高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者與腦微出血的相關(guān)分析

鄭立冠，陳 薇

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515011）

（2 汕頭市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 汕頭 515011）

（3 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 汕頭 515011）

腔隙性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，占腦梗死的20%～30%，指的是大腦半球或腦干深部的深穿支動(dòng)脈狹窄，管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，形成小的梗死。在臨床研究調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，很多高血壓合并腔隙性腦梗死的患者在治療中，經(jīng)常使用抗血小板治療，甚至雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療，部分患者使用后出現(xiàn)出血性腦卒中等并發(fā)癥，增加了致殘率及致死率。腦微出血是指腦內(nèi)微小血管發(fā)生病變，而導(dǎo)致的以微量出血為典型臨床特征的腦部損傷，臨床表現(xiàn)多隱匿，影像學(xué)診斷難度較大。我院自2019 年10 月—2021 年7 月對(duì)本院收治的56 例高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者通過(guò)磁敏感加權(quán)成像（SWI）的檢查，并選取30 例健康體檢者做對(duì)照組，比較兩組腦微出血（CMB）的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年7 月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的56 例高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者，設(shè)為觀察組；觀察組56例，男38例（67.85%），女18例（32.14%），年齡40 ～79 歲，平均年齡（60.4±5.5）歲。選取同期頭顱MR 平掃未見(jiàn)異常、既往健康體檢者30 例，設(shè)為對(duì)照組；對(duì)照組，男18 例（60.00%），女12 例（40.00%），年齡40 ～79 歲，平均年齡（57.1±5.2）歲。兩組在性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40 ～79 歲；②觀察組患者有高血壓及腔隙性腦梗死診斷，對(duì)照組檢查者為無(wú)腔隙性腦梗死且血壓正常者；③檢查者知情同意，自愿參與，簽署知情同意書(shū)；④倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；蜓翰』颊撸虎诙嗥鞴俟δ軗p害（嚴(yán)重心肝腎功能障礙）；③惡性腫瘤、精神病、無(wú)法配合患者、意識(shí)障礙、顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變?nèi)顼B內(nèi)感染或中毒性腦病、免疫性腦損害、大面積腦梗死、腦出血患者；④無(wú)法耐受MRI 檢查。

1.2 方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組：高血壓診斷參考《中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）》，經(jīng)頭顱MRI 證實(shí)有急性或非急性腔隙性腦梗死患者（梗死病灶最大直徑不超過(guò)1.5 cm）。（2）入組者均行頭顱MRI+SWI 檢查，由我院兩名不了解患者病情的神經(jīng)影像科醫(yī)師審閱并達(dá)成一致意見(jiàn)，記錄影像學(xué)檢查結(jié)果。CMB 定義為：SWI 上小圓形或卵圓形、邊界清楚的低信號(hào)或信號(hào)缺失灶，直徑2 ～5 mm，最大不超過(guò)10 mm，除外其他具有相似影像學(xué)表現(xiàn)的情況（如鈣化灶、部分容積效應(yīng)、海綿狀血管瘤、小血管流空效應(yīng)等）。按腦葉、深部、幕下3 個(gè)區(qū)域分別計(jì)數(shù)CMB 個(gè)數(shù)。嚴(yán)重程度分為：無(wú)；輕度，1 ～5 個(gè)；中度，6 ～15 個(gè)；重度，15 個(gè)以上。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）CMB 檢出情況：兩組檢出CMB 者，分為輕度、中度及重度，比較組間檢出率差異。（2）血壓：比較兩組24 h 平均收縮壓（24 h SBP）及24 h 平均舒張壓（24 h DBP）。（3）觀察組不同亞組指標(biāo)比較：根據(jù)觀察組是否出現(xiàn)腦微出血分成腦微出血組和無(wú)腦微出血組，按照男性、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、高尿酸、收縮壓水平、舒張壓水平、腔隙性腦梗死病灶數(shù)量（個(gè)/例）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、腦白質(zhì)疏松評(píng)分、抗血小板聚集治療、同型半胱氨酸（HCY）、血清肌酐（SCR）、纖維蛋白原（FIB）、糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較組間指標(biāo)差異。（4）觀察組使用抗血小板聚集治療2 周后行頭顱CT 檢查，觀察有無(wú)腦出血轉(zhuǎn)化的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組檢查者CMB 情況比較

觀察組CMB 檢出率85.71%高于對(duì)照組的16.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組檢查者CMB 檢出情況比較[n（%）]

