1）基于病證結(jié)合模式，以基礎(chǔ)證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，研制的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評(píng)價(jià)量表（COPD-STES）既適用于基礎(chǔ)證候，也適用于臨床常見復(fù)合證候。

（2）探索條目賦權(quán)方法，形成基于隨機(jī)森林法、因子分析法及百分權(quán)重法的綜合賦權(quán)法，為證候療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目的賦權(quán)提供新思路。

（3）首次提出病證結(jié)合模式下證候療效評(píng)價(jià)量表研制與考核的基本流程與關(guān)鍵技術(shù)，為相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

2 存在問題及思考

上述量表可為中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)提供思路方法，但也存在一定不足：（1）普適性證候療效評(píng)價(jià)量表多針對(duì)多種疾病的單一證候，疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表多針對(duì)特定疾病的單一證候，臨床實(shí)踐中患者常出現(xiàn)兼證或發(fā)生證候轉(zhuǎn)變，實(shí)際應(yīng)用具有片面性。（2）部分量表未明確區(qū)分證候的診斷屬性與療效評(píng)價(jià)屬性，將證候診斷指標(biāo)直接作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，混淆了二者的區(qū)別。（3）同一癥狀在不同疾病中的權(quán)重可能不同，多數(shù)證候療效評(píng)價(jià)量表忽視賦權(quán)問題[17]。針對(duì)相關(guān)問題，引發(fā)如下思考。

2.1 以基礎(chǔ)證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)“降維”“升階”，為量表研制提供思路 基礎(chǔ)證候是介于證素與臨床常見證候之間的中間環(huán)節(jié)，至少由1個(gè)或2個(gè)以上證素組合而成（如血瘀證、肺氣虛證、腎氣虛證等）[18]。很多慢性病會(huì)出現(xiàn)復(fù)合證候，如肺脾氣虛證、肺腎氣虛兼血瘀證等，其中蘊(yùn)含肺氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證、血瘀證等基礎(chǔ)證候，若以復(fù)合證候?yàn)檠芯繉?duì)象，則面臨種類繁多且應(yīng)用局限等問題。因此，以基礎(chǔ)證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)研制疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表，不僅適用于疾病的基礎(chǔ)證候，而且適用于多個(gè)基礎(chǔ)證候組成的復(fù)合證候，更具有靈活性、全面性、實(shí)用性。

2.2 界定證候的療效評(píng)價(jià)屬性與診斷屬性，突顯療效評(píng)價(jià)屬性 證候具有診斷、治療等多維屬性，部分現(xiàn)存量表將二者混淆，這是目前證候量表研制的最大誤區(qū)[19]。有學(xué)者指出證候療效是對(duì)適應(yīng)證候的癥狀效應(yīng)指標(biāo)變化的綜合評(píng)價(jià)，證候?qū)傩灾笜?biāo)不參與證候療效評(píng)價(jià)[20-21]，如失聰、牙齒脫落是診斷腎氣虛證敏感性指標(biāo)，在療效評(píng)價(jià)方面特異性不強(qiáng)，再如口不渴、無汗、無痰等癥狀在證候診斷時(shí)尚可使用，在療效評(píng)價(jià)時(shí)便失去價(jià)值。因此，證候的療效評(píng)價(jià)屬性與診斷屬性應(yīng)清晰界定，篩選具有療效評(píng)價(jià)屬性的指標(biāo)是證候療效評(píng)價(jià)量表研制的重要環(huán)節(jié)。

2.3 重視證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重問題，建立適宜的量表?xiàng)l目賦權(quán)方法 證候療效評(píng)價(jià)是對(duì)構(gòu)成該證候的癥狀、體征的定性和定量判斷[22]，不同的癥狀在證候療效評(píng)價(jià)中的權(quán)重不同，同一癥狀在不同證候中的權(quán)重也不同。證候療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目的權(quán)重問題會(huì)直接影響評(píng)價(jià)結(jié)果，現(xiàn)有量表多忽視條目權(quán)重問題，亟需探索適宜的證候療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目賦權(quán)方法。

