基于“虛、痰瘀、毒”論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

袁博，曹煒，張解玉，楊越，趙珈禾

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性和炎癥性疾病，以手、足部位小關(guān)節(jié)慢性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征。控制不良的RA與關(guān)節(jié)損傷相關(guān)，在影響生活質(zhì)量的同時(shí)具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)。RA屬“痹證”范疇，是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種之一。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)，臨床所見RA證候逐漸繁雜，基于虛、痰瘀、毒理論對(duì)RA治療進(jìn)行深入探索，對(duì)指導(dǎo)臨床、改善患者生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展等具有重要意義，茲闡述如下。

1 對(duì)虛、痰瘀、毒的認(rèn)識(shí)

《素問?通評(píng)虛實(shí)論篇》有“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，《景岳全書?虛損》“凡損傷元?dú)庹撸窘蕴撟C……凡在經(jīng)在臟，但傷元?dú)?，則無非虛損病也”。后世醫(yī)家對(duì)“虛”的認(rèn)識(shí)更加細(xì)化，多結(jié)合八綱辨證與五臟辨證，以氣血陰陽為統(tǒng)領(lǐng)，根據(jù)具體疾病以定位五臟盈虧。

《景岳全書》曰：“痰即人之津液，無非水谷之所化……痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪?。”且“痰隨氣機(jī)升降，遍身皆到，在肺為咳，在胃為嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變幻百端”（《類證治裁?痰飲》）?？梢?，痰是由臟腑功能失調(diào)后，水液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，致病變幻莫測(cè)。

瘀多指血液運(yùn)行不暢，郁滯不通的病理狀態(tài)，可由氣滯、寒凝、血熱、痰濁、氣血陰陽虧虛等因素所致。瘀血?jiǎng)t是血瘀日久形成的一種病理產(chǎn)物，可致氣滯，并加重血瘀狀態(tài)；瘀血稽留亦影響血脈循行，不通則痛，并影響新血生成，致皮膚粗糙、肌膚甲錯(cuò)等癥狀。

“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”（《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》），毒邪是中醫(yī)一種概念性總結(jié)，具有一定從化性，可隨病因病機(jī)分類逐步細(xì)化，大致可分為：由外感六淫蓄積而成，如《內(nèi)經(jīng)》所言寒毒、熱毒、濕毒、燥毒等外毒；亦可由臟腑功能紊亂致機(jī)體代謝產(chǎn)物、病理產(chǎn)物聚集醞釀而成，如血瘀日久所轉(zhuǎn)瘀毒、濕濁凝聚所聚濁毒等內(nèi)毒。

2 虛、痰瘀、毒與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2.1 虛為病之本

“正氣內(nèi)存，邪不可干”（《素問?刺法論篇》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問?評(píng)熱病論篇》），《古今醫(yī)鑒》云：“由元精內(nèi)虛而三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹?！笨梢姡糯t(yī)家對(duì)痹證的本虛因素已形成共識(shí)?！鹅`樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，脾為后天之本，氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)兩氣皆賴其所生氣血供養(yǎng)，氣血充沛，營(yíng)衛(wèi)方可衛(wèi)外而固；若脾虛無力生化氣血，營(yíng)衛(wèi)不得充養(yǎng)，腠理疏豁，兼之脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，內(nèi)外相合則濕邪易留滯肢體經(jīng)絡(luò)?！夺t(yī)宗金鑒》云：“歷節(jié)之病，屬肝腎虛。肝腎不足于內(nèi)，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為病也?！蹦I為先天之本，若腎精虧虛則衛(wèi)氣不充，外邪內(nèi)侵，則易客留肢體經(jīng)絡(luò)；若腎精虧虛，髓血乏源，筋骨失養(yǎng)，可致骨損而畸。研究表明，口腔和腸道黏膜生物群落失調(diào)與人體自身抗原耐受性喪失和炎癥有關(guān)，其改變?cè)缬赗A發(fā)病。實(shí)驗(yàn)研究亦顯示腸道菌群改變與RA相關(guān)指標(biāo)改善具有相關(guān)性。結(jié)合以上諸因，可見脾腎虧虛為RA病之本。

