國際垂體協(xié)會(huì)《庫欣病的診斷和管理共識(shí)（更新版）》解讀
——診斷篇

譚惠文，唐宇，余葉蓉*，李建薇，李佳琦，安振梅，王椿，魏懿

庫欣?。–ushing's disease，CD）是內(nèi)源性庫欣綜合征（Cushing's syndrome，CS）的常見病因，是由分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的垂體腺瘤引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征[1]。及時(shí)準(zhǔn)確地診斷、正確地治療和精細(xì)而長期地管理可以使CD患者獲得良好的療效[1-3]。國際垂體協(xié)會(huì)于2020年10月召開了庫欣病的臨床共識(shí)研討會(huì)，并于2021年12月在柳葉刀子刊Lancet Diabetes Endocrinology上發(fā)表了2021年版《庫欣病的診斷和管理共識(shí)（更新版）》[1]（以下簡(jiǎn)稱2021年版共識(shí)）。該共識(shí)是以2008年和2015年國際內(nèi)分泌協(xié)會(huì)發(fā)布的CS臨床指南為基礎(chǔ)進(jìn)行的更新[2-3]。2021年版共識(shí)更新了臨床實(shí)踐證據(jù)和建議，對(duì)證據(jù)質(zhì)量以及共識(shí)建議的強(qiáng)度進(jìn)行了分級(jí)，更新內(nèi)容主要包括：（1）CD的診斷和鑒別診斷，包括激素檢測(cè)、功能試驗(yàn)和影像學(xué)檢查；（2）CD并發(fā)癥的管理；（3）CD的手術(shù)、藥物治療和放射治療的最佳使用和術(shù)后監(jiān)測(cè)。本文對(duì)2021年版共識(shí)尤其是診斷篩查和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)部分進(jìn)行詳細(xì)解讀，為臨床醫(yī)師提供參考。

2021年版共識(shí)指出，CD的診斷非常具有臨床挑戰(zhàn)性，常被推遲數(shù)年，部分原因是缺乏對(duì)潛伏的、進(jìn)行性的疾病過程和檢測(cè)復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)[1-3]。與由腎上腺原因?qū)е碌腃S患者相比，CD患者的長期生活質(zhì)量更差，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥，如果未能及時(shí)診斷并加以控制，死亡率更高[2-3]。2021年版共識(shí)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)級(jí)別，推薦程度分為強(qiáng)烈推薦、酌情推薦、不推薦。

2021年版共識(shí)推薦對(duì)CS患者進(jìn)行完整的病史采集和體格檢查，結(jié)合臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估及垂體磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，基于循證證據(jù)的臨床管理路徑或流程圖可以為臨床選擇最佳治療方案提供導(dǎo)航（圖1）。

1 CS的診斷：篩查試驗(yàn)、確診試驗(yàn)及定位診斷

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 以下CS的篩查和診斷試驗(yàn)用于評(píng)估患者的皮質(zhì)醇分泌狀態(tài)。

（1）夜間唾液皮質(zhì)醇（late night salivary cortisol，LNSC）：用于評(píng)估皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律是否消失。建議在患者通常的就寢時(shí)間而不必在午夜23：00～24：00采集唾液樣本，以減少該試驗(yàn)的假陽性。對(duì)于疑診周期性CS患者，建議采用多次、定期、連續(xù)的LNSC測(cè)試以明確診斷[4]。

（2）1 mg地塞米松過夜抑制試驗(yàn)（1 mg dexamethasone suppression test，1 mg-DST）或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（low-dose dexamethasone suppression test，LDDST）：用于評(píng)估下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic pituitary adrenal，HPA）軸反饋抑制功能是否正常。服藥后次日清晨血皮質(zhì)醇<50 nmol/L（1.8 μg/dl）可排除CS，而 >140 nmol/L（5.0 μg/dl）則支持CS診斷[5]。對(duì)于與臨床表現(xiàn)不一致的試驗(yàn)結(jié)果，需注意是否存在導(dǎo)致假陽性、假陰性的情況，如慢性腹瀉或腸道吸收不良可能影響地塞米松的吸收，CYP3A4誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥、卡馬西平等）、口服雌激素、妊娠或慢性活動(dòng)性肝炎等可能導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）濃度增加從而導(dǎo)致假陽性結(jié)果[6]。

