PCA 治療食管癌骨轉(zhuǎn)移重度疼痛1 例

難治性癌痛的治療工作艱難且重要，近年來，中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會推廣“治痛道合-難治性癌痛規(guī)范化管理 (MICP)”等一系列項目，探索一條適合中國特色的難治性癌痛治療之路。為提升臨床難治性癌痛規(guī)范化診療水平，通過多期的難治性癌痛臨床案例 MDT 研討和技能比拼，將評選出的對臨床具有借鑒價值的典型難治性癌痛案例，邀請專家全面解析點評，刊登在《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》合理用藥欄目中以期為廣大臨床醫(yī)師提供參考。

（王杰軍，國家衛(wèi)生健康委員會腫瘤合理用藥專家委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會主任委員、中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會榮譽主任委員）

在搜索過程中，慣性權(quán)重w設(shè)置的合理與否會對全局最優(yōu)解以及收斂速度等方面產(chǎn)生影響.對于PSO算法，慣性權(quán)重w的取值與算法收斂速度負(fù)相關(guān)，即較小的慣性權(quán)重能夠提高算法收斂速度，但同時會使得粒子遠(yuǎn)離全局最優(yōu)范圍的可能性增大[7]；慣性權(quán)重設(shè)置較大值，又會使得算法的收斂速度下降.因此，慣性權(quán)重值的設(shè)置需要根據(jù)優(yōu)化問題的特征進行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整.利用PSO對云計算資源調(diào)度問題進行求解，種群初始化階段大量構(gòu)造的粒子群使得目標(biāo)函數(shù)值取得較小的可行解的分布更廣泛.為避免算法出現(xiàn)早熟的現(xiàn)象，側(cè)重點可以放在通過優(yōu)化慣性權(quán)重，將其定義為隨時間線性減少.于是，有

1.一般資料

病例： 男性，67 歲，2021 年10 月7 日以“確診食管癌1 年余，胸背部鈍痛1 月余”為主訴入院。2020 年6 月因胃脹不適就診我院門診，完善胃鏡提示距門齒24～28 cm 中段前壁見黏膜結(jié)節(jié)樣隆起，病理提示（食管）送檢物鱗狀上皮呈重度異型增生，因取材表淺，不除外癌。建議住院進一步治療，但病人拒絕治療，后逐漸出現(xiàn)吞咽困難，于2021 年7月開始只能進食流質(zhì)飲食再次來院就診，完善胃鏡提示自距門齒20 cm 至賁門見菜花狀腫物由四壁突向腔內(nèi)，管腔嚴(yán)重狹窄，伴接觸性出血，鏡身勉強通過賁門進入胃底。病理示：鱗狀細(xì)胞癌，骨顯像提示胸椎轉(zhuǎn)移，病人仍拒絕住院進一步治療。近1月胸背部鈍痛明顯，自行口服布洛芬膠囊鎮(zhèn)痛，效果差?，F(xiàn)胸背部持續(xù)性鈍痛，NRS 評分9，病人及家屬要求住院解決疼痛問題。

2.入院查體

PS 評級2 級，疼痛NRS 評分9，神志清醒，強迫體位。營養(yǎng)差，右鎖骨上可觸及多個腫大淋巴結(jié)，部分融合，最大一個約2.0 cm×1.5 cm，質(zhì)地硬，活動差，未觸及壓痛，未見瘺管、破潰。心律齊，雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及濕性啰音，舟狀腹，未觸及壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，雙下肢無水腫。

3.輔助檢查

中段食管惡性腫瘤（鱗癌，cT4N2M1 IV 期）；骨繼發(fā)惡性腫瘤；癌性疼痛；食管梗阻（不全性）；營養(yǎng)不良。

4.疼痛評估

根據(jù)天津市司法局2018年社區(qū)矯正工作會議要求，北辰區(qū)司法局扎實推進社區(qū)矯正標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。面對新職能、新任務(wù)、新定位，適時更新社區(qū)矯正工作機制，使其達到標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的要求。針對社區(qū)矯正工作人員開展心理矯治工作可操作性差，標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，工作進程不統(tǒng)一，心理咨詢師與社區(qū)矯正工作者職責(zé)分工不明確等問題，北辰區(qū)司法局著力健全工作模式，推動心理矯治工作流程系統(tǒng)化。

