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    糖尿病并感染患者抗菌藥物合理用藥評價*

    2022-05-27 08:09:48杜海燕王阿明王興科卞海林
    中國藥業(yè) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:泌尿道頭孢他啶糖尿病足

    吳 慧,杜海燕,王阿明,王興科,卞海林,祁 峰

    (江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院,江蘇 鹽城 224000)

    糖尿病為常見內(nèi)分泌慢性代謝性疾?。?],隨著病程延長,患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能出現(xiàn)障礙,機(jī)體免疫功能降低,且高血糖狀態(tài)利于病原菌滋生,易引發(fā)各種感染進(jìn)而升高血糖水平,進(jìn)一步加重感染。目前感染已成為糖尿病患者的主要死亡原因之一。相關(guān)報道顯示[2],糖尿病患者的感染發(fā)生率為35%~90%,并發(fā)感染不僅增加治療難度,也會給患者的生活帶來不便并增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此,本研究中收集醫(yī)院糖尿病并感染患者的臨床資料,分析此類患者的特點及抗菌藥物使用的藥物相關(guān)問題(DRPs),以期改善患者的生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用并為其抗菌藥物的臨床合理使用提供參考。現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS),選取內(nèi)分泌科2019年收治的成年(≥18歲)糖尿病(1型或2型)并感染患者,排除術(shù)后感染、妊娠期或使用免疫抑制劑的患者后共納入216例,其中男109例,女107例;平均年齡(62.8±14.7)歲;平均病程(10.6±7.7)年,最長30年;平均住院天數(shù)(12.8±6.4)d。收集患者的基本信息、疾病診斷、住院天數(shù)、感染類型、病原菌,以及抗菌藥物使用情況(包括品種、用法用量、使用金額等),分析不同感染類型患者的臨床特征。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、《抗微生物治療指南》(第48版)、藥品說明書、糖尿病足防治指南等相關(guān)疾病診療指南,采用Granada-Ⅱ分類法[3],建立《糖尿病合并感染患者抗菌藥物臨床應(yīng)用DRPs分類和評判標(biāo)準(zhǔn)》(見表1),據(jù)此分析該類患者抗菌藥物使用的必要性、有效性及其安全性。

    表1 抗菌藥物臨床應(yīng)用DRPs分類和評判標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 DRPs classification and criteria for clinical use of antimicrobial drugs in patients with DM complicated with infection

    2 結(jié)果

    2.1 感染類型分布及特征

    結(jié)果見表2??梢姡腥静课灰韵潞粑雷疃?,尤以肺部感染多見;其次為泌尿道及足部感染(糖尿病足)。且不同性別、不同年齡層(以65歲為界)患者的感染類型不同,差異較明顯的是,泌尿道感染多發(fā)生于女性患者,而糖尿病足感染則以男性患者多見。糖尿病并感染患者中,除酮癥酸中毒伴感染的2例患者外,年齡均超過50歲,可見中老年人是糖尿病并感染的高發(fā)人群。糖尿病足患者病程明顯長于呼吸道感染和泌尿道感染患者(P<0.05),而并呼吸道感染、泌尿道感染、糖尿病足、皮膚軟組織感染糖尿病患者的住院天數(shù)明顯大于其他感染患者(P<0.05),這可能與上述感染類型抗菌藥物治療療程相關(guān),也可能與患者年齡較大有關(guān)。因其他感染類型中包含了2例酮癥酸中毒高度懷疑感染的患者,此類患者年齡一般較小。

    表2 感染部位分布及患者基本特征Tab.2 Distribution of infection sites and characteristics of patients

    2.2 送檢標(biāo)本及病原菌分布

    216例患者中,有93例進(jìn)行了標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng),送檢標(biāo)本包括血液、尿液和分泌物等,其中血液標(biāo)本38例,陽性4例;尿液標(biāo)本15例,陽性8例;痰液標(biāo)本16例,陽性2例;分泌物標(biāo)本24例,陽性7例。21例陽性標(biāo)本中,檢出革蘭陰性菌8例(38.10%),以大腸埃希菌檢出率較高(5例,62.50%);檢出革蘭陽性菌10例(47.62%),以葡萄球菌檢出率較高(6例,60.00%);檢出真菌3例(14.29%)。