2.2 兩組檢查者血壓水平比較

觀察組24 h SPB 水平、24 h DBP 水平均高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組檢查者的血壓水平比較（± s, mmHg）

2.3 觀察組不同亞組指標(biāo)比較

腦微出血組年齡、收縮壓水平、腔隙性腦梗死病灶數(shù)量、腦白質(zhì)疏松評(píng)分均高于無(wú)腦微出血組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；腦微出血組糖尿病史、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、舒張壓水平、抗血小板聚集治療、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高尿酸、HCY、SCR、FIB、HBA1c與無(wú)腦微出血組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組不同亞組指標(biāo)比較

2.4 觀察組患者腦微出血與出血轉(zhuǎn)化的情況

觀察組56 例患者在入院后采用抗血小板聚集等措施進(jìn)行治療，入院治療2 周后復(fù)查顱腦CT，檢查結(jié)果顯示，未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化患者。

3.討論

腦微出血（CMB）屬于一種腦組織小灶性缺血壞死，其病灶屬于含鐵血黃素沉著灶，在腦微血管壁嚴(yán)重?fù)p害和血流增加時(shí)，血液通過(guò)血管壁漏出發(fā)生，可被磁敏感加權(quán)成像（SWI）發(fā)現(xiàn)并記錄，而腔隙性腦梗死是在微血管腔血流明顯減少或閉塞產(chǎn)生，兩者同屬微血管病變引起的腦損害，存在密切相關(guān)性。而有研究認(rèn)為，高血壓為CMB 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓引起CMB 的可能機(jī)制為，長(zhǎng)期慢性高血壓引起腦內(nèi)微小動(dòng)脈發(fā)生現(xiàn)脂質(zhì)透明樣變性，微動(dòng)脈瘤形成、破裂，導(dǎo)致CMB 的發(fā)生。從發(fā)生機(jī)制看，高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者，更易發(fā)生腦微血管的病變，導(dǎo)致CMB 的出現(xiàn)，這也意味著其更有血管出血傾向。

本研究通過(guò)磁敏感加權(quán)成像（SWI）檢測(cè)CMB 的數(shù)量，判斷腦微出血的嚴(yán)重程度。這是利用各種組織的磁化率的差異，如顯示靜脈血、鐵離子的沉積、出血等，在微小血管壁嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，血液能夠通過(guò)血管壁漏出，血細(xì)胞的分解產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致局部磁場(chǎng)不均勻從而產(chǎn)生相位差異，引起磁敏感效應(yīng)，從而檢測(cè)CMB 的數(shù)量，判斷CMB 的嚴(yán)重程度，評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

本文顯示，高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者，CMB發(fā)生率更高。有研究發(fā)現(xiàn)，CMB 的存在與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有密切的相關(guān)性，而且更易發(fā)生腦出血風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)臨床調(diào)研，高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者，往往長(zhǎng)期使用抗血小板或抗凝治療，這會(huì)增加CMB 甚至腦出血發(fā)生的危險(xiǎn)。在制定高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者的個(gè)體化治療方案中，可以通過(guò)SWI 檢查評(píng)估CMB 的嚴(yán)重程度。研究結(jié)果顯示，影響高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的因素包括年齡、收縮壓水平、腔隙性腦梗死病灶數(shù)量、腦白質(zhì)疏松評(píng)分，若患者存在上述危險(xiǎn)因素，需引起足夠的重視。研究表明糖尿病史、高尿酸、總膽固醇、同型半胱氨酸等指標(biāo)與腦微出血呈負(fù)相關(guān)，但上述因素對(duì)腔隙性腦梗死本身疾病的發(fā)生和發(fā)展存在一定的影響，密切監(jiān)測(cè)血糖、尿酸、血脂等指標(biāo)，控制在合理的范圍內(nèi)，也是必要的。高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者進(jìn)行抗血小板聚集治療，出血風(fēng)險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于獲益的，但若發(fā)現(xiàn)，CMB發(fā)生于深部或幕下，需引起足夠的警惕，這些部位屬于高血壓腦出血的高發(fā)部位。

綜上所述，為了減少高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谧龃殴舱駲z查時(shí)可以加SWI 序列，判斷腦微出血（CMB）的嚴(yán)重程度，并分析其危險(xiǎn)因素，為其防控提供指導(dǎo)依據(jù)，從而減少致殘率和病死率，提高患者的預(yù)后。