（3）24 h尿游離皮質(zhì)醇（urinary free cortisol，UFC）：用于評(píng)估皮質(zhì)醇總體分泌量是否增多。與地塞米松抑制試驗(yàn)（DST）相比，UFC的優(yōu)點(diǎn)是檢測(cè)結(jié)果不受CBG水平以及地塞米松代謝及服藥依從性影響[7]。但尿量是否準(zhǔn)確對(duì)UFC結(jié)果影響較大，此外，還需注意性別、體質(zhì)指數(shù)、年齡、尿量過多或過少等對(duì)UFC的影響[8]。由于腎小球?yàn)V過率降低會(huì)導(dǎo)致UFC排出減少，故對(duì)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的疑診CS患者可改用LNSC或1 mg-DST進(jìn)行篩查[9]。

上述試驗(yàn)診斷CS的靈敏度均超過90%，但特異度稍差。其中DST和LNSC的靈敏度高于24 hUFC，而LNSC的特異度高于DST和UFC[4-9]。2021年版共識(shí)不再推薦午夜血清皮質(zhì)醇試驗(yàn)作為CS的篩查試驗(yàn)。

2021年版共識(shí)建議，臨床醫(yī)師可根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件以及患者的具體情況，對(duì)疑診CS者選擇上述任一試驗(yàn)或多個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行篩查（圖1）。對(duì)疑診腎上腺源性CS者、夜班工作者或晝夜睡眠節(jié)奏紊亂者，篩查試驗(yàn)可首選DST（高質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。根據(jù)目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的檢測(cè)條件，筆者建議采用DST作為所有CS的首選篩查試驗(yàn)，其方法簡(jiǎn)便，受影響的因素較少，可以在門診完成。關(guān)于DST中地塞米松的劑量，鑒于糖皮質(zhì)激素的作用與服藥者的體質(zhì)量有關(guān)，國人體質(zhì)量較西方人群輕，服用1 mg地塞米松有可能對(duì)HPA軸的抑制作用過強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)，在亞洲人群中0.5 mg-DST較1 mg-DST對(duì)于CS的篩查可能更有價(jià)值[10]。我國目前地塞米松口服制劑的規(guī)格為0.75 mg/片，而西方國家及日本地塞米松片劑的規(guī)格均為0.5 mg/片。故采用0.75 mg而不是國際指南建議的1 mg在我國可能更為適用，服藥劑量比較準(zhǔn)確，結(jié)果更為可靠[11]。2021年版共識(shí)不建議采用雙側(cè)巖下竇靜脈采血（inferior petrosal sinus sampling，IPSS）診斷皮質(zhì)醇增多癥，因?yàn)檎Ｈ撕图傩訡S患者與CD患者的中樞/外周ACTH梯度檢測(cè)結(jié)果相互重疊[12]（高質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。此外，在周期性CD或皮質(zhì)醇濃度波動(dòng)不可預(yù)測(cè)的患者中，功能試驗(yàn)和定位試驗(yàn)（包括IPSS）應(yīng)在疾病的活躍期進(jìn)行檢測(cè)[13]。

眾所周知，精神疾病、長期酗酒、多囊卵巢綜合征和肥胖癥等均可伴隨HPA軸功能活躍，這些患者也常有中心性肥胖等類似CS的臨床表現(xiàn)，而DST、LNSC及UFC等篩查試驗(yàn)在這些患者中也可能呈陽性結(jié)果[14-15]。此外，某些藥物也可能干擾皮質(zhì)醇的檢測(cè)結(jié)果[15]。因此，如何鑒別CS與非腫瘤性高皮質(zhì)醇血癥對(duì)臨床醫(yī)師而言比較困難。一般而言，非腫瘤性高皮質(zhì)醇血癥患者的臨床表現(xiàn)通常較輕，當(dāng)無法確診時(shí)可先觀察3～6個(gè)月[15]。采用LDDST、LDDST聯(lián)合促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）或去氨加壓素（1-deamino-8-D-argininevasopressin，DDAVP）刺激試驗(yàn)等功能試驗(yàn)，或在一段時(shí)間內(nèi)連續(xù)多次檢測(cè)LNSC可能有助于鑒別CD與非腫瘤性高皮質(zhì)醇血癥[16-17]。