2.2 痰瘀為病勢(shì)之漸

《素問?痹論篇》有“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣，合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”（《臨證指南醫(yī)案?痹》），風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，風(fēng)邪擾亂氣機(jī)，氣機(jī)失調(diào)則血行不暢；寒為陰邪，損傷陽氣，收引氣津，阻脈澀血；濕邪重濁，其性滯阻，滯留經(jīng)絡(luò)則阻滯氣機(jī)，氣血津液運(yùn)行不暢。RA日久，外邪內(nèi)侵經(jīng)絡(luò)不得疏解，合而滯津澀血凝脈，故成痰瘀。若積聚日久，兩邪搏結(jié)，可醞而化毒，毒性烈善變，阻滯三焦氣機(jī)，壅腐氣血，損傷血絡(luò)。研究表明，RA持續(xù)性滑膜炎所致血管新生及其病理產(chǎn)物血管翳是RA病變過程關(guān)鍵性病理產(chǎn)物，血管翳直接侵襲、破壞軟骨及骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，手功能喪失。RA關(guān)節(jié)腔低氧狀態(tài)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、外周單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌大量炎癥因子、血管生成因子，并增加RA成纖維樣滑膜細(xì)胞遷徙及侵蝕能力，是RA新生微血管及血管翳生成的重要原因，并加重骨質(zhì)破壞?？梢?，隨著疾病進(jìn)展，痰瘀在RA病機(jī)演變中逐步凸現(xiàn)。

2.3 毒為病勢(shì)之變

《金匱要略心典》有“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，《外臺(tái)秘要》“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失宜，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍?，蓄于骨?jié)之間”，又“白虎歷節(jié)病者，世有體虛之人，將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血?dú)獠涣?，蘊(yùn)于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變”（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》）?？梢?，RA之“毒”實(shí)為外感風(fēng)寒濕邪等刺激后，機(jī)體局部衛(wèi)外之氣不得循經(jīng)而發(fā)，瘀滯經(jīng)絡(luò)，煉痰積血所致。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度可理解為病原微生物或外來抗原刺激人體免疫系統(tǒng)導(dǎo)致免疫紊亂，免疫細(xì)胞特異性聚集、浸潤(rùn)，釋放致炎性細(xì)胞因子并產(chǎn)生大量抗體蛋白。

自RA起病之時(shí)毒邪已然產(chǎn)生，但毒邪尚淺，隱匿難尋，狀若伏邪，且氣血尚通，毒得以出，故而癥狀不顯，筋骨未損；若遷延日久，氣滯血瘀，水濕積血聚痰成瘀，則痰濕凝聚而關(guān)節(jié)腫脹，血瘀不通而關(guān)節(jié)疼痛。毒邪盤踞不解，頑痰敗血膠著互結(jié)，蝕絡(luò)腐筋，流注傷骨。若外感六淫，營(yíng)衛(wèi)激蕩，行至毒邪留滯之處，正邪交爭(zhēng)化為火毒，灼煉痰瘀，則見關(guān)節(jié)燔熱紅腫，痛不可觸。若毒積日久，隨血脈散布全身，一則流注全身肌肉關(guān)節(jié)，腐傷肌肉筋骨；二則損傷五臟，氣血乏源，筋脈肌肉不得濡養(yǎng)，削肉剔骨?？傊拘盀镽A損傷機(jī)體且致殘的直接因素，其在發(fā)病之初已然存在，并隨疾病進(jìn)展逐步蓄積演變。

綜上，在RA發(fā)展變化過程中，虛、痰瘀、毒三因相互影響。其多因虛而病，營(yíng)衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，滯留經(jīng)絡(luò)，氣血津液運(yùn)行不暢，聚痰化瘀，痰瘀蘊(yùn)毒。痰瘀互結(jié)，既致氣血留滯，蓄積毒邪，又使氣機(jī)失調(diào)，新血不生，臟腑失養(yǎng)，體質(zhì)更虛。毒邪蘊(yùn)釀，既損傷臟腑，影響氣血生化，又損傷水道脈絡(luò)，煉痰積瘀。由此往返循環(huán)，病象叢生，纏綿難愈。

3 治療

3.1 補(bǔ)益

《靈樞?陰陽二十五人》“血?dú)饨陨賱t無須，感于寒濕則善痹，骨痛爪枯也”，又“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營(yíng)衛(wèi)之氣而百病生焉”“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為諸濕痹”（《脾胃論》）。脾胃乃后天之本，脾胃健運(yùn)，氣血充沛，上榮營(yíng)衛(wèi)，下滋肝腎。國(guó)醫(yī)大師路志正明確提出后天失養(yǎng)在RA發(fā)生發(fā)展中起重要作用，故宜從脾胃論治。“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……故曰歷節(jié)”（《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》），焦樹德教授認(rèn)為，RA腎虛寒盛為本、脾胃虛弱為輔?？梢?，在RA治療中，脾腎虧虛不可忽略。

