基于數(shù)據(jù)挖掘的推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎手法及選穴規(guī)律分析

古來撒爾?艾克拜爾，盧旭昇，劉俊昌，2，劉璐潔，王圣逸

1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830017；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是生物力學(xué)和生物學(xué)因素相互作用的結(jié)果，包括膝關(guān)節(jié)周圍的力學(xué)環(huán)境、軟骨細(xì)胞凋亡、相關(guān)炎癥因子水平及個(gè)體代謝率等。除滑膜炎癥外，其主要病理特征為軟骨退化、骨重塑和骨贅形成，導(dǎo)致膝痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)障礙。其中疼痛和膝關(guān)節(jié)功能的不可逆喪失是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降和致殘的主要原因。目前對(duì)于改善KOA癥狀的最佳治療方案尚未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)患者病情采用梯度化治療策略，分為基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療和重建治療四個(gè)層次。臨床上口服藥物雖有一定療效，但存在不良反應(yīng)大、遠(yuǎn)期療效欠佳、易出現(xiàn)并發(fā)癥及易復(fù)發(fā)等問題。

與口服藥物相比，中醫(yī)推拿具有簡(jiǎn)便、安全、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，推拿醫(yī)師易形成自身獨(dú)特的診療思路。目前推拿治療KOA尚無統(tǒng)一的治療方案，手法和取穴缺乏規(guī)范性。應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深層多維分析，可以更為直觀、清晰地反映出不同推拿手法之間的關(guān)聯(lián)性及腧穴的配伍關(guān)系和相互作用。本研究通過對(duì)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫收錄的推拿治療KOA的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行整理，深入挖掘臨床常用手法及取穴，突出處方核心手法和腧穴，并總結(jié)整體治療規(guī)律，為優(yōu)化臨床診療方案提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫：中國(guó)知識(shí)資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），以“推拿”或“按摩”或“手法”＋“膝骨關(guān)節(jié)炎”或“膝痹”或“老年性關(guān)節(jié)炎”或“退行性膝關(guān)節(jié)炎”進(jìn)行組合檢索。外文數(shù)據(jù)庫：以PubMed為檢索源，以“Tuina or Massage or Acupressure” AND“Osteoarthritis or Arthritis or Knee Osteoarthritis”為基本檢索式。檢索時(shí)間范圍為2000年1月1日－2020年12月31日，語種不限。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)方可納入。①研究對(duì)象明確診斷為KOA，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年標(biāo)準(zhǔn)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版、2018年版）、《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》。②治療組采用單純推拿或推拿結(jié)合其他方法且療效確切，對(duì)照組干預(yù)方式不限。③記載完整的推拿處方，包括明確的穴位、推拿手法名稱等。④文獻(xiàn)類型為臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及病例觀察，病例數(shù)≥20。⑤療效評(píng)價(jià)體系為國(guó)內(nèi)同行公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包含以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、癥狀體征/中醫(yī)癥候評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分（WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、Lequesne指數(shù)、Lyshom指數(shù)等）、膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）、Kellgren-Lawrence影像分級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：符合下述任意1條即予以排除。①非臨床研究（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)）、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、會(huì)議論文及無效應(yīng)評(píng)價(jià)的機(jī)制研究類文獻(xiàn)。②具體用穴及推拿手法描述不清，統(tǒng)計(jì)方法有誤的文獻(xiàn)。③二次發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote X9、建立“推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”并查重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩查，排除明顯不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)選擇，并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。將最終納入文獻(xiàn)信息錄入Excel2019表格，提取內(nèi)容包括篇名、作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)類型、推拿取穴、腧穴歸經(jīng)、推拿手法、治療方法等。為減少人為誤差、提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)錄入由2位研究人員獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，分歧之處由二人討論以達(dá)成共識(shí)或咨詢通訊作者。涉及辨證取穴的文獻(xiàn)以“主穴＋證型配穴＝1條處方”的方式提取處方信息。腧穴名稱、歸經(jīng)、推拿手法名稱及分類依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》和《推拿手法學(xué)》進(jìn)行規(guī)范。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2019對(duì)推拿手法、腧穴頻次、經(jīng)絡(luò)頻次進(jìn)行描述性分析。采用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以支持度和置信度衡量腧穴及推拿手法的關(guān)聯(lián)性。支持度表示前項(xiàng)與后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，衡量整個(gè)數(shù)據(jù)集中關(guān)聯(lián)規(guī)則的統(tǒng)計(jì)意義；置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，反映關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信度。本研究設(shè)置最小支持度為10%、最小置信度為80%，對(duì)推拿手法和高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以提升度＞1為篩選強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則的標(biāo)準(zhǔn)。采用SPSS22.0軟件對(duì)推拿手法和高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，繪制聚類樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