1.2 CD的影像學(xué)檢查與定位診斷 MRI是檢測(cè)分泌ACTH垂體腺瘤的首選成像方法[18]。垂體腺瘤的體積通常較小，標(biāo)準(zhǔn)的1.5T MRI僅能檢出約50%的微腺瘤，采用加權(quán)渦輪自旋回波序列的變體和超高場(chǎng)3.0T和7.0T的MRI可能有助于提高微腺瘤的檢出率[19-20]。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，采用PET-CT聯(lián)合MRI或功能性MRI可提高垂體腺瘤的檢出率，但這些研究結(jié)論尚需更多的研究數(shù)據(jù)支持，并且這些影像學(xué)檢查技術(shù)在全球大多數(shù)國家尚未普及[20]。因此，2021年版共識(shí)建議：MRI目前仍是分泌ACTH垂體腺瘤的首選成像方式（高質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦），可酌情使用3.0T代替1.5T MRI（低質(zhì)量，酌情推薦）。功能成像在未來很可能是比普通MRI更好的垂體腺瘤定位檢查方法[21]。

1.3 CD和異位ACTH綜合征鑒別診斷 與異位ACTH綜合征不同，大劑量地塞米松（8 mg）可抑制垂體腺瘤細(xì)胞的ACTH分泌，故大劑量地塞米松抑制 試 驗(yàn)（high-dose dexamethasone suppression test，HDDST）可用于鑒別異位ACTH綜合征與CD，但其準(zhǔn)確性較差[22]。垂體腺瘤細(xì)胞多數(shù)有加壓素V2、V1b（V3）受體以及CRH受體過度表達(dá)的現(xiàn)象，而大多數(shù)異位分泌ACTH的腫瘤細(xì)胞不表達(dá)這些受體[23]。因此，DDAVP與CRH刺激試驗(yàn)可用于鑒別垂體腺瘤與異位ACTH綜合征[24-25]。分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也可以表達(dá)這些受體，故DDAVP與CRH刺激試驗(yàn)結(jié)果存在假陽性的可能性。因國內(nèi)目前無CRH供應(yīng)，臨床上普遍采用DDAVP刺激試驗(yàn)。這些功能試驗(yàn)的特異度約為80%[26]，也有報(bào)道在約1/3的患者中結(jié)果可能不一致[27]。

IPSS一直是確定ACTH依賴性CS患者血ACTH來源的金標(biāo)準(zhǔn)。由于IPSS屬于有創(chuàng)檢查，為降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，IPSS最好在專業(yè)的垂體疾病診療中心進(jìn)行治療[28]。中樞與外周ACTH梯度<2或CRH/DDAVP刺激后<3提示異位分泌ACTH腫瘤的可能性大，但該試驗(yàn)仍存在假陰性和假陽性的可能[28-29]。行IPSS時(shí)患者需處于高皮質(zhì)醇血癥狀態(tài)（特別是周期性CS），同步檢測(cè)催乳素水平有助于排除假陰性結(jié)果，提高IPSS的準(zhǔn)確性[29]。IPSS確定ACTH來源（中樞還是外周）的準(zhǔn)確性毋庸置疑，但用于定位腫瘤在垂體左側(cè)或右側(cè)的可靠性尚顯不足[30]。