RA早期營(yíng)衛(wèi)不固，外邪乘虛而入，治當(dāng)祛風(fēng)除濕基礎(chǔ)上合用健脾益氣之品，佐以獨(dú)活、淫羊藿、肉桂、附子等入腎之品，以鼓腎氣，實(shí)衛(wèi)分，達(dá)陽于四肢陽末；活動(dòng)期慎用清熱活血、祛風(fēng)除濕等性味辛熱香燥之品，以免耗陰傷脾，治當(dāng)固護(hù)脾胃陰液，防止臟腑空虛，邪從燥化；緩解期宜補(bǔ)益氣血、培補(bǔ)肝腎為法，以防復(fù)發(fā)。RA晚期，脾腎虧虛，治當(dāng)注重益氣健脾、補(bǔ)腎壯骨。益氣健脾，既生化氣血，補(bǔ)養(yǎng)臟腑，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，又可運(yùn)轉(zhuǎn)水濕，痰無以生；且佐化補(bǔ)益肝腎中滋膩之品。補(bǔ)腎壯骨，一則肝腎同源，補(bǔ)腎亦有養(yǎng)肝榮筋之效，防關(guān)節(jié)拘急掣痛，屈伸不利；二則滋養(yǎng)筋骨，既病防變，以免毒邪腐蝕筋骨，關(guān)節(jié)畸形。

3.2 化痰祛瘀

《臨證指南醫(yī)案》有“其實(shí)痹者，閉而不通之謂也。正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血流注凝澀而得之”，且“久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”（《類證治裁》）?？梢姡禎耩鲅捌洳±碜兓灤㏑A始終。研究表明，痰瘀證候積分與C-反應(yīng)蛋白（CRP）、動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）顯著相關(guān)，化痰祛瘀療法對(duì)RA關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)腫脹、手功能障礙、雙手平均握力具有改善作用，活血化瘀可改善RA關(guān)節(jié)腔缺氧微環(huán)境，抑制血管新生。

RA早期雖未見明顯痰瘀，但亦存在甲襞微循環(huán)與血液流變學(xué)變化，故治以祛風(fēng)除濕同時(shí)，當(dāng)注重氣機(jī)血脈運(yùn)行，酌以木香、當(dāng)歸之品行氣活血，防氣滯血瘀；活動(dòng)期濕熱痹阻，濕熱煉痰，血阻而瘀，故常輔以化痰行瘀之法，佐雙合湯、桃紅四物湯、身痛逐瘀湯等化裁；緩解期以健脾理氣化痰、養(yǎng)血活血和絡(luò)為主，可選桃仁、當(dāng)歸、川芎、蒼術(shù)、橘紅、半夏等；晚期正虛邪實(shí)，痰瘀互結(jié)，久病入絡(luò)，可在培補(bǔ)肝腎時(shí)，佐以祛痰化瘀之品通絡(luò)，可選三棱、莪術(shù)、地龍、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、蜂房、膽南星、皂角刺、雞血藤等加強(qiáng)走竄通絡(luò)、活血化痰之功，祛舊生新。

3.3 解毒祛邪

《雜病源流犀燭?諸痹源流》云：“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定所，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解毒疏堅(jiān)，宜定痛散?；蛴商底俟?jié)，痛無一定，久乃變成風(fēng)毒，淪骨入髓，反致不移其處，則必搜邪去毒，宜虎骨散。”毒邪多基于其他邪氣蘊(yùn)結(jié)而生，故而具有從化性，或從風(fēng)而化、或從寒而化、或從熱而化等，臨證需依其根本，因勢(shì)利導(dǎo)。

RA早期毒邪輕淺，多從風(fēng)化，但營(yíng)衛(wèi)尚足，氣血通暢，故可佐以祛風(fēng)解毒之品，可選金銀花、虎杖、秦艽、蜂房、豨簽草等，解毒之力不宜過猛；活動(dòng)期病勢(shì)兇猛，多見濕熱瘀阻，當(dāng)以清熱活血解毒為法，可選玄參、水牛角、金銀花、山慈菇、白花蛇舌草、蒲公英等；緩解期毒邪匿伏，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲蟻搜剔竄透之功，方可去濁開凝，通氣和血，行經(jīng)暢絡(luò)，可選全蝎、蜈蚣、地龍、白花蛇等；晚期以正虛邪實(shí)多見，痰瘀互結(jié)，毒稽日久，此時(shí)患者筋骨痿弱，正氣損傷，不耐攻毒，治當(dāng)扶正為主，豁痰祛瘀兼以祛毒，可予少量僵蠶、蜈蚣、全蝎、蜂房等。