    2.3 抗菌藥物使用情況分析

    使用品種及DRPs發(fā)生情況:216例患者中,使用1,2,3,≥4種抗菌藥物的分別有119例(55.09%),57例(26.39%),25例(11.57%),15例(6.94%);單一用藥者155例(71.76%),聯(lián)用2,3類藥物者分別為59例(27.31%),2例(0.93%)??咕幬锸褂闷贩N分布及DRPs發(fā)生情況見表3??咕幬锲贩N以頭孢菌素類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑使用率較高,單個藥品中使用頻次較高的是頭孢他啶和哌拉西林他唑巴坦,共占所有抗菌藥物的46.81%(169/361)。71例患者使用的抗菌藥物存在DRPs(32.87%),共發(fā)生DRPs 106次。

    表3 抗菌藥物使用品種分布及DRPs發(fā)生情況(n=361)Tab.3 Distribution of varieties of used antimicrobial drugs and occurrence of DRPs(n=361)

    DRPs分類:DRP2表現(xiàn)為無用藥適應(yīng)證,DRP3主要表現(xiàn)為抗菌藥物選擇不當(dāng),DRP4主要表現(xiàn)為抗菌藥物給藥劑量不足,DRP5主要表現(xiàn)為未根據(jù)腎功能水平調(diào)整抗菌藥物劑量如頭孢他啶,DRP6主要表現(xiàn)為抗菌藥物給藥劑量偏大。詳見表4。

    表4 抗菌藥物使用的DRPs分類(n=106)Tab.4 Classification of DRPs of antimicrobial drugs(n=106)

    DRPs影響因素分析:本研究中發(fā)現(xiàn),存在DRPs的患者腎功能不全發(fā)生率為69.01%(49例),明顯高于無DRPs患者的54.48%(79例)(P<0.05)。存在DRPs的患者中,病程>10年者占46.48%(33例),聯(lián)用抗菌藥物者占40.85%(29例),分別明顯多于無DRPs患者的32.41%(47例),22.07%(32例)(P<0.05)。單因素分析結(jié)果表明,腎功能不全、病程>10年、聯(lián)合用藥對DRPs發(fā)生存在明顯影響,而性別、年齡、住院天數(shù)等對其無明顯影響。多因子降維分析發(fā)現(xiàn),病程>10年的患者若聯(lián)合用藥其DRPs發(fā)生風(fēng)險較高(P<0.05)。詳見表5和圖1。

    表5 抗菌藥物使用的DRPs影響因素的交互作用模型Tab.5 Interaction model of influencing factors of DRPs of antimicrobial drugs

    3 討論

    糖尿病并感染多發(fā)生于病程較長的患者,而病程長的糖尿病患者多為老年人,機(jī)體免疫功能減弱,一旦病原微生物侵入,極易發(fā)生感染,且控制難度大,易反復(fù)發(fā)作。糖尿病患者機(jī)體各組織長期處于高糖環(huán)境,利于病原微生物繁殖;且機(jī)體免疫細(xì)胞功能下降,如T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降,巨噬細(xì)胞的吞噬能力降低,清除病原微生物的難度加大[4]。

    本研究中,糖尿病并感染患者以呼吸道感染發(fā)生率最高,其次為泌尿道感染、糖尿病足感染等。有研究顯示,糖尿病繼發(fā)感染的發(fā)生率為25.8%~57.5%,且以呼吸系統(tǒng)感染最常見[5],與本研究結(jié)果一致。下呼吸道感染患者以肺部感染多見,且高發(fā)于老年患者,提示老年糖尿病患者更易發(fā)生肺部感染[6]。老年患者肺部功能退化,痰不易咳出,痰液中病原菌在下呼吸道繁殖及老年糖尿病患者免疫功能降低,高糖環(huán)境使致病菌易從呼吸道侵入并生長繁殖。合并泌尿道感染的女性患者比例顯著高于男性患者,這可能與女性尿道寬且短這一生理結(jié)構(gòu)有關(guān),同時尿糖升高有利于病原菌生長繁殖,從而誘發(fā)感染。糖尿病足潰瘍與局部血管神經(jīng)病變,足部組織供血供氧不足相關(guān),輕則腫脹、疼痛,若有病原微生物侵入,則會破潰、滲出膿液,甚至壞死[7]。糖尿病足伴感染的病原菌分布較廣泛[8]。隨著糖尿病足感染程度的加重,病原菌主要種類可由革蘭陽性球菌轉(zhuǎn)為革蘭陰性桿菌,混合感染及條件致病菌感染風(fēng)險均可隨感染程度加重而上升[9]。近年來,真菌所致糖尿病足感染發(fā)生率呈上升趨勢,且因患者的免疫清除力明顯降低,真菌耐藥株感染明顯增多[10]。有研究表明,國內(nèi)糖尿病足發(fā)生率為0.9%~14.5%[11],糖尿病患者體內(nèi)的高糖環(huán)境不利于足部傷口愈合,且隨著多重耐藥菌的增加,糖尿病足感染的控制難度不斷增大。