有研究報(bào)道，HDDST與CRH試驗(yàn)或DDAVP刺激試驗(yàn)均為陽性結(jié)果時(shí)，提示CD的可能性很大[31]，故建議當(dāng)DDAVP刺激試驗(yàn)與HDDST結(jié)果不一致時(shí)再考慮行IPSS。筆者所在的四川大學(xué)華西醫(yī)院垂體瘤及相關(guān)疾病診療中心研究發(fā)現(xiàn)，DDAVP刺激試驗(yàn)與HDDST結(jié)果均為陽性，并且鞍區(qū)MRI證實(shí)有垂體占位時(shí)，診斷CD的符合率幾近100%[32]。2021年版共識(shí)建議，臨床醫(yī)生可結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、CRH試驗(yàn)/DDAVP刺激試驗(yàn)和HDDST結(jié)果以及影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合判斷后決定是否需要行IPSS。

68Ga-DOTATATE是標(biāo)記了同位素68Ga的生長抑素類似物，其與生長抑素受體的親和力與奧曲肽類似，可作為異位分泌ACTH神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的PET成像中的示蹤劑[33]。68Ga-DOTATATE可定位約65%的腫瘤，并且圖像較單光子111In-DTPA-奧曲肽更清晰，對(duì)小腫瘤具有更高的靈敏度[34]。但慢性炎癥可能會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果，并且掃描陽性并不能證明該神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是ACTH的來源[35]。

2 CD并發(fā)癥的識(shí)別和管理

CD可存在高凝狀態(tài)、糖代謝異常、心血管疾病、骨病及生長激素缺乏癥等一系列并發(fā)癥，其相關(guān)的合并癥和并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的健康和生活質(zhì)量[36]。2021年版共識(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)于CD的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行早期識(shí)別和規(guī)范化管理。

2.1 高凝狀態(tài) CS患者常伴發(fā)高凝狀態(tài)而致血栓栓塞事件（venous thromboembolic events，VTE）風(fēng)險(xiǎn)增加[37]。CS患者VTE的發(fā)生率較無功能垂體腺瘤患者增高10倍以上[38]，與健康人群相比，其OR值為 17.82〔95%CI（15.24，20.85）〕[39]。CD 患 者術(shù)后的最初幾個(gè)月，其VTE風(fēng)險(xiǎn)仍持續(xù)存在，這表明高凝狀態(tài)不能在血皮質(zhì)醇水平正常后立即逆轉(zhuǎn)[40]。預(yù)防血栓的治療措施有可能降低患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)，尤其是療程延長至術(shù)后30 d時(shí)。但目前對(duì)于如何精準(zhǔn)識(shí)別有VTE風(fēng)險(xiǎn)的圍術(shù)期CD患者并及時(shí)干預(yù)尚未達(dá)成共識(shí)[41]。

2.2 心血管疾病 CS患者罹患各種心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，即使CS治愈后其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)仍可能持續(xù)存在[42]。CD患者中約30%合并2型糖尿病，16%～64%伴脂代謝異常。經(jīng)治療患者血皮質(zhì)醇水平恢復(fù)正常后，其糖脂代謝紊亂可部分緩解，心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性改變?nèi)缱笮氖曳屎瘛⑾蛐闹貥?gòu)、擴(kuò)張型心肌病、動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及高血壓、心力衰竭等會(huì)有所改善，但可能不會(huì)完全消退[42-43]。心肌梗死、卒中和其他血管事件是活動(dòng)性或持續(xù)性CD患者死亡率增加的主要原因[43]。CD緩解后上述心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但仍高于正常[44]。因此，2021年版共識(shí)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)前后對(duì)CD患者心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必不可少的。

2.3 骨病 骨脆性增加是CS患者常見且較早出現(xiàn)的并發(fā)癥，30%～50%的CD患者伴椎體骨折[45]，其機(jī)制與高皮質(zhì)醇血癥所致生長激素-胰島素樣生長因子 1（growth hormone–insulin-like growth factor 1，GH/IGF-1）水平低下、下丘腦-垂體-性腺軸功能受抑制以及甲狀旁腺激素分泌節(jié)奏改變有關(guān)。有研究報(bào)道CS緩解后骨密度可增加，但部分患者骨折風(fēng)險(xiǎn)仍持續(xù)增高，特別是男性患者的風(fēng)險(xiǎn)高于女性[46]。無論CS是否緩解，傳統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松癥治療如雙膦酸鹽以及補(bǔ)充維生素D和鈣等營養(yǎng)支持治療均有助于改善骨密度，防止進(jìn)一步的骨質(zhì)流失[47]。筆者認(rèn)為，目前CD患者骨質(zhì)量和鈣磷代謝情況值得臨床醫(yī)師高度重視，對(duì)于骨量減少或骨質(zhì)疏松的患者也應(yīng)該注意排查CS。

