新型冠狀病毒肺炎康復(fù)期患者營養(yǎng)篩查與評(píng)估及膳食攝入分析

吳遠(yuǎn)玨 劉宇寒 蔡紅琳 尚羅銳 周方園 潘廣濤 章夢(mèng)琪 楊煉 金艷 楊勝蘭

摘 要：目的：對(duì)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）康復(fù)期患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評(píng)估，并分析其膳食攝入情況。方法：選擇2020年1月20日—2020年3月19日在武漢協(xié)和醫(yī)院接受治療的COVID-19患者進(jìn)行追蹤隨訪調(diào)查，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具、主觀全面評(píng)定，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和24 h膳食回顧調(diào)查進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。結(jié)果：43例COVID-19康復(fù)期患者，隨訪時(shí)間為出院后345.0（336.0，352.0）d，體重總體水平恢復(fù)到感染COVID-19前的體重。NRS2002顯示，僅1名（2.3%）患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，MUST未篩查出有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，SGA也未發(fā)現(xiàn)輕中度營養(yǎng)不良或重度營養(yǎng)不良患者。高尿酸、高血糖和血脂異常檢出率分別為39.5%、20.9%、20.9%，其中血脂異常率在輕型、普通型和重型患者分別為12.0%、18.2%、57.1%（P<0.05），此外，TG、TC、LDL-C存在不同程度的升高，在正常范圍內(nèi)的比例僅為60.5%、39.5%、46.5%。每日平均能量攝入為（1 721.6±424.1）kcal，其中，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的攝入量分別為（60.4±20.7）、（56.8±17.2）、（246.3±74.7）g。值得注意的是，患者在飲食上存在蔬菜、水產(chǎn)品、奶制品、豆制品、堅(jiān)果、雜糧和薯類攝入不足的情況。結(jié)論：COVID-19康復(fù)期患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率較低，但存在不同程度的代謝異常，且膳食攝入不平衡問題非常普遍，應(yīng)予以重視。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;康復(fù)期;營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查;營養(yǎng)評(píng)估;膳食攝入

目前，我國新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情已經(jīng)得到有效控制，大部分新冠肺炎患者預(yù)后良好，但有研究顯示，部分患者在康復(fù)期常伴有胸悶、乏力、肌肉無力、睡眠困難、焦慮或抑郁等臨床癥狀，部分患者還存在肺彌散功能異常[1-2]。本研究對(duì)43例COVID-19康復(fù)期患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評(píng)估，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和飲食攝入情況，全面評(píng)估康復(fù)期患者的營養(yǎng)狀況，為制定新冠肺炎康復(fù)期患者營養(yǎng)指導(dǎo)和干預(yù)方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月20日—2020年3月19日在武漢協(xié)和醫(yī)院住院和托管的方艙醫(yī)院接受治療的COVID-19確診患者，于2020年12月—2021年1月進(jìn)行隨訪調(diào)查。COVID-19診斷與臨床分型依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]。本項(xiàng)目經(jīng)過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)號(hào)：[2020]倫審字（0526）號(hào)。所有患者自愿參加本研究項(xiàng)目并簽署知情同意書。最終共納入43例患者進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及體格測(cè)量 通過現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查獲得患者的人口學(xué)特征、社會(huì)學(xué)特征、既往疾病史、現(xiàn)有癥狀、感染新型冠狀病毒前體重、出院時(shí)體重等情況。測(cè)量患者身高、體重、上臂圍、小腿圍、握力等。

1.2.2 營養(yǎng)篩查與評(píng)估方法 由營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[4]，評(píng)分≥3分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);采用營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查[5]，0分表示低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)、1分表示中等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)、≥2分提示高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);采用主觀全面評(píng)定（SGA）進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估[6]，SGA包括8項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分A、B、C 3個(gè)等級(jí)，至少5項(xiàng)屬于B級(jí)或C級(jí)者，可分別被評(píng)定為輕中度或重度營養(yǎng)不良。

1.2.3 膳食評(píng)估 營養(yǎng)師采用24 h膳食回顧法進(jìn)行膳食調(diào)查，調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)借助食物圖譜和食物模型幫助調(diào)查對(duì)象準(zhǔn)確估量食物。膳食營養(yǎng)素和能量攝入以中國食物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫[7-8]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取清晨空腹靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、尿酸、空腹血糖、血脂[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]等常規(guī)臨床生化指標(biāo)。（1）血脂異常的診斷采用《中國成人血脂防治指南（2016年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)[9]：高TC：≥6.2 mmol/L;高TG：≥2.3 mmol/L;高LDL-C：≥4.1 mmol/L;低HDL-C：<1.0 mmol/L，符合以上條件之一可診斷為血脂異常。（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L[10]。（3）高尿酸：男性≥420 mmol/L、女性≥360 mmol/L[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位間距[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)變量有理論數(shù)<5，采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本特征