缺磷矯正技術(shù)：冬季或春季土壤增施磷肥，與有機肥配合施用，每株施過磷酸鈣0.5-1.0千克，酸性土壤提倡用鈣鎂磷肥。在矯治柑桔缺磷時，葉面噴施0.5%-1.0%過磷酸鈣浸出液，或噴1%磷酸銨，每隔7-10天噴1次，連續(xù)2-3次。

病人診斷明確，疼痛為傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛，胸背部疼痛考慮為胸椎轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)所導(dǎo)致的癌性疼痛，疼痛劇烈，NRS 評分9，重度疼痛。

5.臨床診斷

胃鏡示：自距門齒20 cm 至賁門見菜花狀腫物由四壁突向腔內(nèi)，管腔嚴(yán)重狹窄，伴接觸性出血，鏡身勉強通過賁門進入胃底，齒狀線模糊。胃底：黏膜光整。胃體：黏膜橘紅色，分泌物少，蠕動佳。胃角：弧形，光滑規(guī)整。胃竇：黏膜紅白相間，以紅為主，彈性正常，蠕動佳。幽門：圓形，開閉良好。十二指腸球部：未見異常。降部：未見異常。診斷結(jié)果：食管癌（進展期全段）；胸部CT 示：①原系確診“食管惡性腫瘤”后改變；②慢性支氣管炎樣肺氣腫改變并兩肺炎癥；③兩肺上葉微小結(jié)節(jié)；④心包積液；主動脈及冠脈硬化；⑤雙側(cè)胸腔積液；⑥第6、7 胸椎多發(fā)高密度結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。全身骨現(xiàn)象：多個胸椎代謝活躍伴成骨性骨質(zhì)破壞，提示骨轉(zhuǎn)移。

6.鎮(zhèn)痛治療

該病人為食管鱗狀細(xì)胞癌伴骨轉(zhuǎn)移，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果差，未口服阿片類藥物，入院疼痛NRS 評分9，為重度疼痛，根據(jù)《NCCN 成人癌痛指南》為指導(dǎo)，對于重度疼痛/疼痛危象或適用于無法控制的疼痛（未達到病人目標(biāo)）病人，可給予靜脈注射或病人自控鎮(zhèn)痛 (PCA)，對阿片類初治的病人可給予2～5 mg 嗎啡或同等劑量，15 min后重新評估療效及不良反應(yīng)，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整進一步治療。故采用氫嗎啡酮2 mg + 0.9%氯化鈉溶液10 ml，15 min 靜脈注射1 次，病人疼痛逐漸緩解，由強迫體位轉(zhuǎn)換為自主體位，后繼續(xù)對病人進行PCA 快速滴定治療，病人初始?xì)鋯岱韧獎┝考s為每日0 mg，PCIA 參數(shù)設(shè)置如下：鹽酸氫嗎啡酮注射液20 ml + 0.9% 氯化鈉注射液 80 ml（濃度為0.2 mg/ml）持續(xù)靜脈泵入，背景量每小時0 ml (0 mg)，PCA 每次2.5 ml (0.5mg)，鎖定時間 10 min。分別于 15 min、30 min、1 h、2 h 后訪視病人，鎮(zhèn)痛可。繼續(xù)觀察24 h 后，病人疼痛較前明顯改善，累計按壓 PCA 泵13 次，使用氫嗎啡酮 6.5 mg，NRS 評分 2～3，第1 天快速滴定病人療效可，達到快速鎮(zhèn)痛需求，給予設(shè)置維持劑量。背景量每小時1.8 ml (0.36 mg)，PCA每次4.3 ml (0.86 mg)，鎖定時間 10 min，給藥途徑：靜脈注射。維持24 h 后再次評估，24 h 疼痛NRS評分1～9，按壓11 次，有效按壓7 次，疼痛控制差，對其進行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)理論輸入量(73.2 ml)與實際輸入量(51.5 ml)嚴(yán)重不相符，尋找原因為堵管為主要原因，病人外出檢查時及夜間發(fā)生堵管，多次按壓，但實際液體因堵管未進入病人體內(nèi)，其次泵本身只能達到小數(shù)點后一位數(shù)的精確度，PCA 每次4.3 ml 存在較大的誤差風(fēng)險。分析原因：①病人血管內(nèi)壓力大、液體持續(xù)量較小，液體延長較長；②人員方面：對新項目相關(guān)知識掌握不全，操作流程掌握不流暢，機器使用不熟練，巡視不及時，相關(guān)制度不完善；③機器方面：電池耗盡、不明原因報警、驅(qū)動器故障。因此，科室討論制訂改進措施：①2～3 h 給予鹽水沖管；②護士加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題進行處理；③建立交接班登記表，完善相關(guān)制度及流程；④加強培訓(xùn)，熟悉掌握相關(guān)操作流程及機器使用方法。建議維持該參數(shù)繼續(xù)治療，觀察24 h。每日按壓 PCA 泵 1～3 次（每次 0.86 mg），未更改鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，期間更換藥袋。治療期間NRS評分 1～3，未見爆發(fā)痛。因阿片類藥物最常見不良反應(yīng)為便秘，用藥期間為預(yù)防病人出現(xiàn)便秘，建議病人多飲水，并給予口服乳果糖液30 ml，每日1 次，軟化大便對癥治療。無惡心、嘔吐，無排尿困難及其他不適。病人對鎮(zhèn)痛療效滿意，在院繼續(xù)積極放療干預(yù)。