2.4 生長激素缺乏 高皮質(zhì)醇血癥抑制生長激素分泌，故超過半數(shù)的CS患者伴GH/IGF-1水平低下[48]。經(jīng)治療后達(dá)生化緩解的CS患者大多數(shù)下丘腦-垂體-性腺軸功能會(huì)在數(shù)年內(nèi)恢復(fù)正常，但部分患者GH/IGF-1水平低下會(huì)長期存在[49]。持續(xù)的生長激素缺乏會(huì)加重CS的并發(fā)癥，如骨質(zhì)流失、肌病和記憶力缺陷[50]。有研究表明，生長激素替代治療可降低CS患者的體質(zhì)量、腰圍、低密度脂蛋白膽固醇，增加骨密度，改善生活質(zhì)量，并降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[51]。目前國內(nèi)臨床上對(duì)CS伴GH/IGF-1水平低下的患者發(fā)生代謝綜合征及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的問題重視尚且不夠，亟待加強(qiáng)。

2.5 其他并發(fā)癥 CS患者的其他并發(fā)癥還包括罹患感染的風(fēng)險(xiǎn)增加、中樞性甲狀腺功能減退癥、中樞性性腺功能障礙、近端肌萎縮等[51-52]。筆者所在單位的臨床數(shù)據(jù)顯示，中國CS患者合并低鉀血癥的概率及程度較高加索人嚴(yán)重，圍術(shù)期感染尤其是機(jī)會(huì)菌及耐藥菌感染是較大的挑戰(zhàn)。此外，CS常伴發(fā)情緒障礙及認(rèn)知功能障礙等，對(duì)患者生活質(zhì)量影響很大，即使在CS治療達(dá)生化緩解后仍可能持續(xù)存在[53]。需注意的是，CS緩解后患者既往存在的自身免疫性疾病有可能會(huì)再次活躍。

3 CD的術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè) 經(jīng)蝶手術(shù)（transsphenoidal surgery，TSS）是CD患者的首選治療方法[3]。如果手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生執(zhí)行，則約80%的微腺瘤患者和60%的大腺瘤患者術(shù)后會(huì)達(dá)到生化緩解[54]。本院資料顯示，CD患者術(shù)后平均緩解率為72%，其中微腺瘤術(shù)后緩解率為84%[55]，與國內(nèi)外卓越垂體瘤中心的數(shù)據(jù)一致[56]。CD患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～35%，其中半數(shù)在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)[56]。2021年版共識(shí)建議，應(yīng)終身監(jiān)測(cè)CD的復(fù)發(fā)情況（中等質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。CD患者術(shù)后HPA軸功能一旦恢復(fù)正常，即可開始定期監(jiān)測(cè)HPA軸功能（通常每年監(jiān)測(cè)1次）。LNSC、DST、UFC以及DDAVP刺激試驗(yàn)用于診斷CD是否復(fù)發(fā)的特異度均較好，西方國家的數(shù)據(jù)顯示LNSC的靈敏度好于其他3項(xiàng)試驗(yàn)[57]。筆者建議，根據(jù)我國的實(shí)際情況，可首選DST用于定期監(jiān)測(cè)HPA軸功能。

定義緩解的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后即刻皮質(zhì)醇濃度低或檢測(cè)不到，但并不一定預(yù)示沒有復(fù)發(fā)；一些患者在早期緩解后，術(shù)后皮質(zhì)醇濃度很低（<5 μg/dl），也有可能在之后復(fù)發(fā)[58]。已公布的復(fù)發(fā)率為5%～35%，一半的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后5年內(nèi)，一半出現(xiàn)在10年或10年以上[59]，需要終身監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況。在術(shù)前對(duì)DDAVP刺激試驗(yàn)有反應(yīng)的患者中，術(shù)后早期對(duì)DDAVP刺激試驗(yàn)無反應(yīng)（包括或不包括地塞米松或CRH）可預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)專家意見并不一致或不推薦使用[60]。