納入的43例新冠肺炎康復(fù)期患者中，其中輕型25例、普通型11例、重型7例;隨訪時(shí)間中位數(shù)為出院后345.0（336.0，352.0）d;年齡中位數(shù)為56.0（46.0，62.0）歲;男性17例、女性26例，全部為漢族;隨訪時(shí)46.5%患者存在失眠、39.5%患者存在氣短、34.9%患者存在乏力、34.9%患者存在關(guān)節(jié)痛、16.3%患者存在嗅覺障礙、7.0%患者存在食欲下降（表1）。

2.2 營養(yǎng)篩查與評(píng)估結(jié)果

NRS2002結(jié)果顯示，僅1例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，占比2.3%;MUST未篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者;SGA評(píng)定結(jié)果未發(fā)現(xiàn)患者存在輕中度營養(yǎng)不良或重度度營養(yǎng)不良。在住院期間，體重下降中位數(shù)為-1.0（-4.0，0.0）kg，其中輕型、普通型和重型分別為0.0（-3.0，1.0）kg、2.0（-4.0，0.0）kg、-6.0（-10.0，-2.5）kg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）;隨訪期間，患者的體重總體水平恢復(fù)到感染新型冠狀病毒前的體重，中位數(shù)為0.0（-1.0，4.0）kg。3組患者在握力、上臂圍、小腿圍上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果情況

康復(fù)期患者輕型、普通型和重型的血紅蛋白水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶在輕型、普通型和重型患者中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢(shì)（P<0.05）。血脂異常檢出率為20.9%，輕型、普通型和重型患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中高TG、高TC、高LDL-C、低HDL-C的檢出率分別為9.3%、11.6%、16.3%、2.3%;TG、TC、LDL-C都有不同程度的邊緣性升高，比例分別為30.2%、48.8%、37.2%，在正常范圍內(nèi)的比例僅為60.5%、39.5%、46.5%（表3）。

2.4 營養(yǎng)素和食物攝入情況

本研究的康復(fù)期患者的平均能量攝入為（1 721.6±424.1）kcal，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的供能比分別為（0.14±0.04）、（0.30±0.07）、（0.56±0.10）。在飲食上存在蔬菜、水產(chǎn)品、奶制品、豆制品、堅(jiān)果、雜糧和薯類等種類的食物普遍攝入不足的情況。表中的營養(yǎng)素和食物攝入量在輕型、普通型和重型患者3組中的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此在表中未呈現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)（表4）。

3 討論

營養(yǎng)篩查是應(yīng)用營養(yǎng)篩查工具判定患者營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的過程，是營養(yǎng)支持的第一步，常包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。本研究采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和MUST進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002包括營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分[4]，是歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦住院患者使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，該方法建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，簡單易行。盡管NRS2002推薦用于18～90歲住院患者，但也有文章報(bào)道應(yīng)用于大于90歲患者、門診患者及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人[14-15]。 MUST由體質(zhì)指數(shù)、體重變化、疾病導(dǎo)致的進(jìn)食量減少3部分構(gòu)成[5]，由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢組開發(fā)，于2004年正式發(fā)表，是最常見的篩查工具之一，尤其是針對(duì)社區(qū)患者，因此該量表也被眾多指南推薦為用于在社區(qū)接受治療或者康復(fù)期COVID-19患者的營養(yǎng)篩查[16-17]。SGA是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)推薦的臨床營養(yǎng)狀況的評(píng)估工具，是目前常用的臨床營養(yǎng)評(píng)估工具之一，是營養(yǎng)評(píng)定的量表化評(píng)定工具之一，主要用于發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，并對(duì)營養(yǎng)不良進(jìn)行分類，包括體重變化、進(jìn)食量變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、疾病狀態(tài)下的代謝需求、皮下脂肪的丟失、肌肉的消耗、水腫8項(xiàng)指標(biāo)，可將結(jié)果評(píng)定為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良[6]。本研究顯示，43例康復(fù)期患者中僅1例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，占比2.3%，MUST未篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，SGA評(píng)定結(jié)果未發(fā)現(xiàn)患者存在輕中度營養(yǎng)不良及重度度營養(yǎng)不良。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，目前尚未見到康復(fù)期患者營養(yǎng)篩查與評(píng)估的報(bào)道。但李思宇等[18]對(duì)115名住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)有40（34.8%）名患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中重型患者70%存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，危重型病人100%存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。ZHAO X等[19]對(duì)371名重型和危重型住院病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)342（92.2%）名患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并且營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是患者死亡的危險(xiǎn)因素（AOR=2.23，95% CI：1.10，4.51，P=0.026）。COVID-19患者住院期間營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良較高，而康復(fù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良較低可能存在以下原因：感染期時(shí)，大部分患者存在發(fā)熱、乏力、干咳癥狀，少數(shù)患者存在味覺障礙、食欲下降、咽痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀[20]，導(dǎo)致食物攝入量減少，加上疾病高消耗等原因，可能增加患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，在出院6個(gè)月后患者以乏力或肌無力、睡眠困難為主，而低熱、咽痛、食欲下降、味覺障礙、以及惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀較低[1]，本研究結(jié)果顯示，康復(fù)期患者以失眠、氣短、乏力為主，而食欲下降的比例僅為7.0%，康復(fù)期的患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者體重基本恢復(fù)到COVID-19感染前的體重，本研究提示，康復(fù)期患者的營養(yǎng)狀況良好，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較低。