該病例為食管鱗狀細(xì)胞癌伴多發(fā)胸椎骨轉(zhuǎn)移，重度疼痛，病人伴有哽噎，進食困難，時間長并持續(xù)性加重，需要快速鎮(zhèn)痛。入院后采用氫嗎啡酮PCA快速滴定，其具有起效快、最大化按需給藥的特點，不僅能快速控制病人的基礎(chǔ)疼痛，還能通過單次PCA 模式控制爆發(fā)痛，很好地解決了病人疼痛不緩解的問題。在面對此類復(fù)雜的疼痛時，介入治療時機的選擇一直是臨床治療中的難點，越來越多的指南指出，有明確適應(yīng)證的，可以提前采用介入治療，而不是等到不得不用時再使用。本例病人入院時，NRS 評分9，屬于急癥，已具有PCA 適應(yīng)證，此時直接采用氫嗎啡酮PCA 方式治療，更符合病人需要快速高效緩解疼痛的需求。臨床工作中，應(yīng)重視癌痛的規(guī)范化治療，鎮(zhèn)痛治療應(yīng)與抗腫瘤治療同等重要，良好的疼痛控制，有利于快速舒緩病人的情緒，樹立治療的信心，后續(xù)的抗腫瘤治療將事半功倍。

該病例為老年男性，明確診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)胸椎骨轉(zhuǎn)移，營養(yǎng)不良。病人胸背部疼痛1 月，近來加重，疼痛NRS評分9，為重度疼痛。考慮為骨轉(zhuǎn)移所致疼痛，需要快速鎮(zhèn)痛。此病例在鎮(zhèn)痛方面的亮點是選擇了氫嗎啡酮PCA 快速滴定，達到了鎮(zhèn)痛起效快和按需給藥的目的，在最短的時間內(nèi)快速控制病人疼痛。針對這種重度疼痛又合并吞咽困難的病人，氫嗎啡酮PCA 滴定是一種可以實現(xiàn)24 h 鎮(zhèn)痛滴定的較好地方式。更符合病人需要快速高效緩解疼痛的需求。從此病例的PCA 鎮(zhèn)痛過程中，亦可以看到PCA 鎮(zhèn)痛的全程管理很重要，這是保證氫嗎啡酮PCA 滴定成功實現(xiàn)的基礎(chǔ)。同時也提醒我們在PCA 滴定成功后及時轉(zhuǎn)換至更方便、更安全的給藥方式，而針對原發(fā)病的積極治療和針對并發(fā)癥或合并癥的對癥治療均不可或缺。在腫瘤診療的全過程中，鎮(zhèn)痛治療與抗腫瘤治療同等重要，臨床醫(yī)師應(yīng)該積極、認(rèn)真與病人及家屬做好健康宣教工作，讓病人及家屬充分理解治療的價值和意義，才能提高病人和家屬的依從性，最終達到控制病情、提高生活質(zhì)量的目的。