直腸癌保肛術(shù)低位前切除綜合征的治療進展

朱 丹，孟令康，朱 勇（通信作者）（ 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 0000）

（2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸中心 江蘇 南京 210000）

據(jù)統(tǒng)計，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率分別居于惡性腫瘤發(fā)病率及病死率的第三位及第五位。其中低位直腸癌的在結(jié)直腸癌的發(fā)病中占有較大比例。低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome,LARS）是直腸癌保肛術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為80%～90%。臨床上以便頻、便急、失禁和無法區(qū)分排便、排氣等表現(xiàn)為主，小部分患者也可表現(xiàn)為便秘及排便困難。該綜合征嚴重影響患者生活質(zhì)量，已有報道患者因難以耐受大便失禁而接受永久性造口手術(shù)。如何治療LARS 是目前臨床醫(yī)生所面臨的問題，本文就LARS 的研究現(xiàn)狀做一綜述，重點闡述與其相關(guān)的治療進展。

1.LARS 的發(fā)病機制

低位直腸癌保肛手術(shù)不可避免地損傷原有的直腸結(jié)構(gòu)，包括排便相關(guān)的肌肉和神經(jīng)。

肛門括約肌在參與排便的肌肉中起著主導(dǎo)作用。肛門括約肌由內(nèi)括約肌和外括約肌組成，其中肛門內(nèi)括約肌更加容易受到損傷。肛門內(nèi)括約肌屬于不隨意肌，由骨盆內(nèi)臟神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)支配，其主要功能是維持肛門靜息壓。肛門內(nèi)括約肌的上緣在齒狀線上2 cm 處，在超低位前切除和經(jīng)括約肌手術(shù)中，由于根治性原則的要求，通常會損傷部分或全部的肛門內(nèi)括約肌，從而導(dǎo)致無意識下的直腸內(nèi)容物漏出。肛門外括約肌則屬于隨意肌，由陰部神經(jīng)支配，其主要功能是維持肛門最大擠壓力。術(shù)中損傷盆壁段神經(jīng)時會引起肛門外括約肌功能障礙，臨床上表現(xiàn)為有意識的直腸內(nèi)容物漏出。同時，術(shù)前放療也會導(dǎo)致肛門括約肌功能下降，已有研究表明，接受放療的患者的肛門靜息壓和最大擠壓力會顯著下降。

神經(jīng)的損傷主要體現(xiàn)在肛管感覺功能下降及肛門直腸抑制反射消失等方面。在直腸壁上存在大量的傳入性神經(jīng)末梢，具有感受機械性刺激、化學(xué)性刺激及直腸內(nèi)壓力的作用。手術(shù)不可避免的切除部分直腸壁，進而損傷這些神經(jīng)末梢，導(dǎo)致肛管的感覺功能下降。直腸壁的切除同時會引起肛門直腸抑制反射的消失，切除的直腸壁越多，同等刺激能引發(fā)的肛門直腸抑制反射越少。在Rasmussen 等的研究中，約30%的患者在接受前切除術(shù)后，肛門直腸抑制反射消失。

2.LARS 的治療

2.1 藥物治療

目前尚無針對LARS 的特效藥物，臨床實踐中，LARS的藥物治療一般還是以止瀉藥為主。筆者團隊常用的止瀉藥物有蒙脫石散、鹽酸小檗堿及鹽酸洛哌丁胺膠囊等。其中以鹽酸洛哌丁胺膠囊的療效反饋最佳，然而該藥物只能臨時緩解癥狀，停藥后患者排便癥狀會發(fā)生反彈。

5-羥色胺受體拮抗劑是另一類被用來治療LARS 的藥物，代表藥物是鹽酸雷莫司瓊。5-羥色胺作用于5-羥色胺受體后可引起結(jié)腸的蠕動，因此5-羥色胺受體拮抗劑有減少結(jié)腸蠕動的作用。Itagaki 等證實了5-羥色胺受體拮抗劑治療LARS 的有效性，患者在接受口服5-羥色胺受體拮抗劑的治療后，失禁評分、排便次數(shù)等指標均較前緩解。

2.2 骶神經(jīng)刺激

骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation, SNS）最早被用來治療尿失禁。近20 年來，該技術(shù)被運用到腸道功能失調(diào)相關(guān)疾病的治療上，目前已被應(yīng)用到LARS 的治療中。Dulskas 等分析了7 項運用SNS 治療LARS 的臨床研究，這7 項研究共納入了43 例患者，治療的有效率達到74.4%。但值得注意的是，SNS 也存在一定的副作用，即存在設(shè)備植入部位感染的可能。

2.3 灌腸

目前有直接順行灌腸及經(jīng)肛門灌洗2 種灌腸方式被運用到LARS 的治療中。

接受直接順行灌腸的患者被要求每天使用1 L 標準自來水自盲腸造口處灌入，然后根據(jù)灌腸的療效和耐受性來調(diào)節(jié)灌腸的時間點和用水量。經(jīng)肛門灌洗（transanal irrigation, TAI）相對于ACE 是一種創(chuàng)傷更小的灌腸手段。該技術(shù)需要從肛門置入導(dǎo)管，然后通過導(dǎo)管注水以清空左半結(jié)腸和直腸的糞便，增加下一次糞便到達直腸的時間，從而產(chǎn)生一種人為的偽節(jié)制狀態(tài)?；颊咄ㄟ^自主選擇沖洗的時間和地點，可以減少夜間的排便次數(shù)，這一點對于LARS 患者極其重要。Rosen 等進行的一項前瞻性研究中，共納入了14 例患者，研究顯示接受TAI 治療后患者白天的平均排便次數(shù)降低為1 次，夜間平均排便次數(shù)降低為0 次。