4 典型病例

患者，女，32歲，2020年11月3日初診。2020年9月中旬鍛煉受寒后左足第3、4、5趾腫痛，外院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予依托考昔片治療1個(gè)月，療效欠佳?？滔拢鹤笞愕?、4、5腳趾腫痛，右手小拇指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)時(shí)加重，晨起右肘關(guān)節(jié)壓痛，受寒后加重，平素易疲勞，納差，眠可，小便調(diào)，大便每日2～3次、質(zhì)黏，舌紅、邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱。輔助檢查：CRP＜1 mg/L，ESR 5 mm/h，類風(fēng)濕因子123 IU/mL，抗環(huán)瓜氨酸抗體194 U/mL，抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體45 U/mL，人類白細(xì)胞抗原-B27（-），IL-6 8.4 pg/mL，IL-1β 25.9 pg/mL。超聲示：右手小指關(guān)節(jié)滑膜增厚伴關(guān)節(jié)腔積液形成；左足第3、4趾間關(guān)節(jié)滑膜增厚。X線片示：雙手雙足骨質(zhì)完整，關(guān)節(jié)面光滑，關(guān)節(jié)間隙及周圍組織未見異常。辨證：脾虛濕滯，風(fēng)寒阻絡(luò)。治以健脾除濕、祛風(fēng)通絡(luò)，佐以解毒活血。處方：黃芪15 g，麩炒薏苡仁15 g，蒼術(shù)15 g，附片（先煎）6 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)6 g，荊芥12 g，青風(fēng)藤15 g，酒烏梢蛇10 g，桑枝10 g，徐長(zhǎng)卿12 g，當(dāng)歸9 g，白芍15 g，金銀花15 g，土茯苓20 g，炙甘草6 g。28劑，每日1劑，水煎，早午分服。

2020年12月19日二診：左足腳趾、右手小拇指腫痛減輕，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、右肘壓痛緩解，無疲乏感。因天氣變化怕冷明顯。守方去桑枝、白芍，加菟絲子12 g、羌活15 g、蜈蚣1 g，繼服28劑。

2021年1月16日三診：唯左手中指稍腫，守方改蜈蚣為2 g、當(dāng)歸為15 g，加忍冬藤15 g，繼服2個(gè)月善后。

按：結(jié)合病史及刻下表現(xiàn)，本案乃脾虛濕滯、風(fēng)寒阻絡(luò)證，故治以健脾除濕、祛風(fēng)通絡(luò)、解毒活血。方中黃芪、麩炒薏苡仁、蒼術(shù)以健脾除濕；附片、獨(dú)活入腎經(jīng)，既鼓舞腎氣，充實(shí)衛(wèi)分，騰腎陽以達(dá)肢末，又可益火培土，兼驅(qū)寒除濕；防風(fēng)、荊芥、青風(fēng)藤、酒烏梢蛇、徐長(zhǎng)卿以祛風(fēng)濕通、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)；佐當(dāng)歸、白芍固護(hù)陰液、通行血絡(luò)，以防辛溫之品太過，邪從燥化；金銀花、土茯苓解毒散邪，以防毒邪聚集。二診時(shí)，患者病情緩解，故加蜈蚣以搜剔伏匿之邪，菟絲子、羌活以調(diào)補(bǔ)腎陽。三診時(shí)，患者病情穩(wěn)定，少加活血通絡(luò)之品以加強(qiáng)通絡(luò)搜毒之力。本案治療重點(diǎn)在健脾補(bǔ)腎基礎(chǔ)上祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，兼以解毒活血，療效確切。

5 結(jié)語

作為一種慢性疾病，RA病程遷延，其病機(jī)之綱為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，纏綿多變。上述提出臨證當(dāng)從虛、痰瘀、毒密切關(guān)注RA病勢(shì)變化，痰濕瘀阻既為RA病理產(chǎn)物又可加速疾病進(jìn)展，為病程進(jìn)展關(guān)鍵因素，在疾病各個(gè)時(shí)期均應(yīng)重視，而毒邪貫穿疾病始終，毒邪盛衰與疾病活動(dòng)密切相關(guān)，演變繁多，當(dāng)密而審之，以防其腐筋蝕骨而致殘障。治療原則上應(yīng)注重調(diào)補(bǔ)脾腎，固護(hù)正氣。