共檢索到2 488篇文獻(xiàn)，篩選后最終納入281篇，均為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 推拿手法治療KOA文獻(xiàn)篩選流程

2.2 描述性分析

2.2.1 手法使用頻次

281條推拿處方共涉及43種推拿手法，應(yīng)用1 522次。頻次≥50的手法有12種，累計(jì)1 214次，見表1。

表1 推拿治療KOA常用手法（頻次≥50）

2.2.2 腧穴使用頻次

281條推拿處方共使用90個(gè)腧穴（含阿是穴及9個(gè)經(jīng)外奇穴），總頻次為2 325次。頻次≥40的高頻腧穴共15個(gè)，見表2。

表2 推拿治療KOA高頻腧穴（頻次≥40）

2.2.3 經(jīng)脈使用頻次

281條處方涉及的80個(gè)經(jīng)穴分布于十二條經(jīng)脈、督脈及任脈，見表3。推拿治療KOA選取的腧穴主要集中于足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，該四經(jīng)共使用腧穴50個(gè)，總使用頻次為1 586次。

表3 推拿治療KOA經(jīng)穴歸經(jīng)頻次

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3.1 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

對(duì)頻次≥40的15個(gè)高頻腧穴采用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥10%、置信度≥80%，得到293條包含2個(gè)或2個(gè)以上穴位的組合，提升度均大于1。按支持度降序，前15條關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4。內(nèi)膝眼-外膝眼-足三里（支持度39.146%、置信度99.091%）是推拿治療KOA的常用穴位，三者聯(lián)合使用均出現(xiàn)在前5項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中。內(nèi)膝眼-外膝眼-足三里-血海（支持度31.673%、置信度98.876%）、內(nèi)膝眼-外膝眼-足三里-陽陵泉（支持度31.317%、置信度100.000%）反映了遠(yuǎn)治-近治聯(lián)合原則在KOA治療中的重要作用。

高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)可視化展示見圖2。圖中節(jié)點(diǎn)間連線粗細(xì)代表兩穴間的關(guān)聯(lián)程度?？梢钥闯觯瑑?nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、委中相互間關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，與表4基本一致。

圖2 推拿治療KOA高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)（支持度≥10%、置信度≥80%）

表4 推拿治療KOA高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥10%、置信度≥80%，支持度前15條）

2.3.2 常用手法關(guān)聯(lián)規(guī)則

對(duì)頻次≥50的12種手法采用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥10%、置信度≥80%、最大前項(xiàng)為5，得到13條有意義的關(guān)聯(lián)規(guī)則，提升度均大于1。按支持度降序排列，結(jié)果見表5。點(diǎn)按法、推法、揉法、?法的兩兩組合使用均出現(xiàn)在前5項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中，其中點(diǎn)按法-推法組合治療是KOA的核心治療手法。常用手法關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)可視化展示見圖3。圖中連線粗細(xì)反映兩手法之間的關(guān)聯(lián)程度?？梢钥闯觯c(diǎn)按法、按揉法、?法、屈伸法相互間關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，與表5一致。

圖3 推拿治療KOA常用手法關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)（支持度≥10%、置信度≥80%）

表5 推拿治療KOA常用手法關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥10%、置信度≥80%、最大前項(xiàng)為5）

2.4 聚類分析

2.4.1 高頻腧穴聚類

對(duì)頻次≥40的15個(gè)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖4。可將15個(gè)腧穴聚為兩大類：陽陵泉、外膝眼、血海、內(nèi)膝眼、梁丘、委中、足三里為第一類，又可分為陽陵泉、外膝眼、血海、內(nèi)膝眼及梁丘、委中、足三里兩小類；其他腧穴為第二類，又可分為鶴頂、阿是穴、承山、陰陵泉及委陽、三陰交、犢鼻、伏兔兩小類。

圖4 推拿治療KOA高頻腧穴聚類分析樹狀圖（頻次≥40）

2.4.2 常用手法聚類

對(duì)頻次≥50的12種推拿手法進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖5?？梢詫?2種手法聚為兩大類：?法、按揉法、屈伸法、揉法、點(diǎn)按法為第一大類，又可分為?法、按揉法，屈伸法、揉法及點(diǎn)按法三小類，?法、按揉法及屈伸法、揉法是最核心的兩組手法，外層為點(diǎn)按法；其他推拿手法為第二大類，又可分為拿法、推法、擦法及搖法、一指禪推法、彈撥法、拿捏法兩小類。

