評(píng)估膳食磷攝入有效公式的建立研究

孟德姣 程懿 李晶晶 何慧敏 胡雯

摘 要：目的：探索基于蛋白質(zhì)攝入預(yù)測(cè)患者磷攝入的有效公式。方法：對(duì)華西醫(yī)院及成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CKD管理中心隨訪的68名CKD 3～5期非透析患者的飲食蛋白質(zhì)、磷攝入情況進(jìn)行分析。結(jié)果：共納入68例CKD 3～5期非透析患者，飲食記錄計(jì)算所得的磷與Boaz公式通過(guò)膳食蛋白質(zhì)攝入計(jì)算所得的患者的磷攝入量相關(guān)系數(shù)為0.906（P<0.001）;膳食中的蛋白質(zhì)和磷呈線性相關(guān)（P<0.001）;建立了根據(jù)飲食中蛋白質(zhì)攝入推測(cè)磷攝入量的回歸方程：（飲食）P（mg）=53.9（mg）+飲食蛋白（g）×14.2（mg/g），該預(yù)測(cè)方程能解釋90.6%的磷攝入量變化（R=0.906）。結(jié)論：飲食中的蛋白質(zhì)和磷呈線性相關(guān)，建立了基于膳食中蛋白質(zhì)攝入推測(cè)磷攝入量的回歸方程。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病;低蛋白質(zhì)飲食;膳食磷攝入

近年來(lái)，慢性腎臟?。–KD）在全球的發(fā)病情況逐年升高。研究表明，血清磷濃度越高，腎臟疾病的發(fā)展進(jìn)程就會(huì)越快，并且出現(xiàn)終末期腎?。‥SRD）的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越高[1-4]。持續(xù)存在的高磷血癥會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、血管鈣化及增加心血管系統(tǒng)發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。磷主要來(lái)自于食物，血磷水平在一定程度上可以反映磷攝入量[9]，所以限制膳食中磷的攝入是防治高磷血癥的重要治療手段，如何有效準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)CKD患者的磷攝入量是目前營(yíng)養(yǎng)管理中亟待解決的問(wèn)題。食物中的磷主要與蛋白質(zhì)結(jié)合存在于細(xì)胞內(nèi)，磷富含在膳食蛋白質(zhì)中[9]。臨床營(yíng)養(yǎng)師可通過(guò)腎病食物交換份迅速地估算出膳食中蛋白質(zhì)的攝入量。Boaz等[10]研究發(fā)現(xiàn)，磷和蛋白的攝入呈顯著正相關(guān)，并對(duì)104名CKD患者的磷和蛋白的攝入進(jìn)行了回歸，得出回歸方程如式（1）：