與用于CS的初始診斷相比，LNSC、1 mg-DST、UFC和DDAVP刺激試驗(yàn)對(duì)診斷復(fù)發(fā)的靈敏度較低，但特異度較高[61]（表1）。LNSC可以在1 mg-DST之前檢測(cè)到術(shù)后皮質(zhì)醇濃度升高，UFC通常是復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)異常的最后一項(xiàng)檢測(cè)。因此，LNSC可以允許開展早期干預(yù)，但由于結(jié)果的差異很大，建議進(jìn)行系列診斷試驗(yàn)[62]。在HPA軸作用恢復(fù)后應(yīng)開始復(fù)發(fā)情況評(píng)估，如果臨床懷疑復(fù)發(fā)，應(yīng)每年或更早地進(jìn)行評(píng)估[62-63]。然而，在實(shí)踐中，臨床表現(xiàn)和生物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果可能是不一致的。此外，早期復(fù)發(fā)的診斷對(duì)何時(shí)及如何治療提出了挑戰(zhàn)。

表1 CS診斷與CD復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)Table 1 Laboratory tests for Cushing's syndrome diagnosis and monitoring for Cushing's disease recurrence

3.2 復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的臨床建議 2021年版共識(shí)建議終身監(jiān)測(cè)CD的復(fù)發(fā)（中等質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)后動(dòng)態(tài)檢測(cè)可以潛在地預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)（低質(zhì)量，可自由選擇的建議），但其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用仍有待確定，因?yàn)橐恍╊A(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的可能性低的患者可能在多年后復(fù)發(fā)。在現(xiàn)有的檢測(cè)中，LNSC對(duì)檢測(cè)復(fù)發(fā)最敏感，應(yīng)在術(shù)后HPA軸恢復(fù)后每年進(jìn)行（中等質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。LNSC通常在DST和UFC前顯示異常結(jié)果，盡管對(duì)復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)也應(yīng)考慮到個(gè)別患者在初始診斷時(shí)哪些特定檢查顯示異常結(jié)果（中等質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。如果只有輕微的生化異常，而沒有高皮質(zhì)醇血癥的臨床特征，可以考慮通過重復(fù)檢測(cè)、密切監(jiān)測(cè)并治療并存疾病，而不是治療潛在的疾病（低質(zhì)量，酌情推薦）。

4 總結(jié)

綜上，國際垂體協(xié)會(huì)更新的CD指南與國際內(nèi)分泌協(xié)會(huì)發(fā)布的前兩版指南相同，如果懷疑CS，診斷測(cè)試均可以幫助鑒別診斷或定性，指南建議從UFC、LNSC、1 mg-DST或組合開始，具體取決于當(dāng)?shù)氐目捎眯浴D的并發(fā)癥和合并癥識(shí)別非常重要。CD治療首選TSS，手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生與神經(jīng)外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。指南強(qiáng)烈推薦CD患者前往垂體疾病多學(xué)科診療中心接受診斷和治療。四川大學(xué)華西醫(yī)院目前正開展基于多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)（MDT）垂體疾病診療模式，針對(duì)CD在內(nèi)的垂體腺瘤及相關(guān)疾病制定個(gè)體化的診治方案和隨訪，顯著改進(jìn)了CD的診治療效。未來期待國內(nèi)卓越垂體瘤中心開展更多創(chuàng)新性基礎(chǔ)和臨床研究來解決臨床問題，更好地引領(lǐng)和規(guī)范包括CD在內(nèi)的垂體疾病的診療。

作者貢獻(xiàn)：譚惠文、余葉蓉提出主要研究?jī)?nèi)容及目的，負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；余葉蓉、李建薇、李佳琦、安振梅、王椿、魏懿進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；譚惠文、唐宇進(jìn)行文獻(xiàn)整理、論文撰寫和修改，繪制圖表；余葉蓉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。