3 證候療效評(píng)價(jià)量表研制實(shí)踐與策略

針對(duì)上述特點(diǎn)并結(jié)合量表研制流程，本文以臨床常見疾病——慢性阻塞性肺疾病（COPD）為示范，在建立COPD證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上[23]，進(jìn)行以下嘗試：一是基于文獻(xiàn)研究[24]及專家問卷調(diào)查，篩選COPD常見基礎(chǔ)證候及具有療效評(píng)價(jià)屬性的癥狀，建立理論框架及條目池；二是開展臨床調(diào)研，動(dòng)態(tài)觀察COPD患者基礎(chǔ)證候及癥狀的演變，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)典測(cè)量理論與項(xiàng)目反應(yīng)理論分析并篩選條目，初步形成COPD證候療效評(píng)價(jià)量表；三是聯(lián)合應(yīng)用隨機(jī)森林法、因子分析法及百分權(quán)重法，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行賦權(quán)，明確計(jì)分規(guī)則；四是基于臨床調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)量表的可行性、信度、效度、反應(yīng)度進(jìn)行考核。證候療效評(píng)價(jià)量表研制的基本流程主要包括成立研究小組、預(yù)設(shè)量表基本特征、構(gòu)建理論框架及條目池等7個(gè)主要環(huán)節(jié)，見圖1。

圖1 證候療效評(píng)價(jià)量表研制的基本流程Figure 1 The general process of developing a TCM-based syndrome treatment effectiveness assessment scale

3.1 成立研究小組 成立包含多學(xué)科成員的條目管理小組、數(shù)據(jù)管理小組及專家議題小組，不同小組間協(xié)調(diào)合作，遵守嚴(yán)格的操作流程，可保證研究過程的規(guī)范化。

3.2 預(yù)設(shè)量表基本特征 預(yù)先設(shè)定量表的適用人群、量表類型、量表目的、反應(yīng)尺度、計(jì)分規(guī)則、回憶時(shí)間、管理方式等基本特征，可進(jìn)一步明細(xì)研究?jī)?nèi)容，保證研究方向的穩(wěn)定性。

3.3 構(gòu)建理論框架及條目池 構(gòu)建理論框架及條目池是量表研制的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。首先，通過文獻(xiàn)研究，初步總結(jié)疾病的基礎(chǔ)證候分布規(guī)律及臨床特征，為專家問卷的制定提供依據(jù)。其次，通過專家問卷調(diào)查，篩選疾病常見的基礎(chǔ)證候及其癥狀構(gòu)建理論框架和條目池。證候具有多維非線性特點(diǎn)，這決定了證候療效評(píng)價(jià)量表的理論框架與一般生存質(zhì)量量表不同[25-26]。證候療效評(píng)價(jià)量表的理論框架由常見基礎(chǔ)證候組成，條目池由常見基礎(chǔ)證候?qū)?yīng)的癥狀構(gòu)成，以基礎(chǔ)證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)可起到“降維”“升階”的作用，提高量表應(yīng)用的靈活性。

3.4 篩選條目 聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)典測(cè)量理論（重復(fù)測(cè)量法、離散趨勢(shì)法、Cronbach's α系數(shù)法及相關(guān)系數(shù)法）與項(xiàng)目反應(yīng)理論（區(qū)分度參數(shù)、難度參數(shù)、項(xiàng)目特征曲線、項(xiàng)目信息曲線），從條目的療效評(píng)價(jià)屬性、代表性、內(nèi)部一致性、與基礎(chǔ)證候的相關(guān)性、難度、區(qū)分度等多方面分析并篩選條目，為形成證候療效評(píng)價(jià)量表提供依據(jù)。

3.5 初步形成量表 根據(jù)條目篩選結(jié)果，為方便患者理解條目含義，優(yōu)化條目呈現(xiàn)形式，將中醫(yī)癥狀術(shù)語轉(zhuǎn)化為較為通俗的問題形式，初步形成證候療效評(píng)價(jià)量表，該量表可適用于基礎(chǔ)證候及復(fù)合證候的療效評(píng)價(jià)。