（飲食）P（mg）=128（mg）+膳食蛋白質(zhì)（g）×14（mg/g）（1）

這提示可通過(guò)膳食蛋白質(zhì)攝入量估算膳食磷攝入，但該研究者選擇的人群為以色列人，與我國(guó)的膳食模式差異巨大。本研究旨在驗(yàn)證Boaz建立回歸方程通過(guò)膳食蛋白質(zhì)攝入量來(lái)評(píng)價(jià)磷攝入的可行性，并在中國(guó)CKD患者中初步探索基于膳食蛋白攝入推測(cè)膳食磷攝入的有效公式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月—2016年6月在華西醫(yī)院及成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CKD管理中心隨訪的68名CKD 3～5期非透析患者作為研究對(duì)象，接受標(biāo)準(zhǔn)的CKD治療及由臨床營(yíng)養(yǎng)師提供的營(yíng)養(yǎng)治療教育。病人納入研究前已在CKD管理中心定期隨訪6個(gè)月以上，并在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下經(jīng)過(guò)了為期3～6個(gè)月的飲食指導(dǎo)及記錄飲食方法的培訓(xùn)。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 觀察指標(biāo) （1）一般情況：包括患者性別、年齡、身高、體重、隨訪時(shí)間、疾病合并情況、危險(xiǎn)因素及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)治療行為。（2）腎功能指標(biāo)：CREA（μmol/L）、BUN（mmol/L）、UA（mmol/L）。（3）由3 d飲食記錄（稱重法）得到患者實(shí)際的飲食種類和攝入數(shù)量，再根據(jù)《中國(guó)食物成分表》（第6版）計(jì)算獲得能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及磷的實(shí)際攝入水平（由3 d飲食記錄取平均值）。（4）根據(jù)Boaz建立的回歸方程，由膳食蛋白質(zhì)計(jì)算得到磷的攝入量。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析 原始資料統(tǒng)一錄入Excel表格，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。 P≤0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)3 d飲食記錄所得的磷攝入量與通過(guò)Boaz公式計(jì)算患者的磷攝入量進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。應(yīng)用線性回歸的方法建立食物中蛋白質(zhì)和磷攝入的回歸方程。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)、并能定期接受標(biāo)準(zhǔn)的CKD治療及由臨床營(yíng)養(yǎng)師定期提供營(yíng)養(yǎng)教育者68例。患者年齡在21～75歲之間，男性36例、女性32例;文化程度高中以下者34例（50.00%）;平均血CREA為（264.90±137.21）μmol/L，平均eGFR為（27.36±15.55）mL/（min·1.73 m2）（表1、表2）。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)治療行為中，規(guī)律補(bǔ)充鈣劑30例（44.12%）、規(guī)律補(bǔ)充補(bǔ)鐵藥物35例（51.47%）、定期注射促紅素30例（44.12%）、α-酮酸服用40例（58.82%）（表3）。

2.2 CKD患者膳食調(diào)查能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量

通過(guò)3 d飲食記錄（稱重法）計(jì)算獲得入組68例CKD患者能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的3 d平均攝入量，總體每日平均蛋白質(zhì)攝入量為（46.69±11.06）g/d，平均磷攝入量為（718.90±173.79）mg/d，根據(jù)Boaz建立的公式由膳食蛋白質(zhì)攝入計(jì)算得到磷攝入量的平均值為（781.71±154.82）mg/d（表4）。

2.3 膳食磷攝入量與通過(guò)Boaz建立公式計(jì)算磷攝入量相關(guān)性分析

通過(guò)對(duì)68例CKD患者3 d飲食記錄計(jì)算所得的磷攝入量與Boaz建立的公式通過(guò)膳食蛋白質(zhì)攝入計(jì)算所得的膳食磷攝入量進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)為0.906（P<0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

2.4 建立蛋白質(zhì)和磷的回歸方程

根據(jù)已發(fā)表的公式[10-11]，膳食中的蛋白和磷呈線性相關(guān)。由3 d飲食記錄所獲得的蛋白質(zhì)和磷攝入量也呈線性相關(guān)（圖2）。F檢驗(yàn)顯示P值<0.001，說(shuō)明自變量（蛋白質(zhì)）能夠有效預(yù)測(cè)因變量（磷）。應(yīng)用線性回歸的方法建立蛋白和磷的回歸方程如式（2）：

（飲食）P（mg）=53.9（mg）+膳食蛋白質(zhì)（g）×14.2（mg/g）（2）

該預(yù)測(cè)方程能解釋90.6%的磷攝入量變化（R=0.906），應(yīng)用擬合度優(yōu)先進(jìn)行檢驗(yàn)，比如檢驗(yàn)殘差及調(diào)整后的判定系數(shù)（R2=0.821），以及預(yù)測(cè)變量對(duì)因變量的顯著性等進(jìn)行檢驗(yàn)，P值均小于0.001，該模型及預(yù)測(cè)變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

3 討論

磷在食物中分布很廣，無(wú)論動(dòng)物性食物或植物性食物中都富含磷，磷常與蛋白質(zhì)并存，平均每克蛋白質(zhì)含磷12～16 mg[9，12]。磷主要由腎臟排泄，限制飲食中磷的攝入是防治CKD患者高磷血癥的重要治療手段[2]。根據(jù)已發(fā)表的公式[10-11]，膳食中的蛋白質(zhì)和磷呈線性相關(guān)。Boaz等[10]對(duì)104名CKD患者的磷和蛋白質(zhì)的攝入進(jìn)行了回歸，得出回歸方程如式（3），即根據(jù)膳食蛋白質(zhì)攝入量就可以預(yù)測(cè)膳食中磷元素的含量：