    本研究中,微生物樣本的送檢率不足50%,提示臨床對于感染患者微生物樣本的送檢意識有待進(jìn)一步加強(qiáng)。送檢樣本陽性率為22.58%,可能與送檢樣本采集方式不當(dāng)有關(guān),部分患者的微生物樣本采集于使用抗菌藥物后。不同樣本中培養(yǎng)出的病原菌種類不同,以革蘭陰性菌為主??咕幬锲贩N選擇需要依據(jù)病原學(xué)結(jié)果,糖尿病患者本身抵抗力弱,抗菌藥物使用不當(dāng)易致條件致病菌大量繁殖,進(jìn)而出現(xiàn)耐藥情況。本研究中發(fā)現(xiàn)1例未根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用抗菌藥物。

    本研究中,使用頻次排名靠前的抗菌藥物種類分別為頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和喹諾酮類,頭孢菌素類中使用率最高的為頭孢他啶,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑中為哌拉西林他唑巴坦,喹諾酮類抗菌藥物中的為左氧氟沙星(莫西沙星次之)。近年來,革蘭陰性菌對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性呈上升趨勢,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類藥物的使用越發(fā)廣泛[12]。哌拉西林他唑巴坦對各種微生物均有一定的抗菌活性,且糖尿病并感染患者的經(jīng)驗性治療常需考慮銅綠假單胞菌[13],故選擇哌拉西林他唑巴坦較適宜。呼吸道感染和泌尿道感染在本研究中較常見,而左氧氟沙星和莫西沙星能較好地覆蓋上述2種感染的病原體,且符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)推薦用藥。值得注意的是,莫西沙星臨床使用安全性數(shù)據(jù)少于左氧氟沙星,且價格高,故建議臨床優(yōu)選安全、有效、經(jīng)濟(jì)的左氧氟沙星。

    DRPs可致療效欠佳,并增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險及醫(yī)療費(fèi)用[14]。目前,對于DRPs的分類可選用的方法較多。本研究中采用較為簡潔的Granada-Ⅱ分類法分析,共發(fā)生DRPs 106次。用藥必要性問題主要表現(xiàn)為DRP2,未發(fā)生DRP1;具體表現(xiàn)為8例上呼吸道感染患者中3例未合并細(xì)菌感染患者及2例亞急性甲狀腺炎患者使用抗菌藥物,上述疾病考慮主要為病毒感染所致。用藥有效性問題發(fā)生44次,以DRP4居多,表現(xiàn)為抗菌藥物使用頻次不當(dāng),濃度依賴性抗菌藥物左氧氟沙星一日多次給藥,奧硝唑等抗厭氧菌藥物劑量不足,糖尿病足無厭氧菌感染指征聯(lián)合使用奧硝唑等抗厭氧菌藥物等??咕幬锏牟缓侠硎褂梅炊鴷黾蛹?xì)菌耐藥性,給治療的安全有效性埋下隱患。用藥安全性問題發(fā)生57次,以DRP5居多,主要表現(xiàn)為腎功能不全患者使用頭孢他啶未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量,使劑量偏高。老年人對頭孢他啶的清除率較年輕人有所降低,故老年患者選用頭孢他啶時應(yīng)減少用量,尤其是超過80歲的老年患者,頭孢他啶日用量不應(yīng)超過3 g。本研究中有13例超過80歲的老年患者使用了頭孢他啶,僅2例的日劑量未超過3 g。部分輕癥糖尿病足感染患者采用靜脈滴注方式給藥,糖尿病足防治指南中指出,輕度及部分中度糖尿病足感染患者可予口服抗菌藥物治療[15]。對DRPs發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)腎功能不全、病程>10年、聯(lián)合用藥與DRPs發(fā)生顯著相關(guān)。降維分析發(fā)現(xiàn),病程>10年且聯(lián)合用藥的患者出現(xiàn)DRPs風(fēng)險較高,提示在臨床中如發(fā)現(xiàn)此類患者應(yīng)予重點關(guān)注,警惕DRPs的發(fā)生。

    糖尿病并感染患者宜早診斷、早治療,在抗菌藥物選擇方面應(yīng)盡可能結(jié)合患者病情及藥敏試驗結(jié)果選用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物,制訂個體化給藥方案。本研究中,抗菌藥物使用的DRPs主要表現(xiàn)在用藥的有效性和安全性方面,其合理使用水平尚待提高。

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