3.6 確定條目權(quán)重 條目權(quán)重的確定是量表研制的必要環(huán)節(jié)?；谂R床調(diào)查及專家問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合、運(yùn)用隨機(jī)森林法、因子分析法、百分權(quán)重法的條目賦權(quán)法確定條目權(quán)重，3種方法相互結(jié)合，從不同角度闡釋條目對(duì)證候療效評(píng)價(jià)的重要程度，從而形成證候療效評(píng)價(jià)量表。

3.7 考核量表的信度、效度、反應(yīng)度及可行性 為保證量表的真實(shí)性及可靠性，對(duì)量表的信度、效度、反應(yīng)度及可行性進(jìn)行考核。

4 證候療效評(píng)價(jià)量表研制的關(guān)鍵技術(shù)

4.1 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則、隱結(jié)構(gòu)分析的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù) 數(shù)據(jù)挖掘是指通過對(duì)大量、有噪聲的模糊數(shù)據(jù)或隨機(jī)的實(shí)際應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)和半自動(dòng)化分析探索，從而發(fā)現(xiàn)其中有意義的模式和規(guī)則[27]。多種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用可為研究結(jié)果提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。關(guān)聯(lián)規(guī)則是從大量的數(shù)據(jù)中挖掘、發(fā)現(xiàn)項(xiàng)集之間有意義的關(guān)聯(lián)，并尋找數(shù)據(jù)集中項(xiàng)之間的有趣聯(lián)系的一種算法[28]；隱結(jié)構(gòu)分析是為辨證而建立的一種客觀、定量的研究方法，可對(duì)西醫(yī)所定義疾病進(jìn)行中醫(yī)辨證分型指導(dǎo)，較好地模擬中醫(yī)醫(yī)生診病時(shí)從患者的癥狀推導(dǎo)出證候的過程[29-30]?；谖墨I(xiàn)研究，聯(lián)合應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則與隱結(jié)構(gòu)分析，可從證素、癥狀2個(gè)角度總結(jié)常見基礎(chǔ)證候及其癥狀分布，為量表理論框架及條目池的構(gòu)建提供依據(jù)[24]。

4.2 基于經(jīng)典測(cè)量理論與項(xiàng)目反應(yīng)理論的條目篩選方法 經(jīng)典測(cè)量理論具有較成熟的理論基礎(chǔ)，且數(shù)學(xué)模型簡(jiǎn)單，被廣泛應(yīng)用于量表?xiàng)l目的篩選[31-33]；項(xiàng)目反應(yīng)理論可將被試能力與題目特性放在同一尺度，被試參數(shù)與項(xiàng)目參數(shù)具有不變性[34]。經(jīng)典測(cè)量理論（重復(fù)測(cè)量法、離散趨勢(shì)法、Cronbach's α系數(shù)法及相關(guān)系數(shù)法）與項(xiàng)目反應(yīng)理論（區(qū)分度參數(shù)、難度參數(shù)，條目特征曲線，條目信息曲線）的應(yīng)用，可為從多角度分析與篩選條目提供方法。近年來，經(jīng)典測(cè)量理論和項(xiàng)目反應(yīng)理論的結(jié)合應(yīng)用已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外量表?xiàng)l目的篩選，為量表的形成提供技術(shù)支撐[35-37]。

4.3 基于隨機(jī)森林法、因子分析法及百分權(quán)重法的條目賦權(quán)法 機(jī)器學(xué)習(xí)算法可彌補(bǔ)人類認(rèn)知和思維的局限性，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀、模糊性、非線性的特點(diǎn)，從而尋找大數(shù)據(jù)下隱藏的中醫(yī)知識(shí)和規(guī)律。隨機(jī)森林法是機(jī)器學(xué)習(xí)算法之一，具有預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高、不易出現(xiàn)過度擬合等優(yōu)點(diǎn)[38]。多元統(tǒng)計(jì)分析可反映指標(biāo)間內(nèi)在關(guān)系，不受主觀因素的影響，具有較強(qiáng)的客觀性，其中因子分析法已被廣泛應(yīng)用于權(quán)重的確定[39-40]。百分權(quán)重法是基于專家經(jīng)驗(yàn)的主觀評(píng)分法[41-42]。3種方法聯(lián)合應(yīng)用為條目賦權(quán)提供技術(shù)支撐。