（飲食）P（mg）=128（mg）+膳食蛋白質(zhì)（g）×14（mg/g）（3）

張譯文[13]對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的110例CKD患者通過(guò)Boaz公式評(píng)估磷攝入量，并與實(shí)際攝入量進(jìn)行比較，認(rèn)為兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Boaz公式適合評(píng)估我國(guó)CKD患者磷實(shí)際攝入量。對(duì)本研究中納入的68例CKD患者飲食記錄計(jì)算所得的磷攝入量與Boaz建立公式通過(guò)膳食蛋白質(zhì)攝入計(jì)算所得的磷攝入量進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)為0.906（P<0.001），相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也驗(yàn)證了通過(guò)膳食蛋白質(zhì)攝入用線性回歸方程來(lái)推測(cè)膳食磷攝入量的可行性。本研究中，由飲食記錄所獲得的蛋白質(zhì)和磷攝入量也呈線性相關(guān)，應(yīng)用線性回歸的方法建立了蛋白質(zhì)和磷的回歸方程如式（4）：

（飲食）P（mg）=53.9（mg）+膳食蛋白質(zhì)（g）×14.2（mg/g）（4）

該預(yù)測(cè)方程能解釋90.6%的磷攝入量變化（R=0.906），方程應(yīng)用擬合度優(yōu)先進(jìn)行檢驗(yàn)以及預(yù)測(cè)變量對(duì)因變量的顯著性等進(jìn)行檢驗(yàn)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該方程與Boaz建立的回歸方程比較，兩者常數(shù)項(xiàng)與回歸系數(shù)均不同，這可能是由于中西方膳食模式不同造成的[14-17]。食物中磷除了存在于蛋白質(zhì)中，還常見(jiàn)于各種加工類食物[18]。據(jù)Calvo[19]的研究，加工過(guò)程中加入的磷酸鹽添加劑可以使額外的磷攝入量達(dá)到500 mg/d。食品加工中常用的磷酸鹽添加劑為磷酸氫二鈉、三聚磷酸鈉等，這種添加的無(wú)機(jī)磷沒(méi)有與蛋白質(zhì)結(jié)合，在腸道中吸收率可達(dá)80%～100%[11]，遠(yuǎn)高于食物中天然存在的有機(jī)磷40%～60%的吸收率[18]，會(huì)導(dǎo)致CKD患者血清磷濃度顯著增加[20]。CKD患者應(yīng)盡量避免食用含有磷酸鹽添加劑的食物，而國(guó)外膳食搭配中加工類食物相對(duì)比例較高[14-17]，若盲目照搬國(guó)外的研究結(jié)果，可能會(huì)造成實(shí)際應(yīng)用中對(duì)我國(guó)CKD患者磷攝入量過(guò)高的估計(jì)，并不能對(duì)臨床應(yīng)用起到實(shí)際指導(dǎo)意義。

本研究建立的根據(jù)膳食中蛋白質(zhì)攝入量推測(cè)磷攝入量的回歸方程，是依據(jù)本土膳食模式得到的，更符合實(shí)際情況，以快速、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)磷攝入量，其具體應(yīng)用有待于多中心、更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，使臨床營(yíng)養(yǎng)師和CKD患者早日獲益。

參考文獻(xiàn)

[1]L Zhang，F(xiàn) Wang，L Wang，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]M Tonelli，N Pannu，B Manns.Oral phosphate binders in patients with kidney failure[J].N Engl J Med，2010，362（14）：1312-1324.

[3]N Voormolen，M Noordzij，D C Grootendorst，et al.High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22（10）：2909-2916.

[4]U Selamet，et al.Relationship of dietary phosphate intake with risk of end-stage renal disease and mortality in chronic kidney disease stages 3-5：the modification of diet in renal disease study[J].Kidney Int，2016，89（1）：176-184.