2.4 盆底康復(fù)訓(xùn)練

盆底康復(fù)訓(xùn)練作為大便失禁的一項治療技術(shù)，近幾年被運用到了LARS 的治療中，其中尤以盆底肌訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練的運用較為廣泛。盆底肌訓(xùn)練可以通過訓(xùn)練增強肛門自主收縮的力量；生物反饋則通過視聽覺的信息反饋來調(diào)整神經(jīng)反射，從而改善肛門功能。楊娌將48 例直腸癌保肛術(shù)患者分為兩組，治療組接受盆底肌訓(xùn)練，對照組接受常規(guī)護理。研究結(jié)果顯示，治療組患者肛門失禁得分低于對照組，肛門收縮壓、肛門靜息壓及直腸感覺閾值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。劉莉等則認為生物反饋療法對LARS的療效要優(yōu)于盆底肌訓(xùn)練療法。在劉莉的研究中，對照組有36 例患者接受了盆底肌訓(xùn)練，干預(yù)組有35 例患者接受了生物反饋訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組在MSKCC 評分，便頻便急和排便感覺障礙等方面的評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。

2.5 經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激

經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS）是一種治療LARS 的新技術(shù)。該技術(shù)通過兩個電極之間形成的電信號來刺激脛神經(jīng)，1 個電極黏附在足弓下面，另一電極則插入在同側(cè)內(nèi)踝上面。PTNS 的作用機理尚不明確，目前一般認為該技術(shù)可以通過刺激脛神經(jīng)來調(diào)節(jié)骶神經(jīng)叢而產(chǎn)生類似于SNS 的作用。Altomare等的研究結(jié)果顯示，接受PTNS 的21 例患者中，有9 例患者的大便失禁癥狀有所好轉(zhuǎn)，中位LARS 評分從32分降至27 分（= 0.004）。

2.6 外科消化道重建技術(shù)

結(jié)腸“J”形袋肛管吻合術(shù)（colonic J-pouch, CJP）是針對傳統(tǒng)結(jié)腸肛管端端吻合術(shù)（straight coloanal anastomosis,SCA）后新直腸容積減少及順應(yīng)性下降問題而設(shè)計出來的術(shù)式，該術(shù)式的優(yōu)點是臨床應(yīng)用的時間較長，技術(shù)比較成熟。Hida 等進行的一項5 年隨訪研究提示：接受CJP 的患者在腸蠕動次數(shù)、排便急迫感、大便失禁等方面較接受SCA 的患者預(yù)后更好，這種差異在吻合口距離肛緣4 cm 以內(nèi)的患者中更加明顯。

結(jié)腸成形袋術(shù)類似于CJP，其構(gòu)建的是一橫行儲袋，一方面增加了新直腸的容積，另一方面通過影響遠端直腸及儲袋的蠕動，從而減少排便次數(shù)。楊映弘等的研究結(jié)果顯示，與直腸肛管直接吻合術(shù)相比，結(jié)腸成形袋術(shù)更有助改善患者術(shù)后排便功能。結(jié)腸成形袋術(shù)與CJP相比具有操作更容易、耗時更少的優(yōu)勢，術(shù)后也不會引起排空障礙，但該術(shù)式發(fā)生吻合口漏的概率確更高。

綜合目前的文獻檢索來看，消化道重建方式的改良與創(chuàng)新能為接受直腸癌保肛術(shù)的患者帶來更好的腸道功能，但同時也會帶來其他的負面影響，這些問題值得外科醫(yī)生深入思考。

2.7 中醫(yī)治療

中醫(yī)方面，目前一般將LARS 歸納為“泄瀉病”范疇。中藥湯劑是中醫(yī)治療LARS 的一項重要手段。鐘富強等將接受保肛術(shù)后濕熱型腹瀉患者分為兩組，觀察組給予加味葛根芩連湯，對照組給予鹽酸洛哌丁胺，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。葉忠偉等則發(fā)現(xiàn)使用仙桔湯聯(lián)合排便功能訓(xùn)練治療療效優(yōu)于單用排便功能訓(xùn)練。徐奇琦等以“六腑以通為用”為理論基礎(chǔ)，從“脾胃虛弱”和“痰濕瘀毒”兩方面論治直腸癌保肛術(shù)后排便功能異常也取得不錯療效。

針灸是中醫(yī)治療LARS 的另一手段。許巖磊以針刺天樞、足三里、陰陵泉、上巨虛配合艾灸足三里治療LARS，結(jié)果表明接受針灸的患者在排便次數(shù)、排便急迫感及排便控制力等方面均有好轉(zhuǎn)。此外，中藥灌腸、艾灸、中藥坐浴、足反射區(qū)按摩等方法也被運用到LARS 的治療中。

3.小結(jié)

LARS 的發(fā)生與直腸肛門結(jié)構(gòu)的受損及神經(jīng)功能的損傷密切相關(guān)。外科醫(yī)生可以結(jié)合術(shù)中的具體情況選擇合適的消化道重建手段來幫助患者減少LARS 的發(fā)生，但也同時也要注意到消化道重建所帶來的負面作用。對于已發(fā)生LARS 的患者，應(yīng)首先嘗試飲食指導(dǎo)，高纖維素飲食可緩解稀便漏出的情況。鹽酸洛哌丁胺膠囊等藥物可作為患者的應(yīng)急用藥，但不宜長期使用。對于重度LARS 患者可嘗試生物反饋及灌腸治療，雖然目前的研究提示骶神經(jīng)刺激療效可觀，但國內(nèi)尚未普及且費用昂貴。經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激作為一種治療LARS 的新手段，仍需大量的研究來證實其有效性及安全性。中醫(yī)藥療法具有簡、便、廉、效的優(yōu)點，可與西醫(yī)療法相結(jié)合發(fā)揮更大的作用。