圖5 推拿治療KOA常用手法聚類分析樹狀圖（頻次≥50）

3 討論

KOA是最常見的漸進(jìn)性肌肉骨骼疾病之一，屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“筋痹”范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和、肝腎虧虛、脾胃虛損是致病內(nèi)因，風(fēng)寒、濕熱、勞損、外傷是致病的外在條件。KOA早期病理變化是關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)增生，繼發(fā)性出現(xiàn)滑膜炎癥、下肢肌群粘連、攣縮，致使關(guān)節(jié)周圍軟組織病變，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布失衡。研究表明，推拿可通過多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子水平，影響軟骨細(xì)胞增殖、分化、凋亡，進(jìn)而緩解KOA患者的臨床癥狀，預(yù)防和延緩疾病進(jìn)展。

本研究通過頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析顯示，推拿治療KOA以松解類手法為主、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法為輔。施治手法以點(diǎn)按法、?法、按揉法、屈伸法為主，且四者表現(xiàn)出強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。13對(duì)強(qiáng)關(guān)聯(lián)手法組合中，以點(diǎn)按法配伍其他手法最為常見。同時(shí)，點(diǎn)按法也是應(yīng)用頻次最高的手法，為推拿治療KOA的主要手法之一?！端貑?舉痛論篇》曰：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛……按之則熱氣至，熱氣至則痛矣。”點(diǎn)按法接觸面積小、深透力強(qiáng)，屬復(fù)合類手法，適用于全身各部，尤以經(jīng)絡(luò)、腧穴常用，具有開通閉塞、解痙止痛的功效。現(xiàn)代研究認(rèn)為，點(diǎn)按法可刺激施術(shù)部位感受器，通過軀體傳入神經(jīng)中樞，從而改善神經(jīng)、肌肉與血管的毗鄰關(guān)系，緩解或解除關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、肌肉受到的機(jī)械壓迫，提高痛閾值。?法重在理筋，是面狀刺激的標(biāo)志性手法，以其滾動(dòng)之力作用于體表軟組織，刺激平和、滲透性強(qiáng)，有較好的疏松肌筋、滑利關(guān)節(jié)、解痙除酸作用。由于KOA疼痛不僅來源于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜、關(guān)節(jié)囊和軟骨下骨，還來自關(guān)節(jié)腔外的筋膜、韌帶和肌腱附著點(diǎn)，故通過點(diǎn)-線-面刺激相結(jié)合、經(jīng)筋和經(jīng)脈治療結(jié)合，手法動(dòng)-靜態(tài)力作用可使經(jīng)筋聚結(jié)病灶得以消散、瘀阻經(jīng)脈暢通，從而改善膝關(guān)節(jié)周圍肌群張力，松筋解凝，有效緩解局部疼痛。膝關(guān)節(jié)是以屈伸運(yùn)動(dòng)為主的鉸鏈關(guān)節(jié)，其周圍伸肌股四頭肌與屈肌腘繩肌等肌群共同維持膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力平衡。通過屈伸法、搖法等運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法，可以實(shí)現(xiàn)“動(dòng)則通”“順則通”“通則不痛”，調(diào)整下肢生物學(xué)應(yīng)力，達(dá)到筋骨協(xié)調(diào)目的，從而起到改善髕骨支持帶平衡、減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷、松解肌間粘連作用。

腧穴歸經(jīng)分析表明，推拿治療KOA重視循經(jīng)取穴。多氣多血的足陽明胃經(jīng)“以下髀關(guān)，抵伏兔，下膝髕中，下循脛外廉”，少氣多血的足太陽膀胱經(jīng)“下夾脊，貫臀，入腘中”，少血多氣的足少陽膽經(jīng)“以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前”，足太陰脾經(jīng)“循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉”，以上4條經(jīng)脈循行經(jīng)過KOA主要病變部位膝關(guān)節(jié)，契合“經(jīng)脈所過，主治所及”的循經(jīng)選穴規(guī)律。綜合分析腧穴歸經(jīng)和頻次表明，推拿治療KOA以病位局部取穴與循經(jīng)遠(yuǎn)取為主。高頻腧穴血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、梁丘、委中、足三里等分布在下肢膝關(guān)節(jié)周圍，具有治血調(diào)氣、通絡(luò)鎮(zhèn)痛、榮養(yǎng)筋脈作用，不僅符合KOA的病因病機(jī)，也體現(xiàn)“腧穴所在，主治所在”的近治規(guī)律。

腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，在15對(duì)強(qiáng)關(guān)聯(lián)高頻腧穴配伍組合中，以內(nèi)膝眼、血海配伍其他腧穴最為常見，支持度較高的2組腧穴為內(nèi)膝眼-外膝眼-足三里和內(nèi)膝眼-外膝眼-足三里-血海?！短绞セ莘健吩啤跋パ鬯难?，在膝頭骨下兩旁……主膝冷痛不已”，內(nèi)、外膝眼為經(jīng)外奇穴，主治膝腿痛、足脛無力，有通經(jīng)散寒、調(diào)和氣血功效，且關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)顯示其與筋會(huì)陽陵泉、委中有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。足陽明胃經(jīng)之合穴、下合穴足三里，五行屬土，主潤(rùn)宗筋，手法刺激足三里能健脾培元、行氣補(bǔ)血，對(duì)應(yīng)“脾主四肢”而治療膝關(guān)節(jié)疼痛；《會(huì)元針灸學(xué)》載“血海者，是心生血，肝藏血，腎助血，腎之陰谷，肝之曲泉，脾之陰陵泉皆生潮之處，三陰并行，通血之要路”，血海具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可養(yǎng)血和營(yíng)、健脾祛濕，亦可活血散瘀、通經(jīng)活絡(luò)。足三里-血海既為膝關(guān)節(jié)周圍局部取穴，又為表里經(jīng)配穴，體現(xiàn)了陰中求陽、陽中求陰、陰陽互根互用的治療法則。此外，內(nèi)膝眼分別與鶴頂、陰陵泉、伏兔、阿是穴的配伍也較為頻繁，表現(xiàn)出較高的置信度。

高頻腧穴聚類分析深入探究了推拿處方選穴規(guī)律。從樹狀圖結(jié)果分析，可將腧穴分為四小類：第一類為陽陵泉、外膝眼、血海、內(nèi)膝眼，四穴為推拿治療KOA最常用穴位，同時(shí)也是本病最常見的反應(yīng)點(diǎn)，推拿療法可直達(dá)病灶，改善膝關(guān)節(jié)功能，表明臨床治療應(yīng)遵循“以痛為腧”的治療原則。第二類為梁丘、委中、足三里，此三穴屬五腧穴中郄穴、下合穴和合穴，提示推拿治療KOA多選用足三陽經(jīng)特定穴配伍，共奏養(yǎng)血和營(yíng)、健脾培元、舒筋通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨之功，同時(shí)反映出特定穴在經(jīng)絡(luò)交會(huì)、脈氣相通、經(jīng)氣會(huì)聚方面的重要性。第三類為鶴頂、阿是穴、承山、陰陵泉，其中鶴頂具有化瘀行滯、散寒通絡(luò)之功，研究表明刺激該穴可擴(kuò)張膝關(guān)節(jié)周圍血管、加速血液循環(huán)、加快炎癥病灶消散從而改善關(guān)節(jié)免疫炎癥，脾經(jīng)合穴陰陵泉為經(jīng)脈之氣輸注之處，可補(bǔ)益氣血，達(dá)到筋骨得養(yǎng)。第四類為委陽、三陰交、犢鼻、伏兔，其中委陽分布在腘橫紋上、下方，是腓腸肌外側(cè)頭及滑囊，犢鼻在髕韌帶外緣，布有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支，三陰交和伏兔分別在脛骨后緣及股直肌肌腹中，該四穴解剖位置與KOA炎癥好發(fā)部位及痛點(diǎn)相吻合。

綜上所述，推拿治療KOA以松解類手法為主，運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法為輔，遵循動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重的治療原則；以選取局部腧穴為主，配合循經(jīng)取穴、表里經(jīng)取穴法；點(diǎn)按法、按揉法、?法、屈伸法及內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、委中為推拿治療KOA的核心手法和腧穴。既往文獻(xiàn)提出，推拿治療KOA所取腧穴主要為膝眼、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、委中、血海、足三里、阿是穴，所得出的選穴規(guī)律與本研究結(jié)果相似。此外，本研究通過推拿手法關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析，得出了臨床應(yīng)用較多的手法配伍組合及有效聚類群，對(duì)臨床治療KOA的手法施治具有一定參考價(jià)值?？傊狙芯坎捎脭?shù)據(jù)挖掘方法揭示推拿治療KOA手法和腧穴的關(guān)系，可為推拿治療KOA基本規(guī)律的發(fā)現(xiàn)提供有效研究方法。

本研究仍存在一定的不足，如：文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫有限，可能存在文獻(xiàn)漏檢情況；未對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；文獻(xiàn)中的推拿處方未與其對(duì)應(yīng)療效做相關(guān)性分析，相對(duì)忽略出現(xiàn)頻次較少但效優(yōu)處方的重要性；文獻(xiàn)中治療組干預(yù)措施雖均為推拿，但操作手法及刺激強(qiáng)度、治療時(shí)間不盡相同。以上局限可能使本研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，影響論證強(qiáng)度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外研究普遍樣本量較小，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。今后應(yīng)開展規(guī)范化的多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證推拿治療KOA的療效。