國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀：

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)證候療效評(píng)價(jià)量表可分為兩大類：一是普適性證候療效評(píng)價(jià)量表，郭盛楠等通過構(gòu)建量表維度、篩選條目及賦權(quán)，研制出《肝郁化熱證證候評(píng)價(jià)量表》，共包含3個(gè)維度、13個(gè)條目；王階等參照國(guó)際量表制定原則，研制出《氣滯血瘀證基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表》，共包含4個(gè)領(lǐng)域、37個(gè)條目；王虎城通過臨床調(diào)查、專家咨詢、條目賦權(quán)等環(huán)節(jié)，研制出《火熱熾盛證（實(shí)熱火毒）評(píng)價(jià)量表》，包含10個(gè)條目。

二是疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表，趙國(guó)青通過文獻(xiàn)研究、專家咨詢及臨床流行病學(xué)調(diào)查等環(huán)節(jié)，初步建立了《強(qiáng)直性脊柱炎腎虛督寒證療效評(píng)價(jià)量表》，包含9個(gè)條目；王鴻琳探索編制了《冠心病穩(wěn)定型心絞痛（痰瘀互結(jié)證）療效評(píng)價(jià)證候計(jì)分表》，包含2個(gè)維度、10個(gè)條目；王海軍在肝氣逆證辨證規(guī)范研究基礎(chǔ)上建立《經(jīng)前期綜合征肝氣逆證癥狀嚴(yán)重程度醫(yī)生評(píng)價(jià)表》，包含13個(gè)條目，用于該病證診斷和療效評(píng)價(jià)。張楊基于經(jīng)典測(cè)量理論及項(xiàng)目反應(yīng)理論研制出《中風(fēng)病證候要素評(píng)價(jià)量表》，包含內(nèi)風(fēng)證7個(gè)條目、內(nèi)火證21個(gè)條目、痰濕證14個(gè)條目、血瘀證8個(gè)條目、氣虛證14個(gè)條目、陰虛證9個(gè)條目。

這些研究可為證候療效評(píng)價(jià)提供一定方法，但也存在以下不足：（1）普適性證候療效評(píng)價(jià)量表多針對(duì)多種疾病的單一證候，疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表多針對(duì)特定疾病的單一證候，臨床實(shí)踐中患者常出現(xiàn)兼證或發(fā)生證候轉(zhuǎn)變，實(shí)際應(yīng)用具有片面性。（2）部分量表未明確區(qū)分證候的診斷屬性與療效評(píng)價(jià)屬性，將證候診斷指標(biāo)直接作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，混淆了二者的區(qū)別。（3）同一癥狀在不同疾病中的權(quán)重可能不同，多數(shù)證候療效評(píng)價(jià)量表忽視了賦權(quán)問題。

5 結(jié)語

近年來，不少學(xué)者開展中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表研制工作，但仍缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的證候療效評(píng)價(jià)量表研制流程。本文根據(jù)已研制的COPD-STES，分析其中的相關(guān)工作，首次提出中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表研制策略，包含7個(gè)主要環(huán)節(jié)、3項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)。7個(gè)主要環(huán)節(jié)包括成立研究小組、預(yù)設(shè)量表基本特征、構(gòu)建理論框架及條目池、篩選條目、初步形成量表、確定條目權(quán)重及量表的考核；3項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)包括基于關(guān)聯(lián)規(guī)則及隱結(jié)構(gòu)分析的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、基于經(jīng)典測(cè)量理論與項(xiàng)目反應(yīng)理論的條目篩選方法以及基于隨機(jī)森林法、因子分析法及百分權(quán)重法的條目賦權(quán)法；以COPD為示范，初步提出證候療效評(píng)價(jià)量表研制策略，可為其他相關(guān)研究提供參考。

作者貢獻(xiàn)：李建生、馮貞貞進(jìn)行資料收集整理、文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；馮貞貞進(jìn)行文章的修訂；謝洋、王佳佳對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。