[5]W N Suki，L W Moore.Phosphorus regulation in chronic kidney disease[J].Methodist Debakey Cardiovasc J，2016，12（4 Suppl）：6-9.

[6]A P McGovern，S de Lusignan，J van Vlymen，et al.Serum phosphate as a risk factor for cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease：a large community based cohort study[J].PLoS One，2013，8（9）：e74996.

[7]M Kanbay，et al.Serum sclerostin and adverse outcomes in nondialyzed chronic kidney disease patients[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99（10）：E1854-61.

[8]Yoon，CY，et al.High dietary phosphorus density is a risk factor for incident chronic kidney disease development in diabetic subjects：a community-based prospective cohort study[J].Am J Clin Nutr，2017，106（1）：311-321.

[9]中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（2013版）[M].北京：科學(xué)出版社，2014：176-183.

[10]M Boaz，S Smetana.Regression equation predicts dietary phosphorus intake from estimate of dietary protein intake[J].J Am Diet Assoc，1996，96（12）：1268-1270.

[11]K Kalantar-Zadeh，et al.Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（3）：519-530.

[12]Puchulu M B，et al，Dietary phosphorus to protein ratio for the mexican population with chronic kidney disease[J].J Am Coll Nutr，2019，38（3）：247-258.

[13]張譯文.慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)及磷攝入量調(diào)查及對(duì)Maroni、Boaz公式評(píng)價(jià)的研究[D].北京：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2018.

[14]Ulrike T，et al.Habitual intakes，food sources and excretions of phosphorus and calcium in three german study collectives[J].Nutrients，2018，10（2）：171.

[15]Calvo MS，et al.Dietary phosphate and the forgotten kidney patient：a critical need for FDA regulatory action[J].Am J Kidney Dis，2019，73（4）：542-551.

[16]Scott M C，Chang A，Elizabeth S，et al.Dietary sources of phosphorus among adults in the United States：results from NHANES 2001-2014[J].Nutrients，2017，9（2）：95.

[17]ESFA，et al.Scientific opinion on dietary reference values for phosphorus[J].EFSA Journal，2015，13（7）.

[18]E Ritz，et al.Phosphate additives in food--a health risk[J].Dtsch Arztebl Int，2012，109（4）：49-55.

[19]Calvo MS，Uribarri J.Contributions to total phosphorus intake：all sources considered[J].Semin Dial，2013，26（1）：54-61.

[20]Moore LW，et al.Association of dietary phosphate and serum phosphorus concentration by levels of kidney function[J].Am J Clin Nutr，2015，102（2）：444-453.

Establishment of An Effective Formula to Evaluate Dietary Phosphorus Intake

MENG De-jiao1，CHENG Yi2，LI Jing-jing2，HE Hui-min1，HU Wen2

（1Department of Clinical Nutrition，the First Affiliated Hospital to Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China;2Department of Clinical Nutrition，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

Abstract：Objective To explore an effective formula based on protein intake to predict the uptake of phosphorus in patients who suffer from chronic kidney disease（CKD）.Method Dietary protein and phosphorus intake of 68 cases of CKD 3-5 non-dialysis patients in CKD Center of West China Hospital and the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College were assessed.Result A total of 68 cases of CKD 3～5 non-dialysis patients were included.Dietary records calculated phosphorus and Boaz formula the correlation coefficient of phosphorus intake in patients with dietary protein intake was 0.906（P<0.001）.The protein and phosphorus in the diet were linearly correlated（P<0.001）.A regression equation was established to speculate on the amount of phosphorus intake based on dietary protein intake（dietary）P（mg）=53.9（mg）+Dietary protein（g）×14.2 mg/g，this predictive equation can explain 90.6% of the change in phosphorus intake（R=0.906）.Conclusion There is a linear correlation between protein and phosphorus in the diet，and a regression equation was established which was based on the protein intake in the diet to speculate on the amount of phosphorus intake.

Keywords：chronic kidney disease（CKD）;low protein diet;dietary phosphorus intake