長期以來，血脂異常被認(rèn)為是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。同時(shí)也是COVID-19患者常見的共病之一，有薈萃分析研究顯示，COVID-19患者血脂異常的患病率為18%（4%～32%）[21]。有研究提示，血脂異?？稍黾覥OVID-19重癥的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]，并與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[23-24]。目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于康復(fù)期患者血脂異常的報(bào)道，本研究血脂異常檢出率為20.9%，輕型、普通型和重型患者分別為12.0%、18.2%、57.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中高TG、高TC、高LDL-C和低HDL-C的檢出率分別為9.3%、11.6%、16.3%、2.3%;值得注意的是TG、TC、LDL-C還都存在不同程度的邊緣性升高，在正常范圍內(nèi)的比例分別僅為60.5%、39.5%、46.5%。

參照中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)新型冠狀病毒肺炎營養(yǎng)膳食指導(dǎo)工作組《新型冠狀病毒肺炎防治膳食指導(dǎo)建議》對(duì)于新冠肺炎恢復(fù)期的營養(yǎng)建議[12]和2016年中國成人居民膳食指南的推薦意見[13]，本研究的康復(fù)期患者在飲食上蔬菜、水產(chǎn)品、奶制品、豆制品、堅(jiān)果、雜糧和薯類等種類的食物普遍攝入不足的情況，膳食攝入不平衡問題非常普遍。平衡膳食模式是最大保證人體營養(yǎng)和健康的基礎(chǔ)，食物多樣是平衡膳食的基本原則[13]，對(duì)康復(fù)期患者應(yīng)進(jìn)行平衡膳食的營養(yǎng)教育，保持充足能量和營養(yǎng)素，以達(dá)到充足能量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的需求，調(diào)整免疫功能至最佳狀態(tài)、促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上，本研究提示，COVID-19康復(fù)期患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率較低，但存在不同程度的糖脂代謝異常，且膳食攝入不平衡問題非常普遍，在康復(fù)治療或健康宣教中應(yīng)予以重視。

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Nutritional Screening and Assessment and Dietary Intake Analysis of COVID-19 Patients During Recovery Period

WU Yuan-jue1，LIU Yu-han2，CAI Hong-lin1，SHANG Luo-rui2，ZHOU Fang-yuan2，PAN Guang-tao2，ZHANG Meng-qi2，YANG Lian3，JIN Yan4，YANG Sheng-lan2

（1Department of Clinical Nutrition，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China;2Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China;3Department of Radiology，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China;4Department of Emergency，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China）

Abstract：Objective To conduct nutritional screening and assessment and dietary intake analysis of COVID-19 patients during recovery period.Method COVID-19 patients treated in Wuhan Union Hospital from January 20 to March 19 in 2020 were followed up.Nutritional status was evaluated by nutritional risk screening（NRS2002），malnutrition universal screening tool（MUST），subjective global assessment（SGA），combined with laboratory examination results and 24-hour dietary recall.Result Totally 43 convalescent patients with COVID-19 were followed up for 345.0（336.0，352.0）days after discharge.The overall level of body weight returned to the body weight before infection with COVID-19.NRS2002 showed that only 1（2.3%）patient was at nutritional risk，MUST was not identified as at risk of malnutrition，and SGA did not identify patients with mild to moderate or severe malnutrition.The rate of high uric acid，hyperglycemia and dyslipidemia were 39.5%，20.9% and 20.9% respectively.The rate of dyslipidemia in patients with light，normal and severe were 12.0%，18.2% and 57.1% respectively（P< 0.05）.In addition，TG，TC，LDL-C increased in differently degrees，and the proportion within the normal range of was only 60.5%，39.5% and 46.5% respectively.The average daily energy intake was（1 721.6±424.1）kcal，of which protein intake，fat intake and carbohydrate intake were（60.4±20.7）g，（56.8±17.2）g and（246.3±74.7）g respectively.It was worth noting that the diet of the patients was generally deficient in vegetables，aquatic products，soy products，dairy products，nuts，coarse cereals and tubers.Conclusion The incidence of nutritional risk and malnutrition in patients with COVID-19 during recovery period was low，but there were different degrees of metabolic abnormalities，and unbalanced dietary intake was very common，which should be paid attention to.

Keywords：COVID-19;recovery period;nutritional risk screening（NRS）;nutritional assessment;dietary intake