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    PCA 治療食管癌骨轉(zhuǎn)移重度疼痛1 例

    2022-05-27 16:21:19
    中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2022年5期

    難治性癌痛的治療工作艱難且重要,近年來,中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會推廣“治痛道合-難治性癌痛規(guī)范化管理 (MICP)”等一系列項目,探索一條適合中國特色的難治性癌痛治療之路。為提升臨床難治性癌痛規(guī)范化診療水平,通過多期的難治性癌痛臨床案例 MDT 研討和技能比拼,將評選出的對臨床具有借鑒價值的典型難治性癌痛案例,邀請專家全面解析點評,刊登在《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》合理用藥欄目中以期為廣大臨床醫(yī)師提供參考。

    (王杰軍,國家衛(wèi)生健康委員會腫瘤合理用藥專家委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會主任委員、中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會榮譽主任委員)

    在搜索過程中,慣性權(quán)重w設(shè)置的合理與否會對全局最優(yōu)解以及收斂速度等方面產(chǎn)生影響.對于PSO算法,慣性權(quán)重w的取值與算法收斂速度負(fù)相關(guān),即較小的慣性權(quán)重能夠提高算法收斂速度,但同時會使得粒子遠(yuǎn)離全局最優(yōu)范圍的可能性增大[7];慣性權(quán)重設(shè)置較大值,又會使得算法的收斂速度下降.因此,慣性權(quán)重值的設(shè)置需要根據(jù)優(yōu)化問題的特征進行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整.利用PSO對云計算資源調(diào)度問題進行求解,種群初始化階段大量構(gòu)造的粒子群使得目標(biāo)函數(shù)值取得較小的可行解的分布更廣泛.為避免算法出現(xiàn)早熟的現(xiàn)象,側(cè)重點可以放在通過優(yōu)化慣性權(quán)重,將其定義為隨時間線性減少.于是,有

    1.一般資料

    病例: 男性,67 歲,2021 年10 月7 日以“確診食管癌1 年余,胸背部鈍痛1 月余”為主訴入院。2020 年6 月因胃脹不適就診我院門診,完善胃鏡提示距門齒24~28 cm 中段前壁見黏膜結(jié)節(jié)樣隆起,病理提示(食管)送檢物鱗狀上皮呈重度異型增生,因取材表淺,不除外癌。建議住院進一步治療,但病人拒絕治療,后逐漸出現(xiàn)吞咽困難,于2021 年7月開始只能進食流質(zhì)飲食再次來院就診,完善胃鏡提示自距門齒20 cm 至賁門見菜花狀腫物由四壁突向腔內(nèi),管腔嚴(yán)重狹窄,伴接觸性出血,鏡身勉強通過賁門進入胃底。病理示:鱗狀細(xì)胞癌,骨顯像提示胸椎轉(zhuǎn)移,病人仍拒絕住院進一步治療。近1月胸背部鈍痛明顯,自行口服布洛芬膠囊鎮(zhèn)痛,效果差?,F(xiàn)胸背部持續(xù)性鈍痛,NRS 評分9,病人及家屬要求住院解決疼痛問題。

    2.入院查體

    PS 評級2 級,疼痛NRS 評分9,神志清醒,強迫體位。營養(yǎng)差,右鎖骨上可觸及多個腫大淋巴結(jié),部分融合,最大一個約2.0 cm×1.5 cm,質(zhì)地硬,活動差,未觸及壓痛,未見瘺管、破潰。心律齊,雙肺呼吸音粗,雙肺下葉可聞及濕性啰音,舟狀腹,未觸及壓痛及反跳痛,未觸及腹部包塊,雙下肢無水腫。

    3.輔助檢查

    中段食管惡性腫瘤(鱗癌,cT4N2M1 IV 期);骨繼發(fā)惡性腫瘤;癌性疼痛;食管梗阻(不全性);營養(yǎng)不良。

    4.疼痛評估

    根據(jù)天津市司法局2018年社區(qū)矯正工作會議要求,北辰區(qū)司法局扎實推進社區(qū)矯正標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。面對新職能、新任務(wù)、新定位,適時更新社區(qū)矯正工作機制,使其達到標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的要求。針對社區(qū)矯正工作人員開展心理矯治工作可操作性差,標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范,工作進程不統(tǒng)一,心理咨詢師與社區(qū)矯正工作者職責(zé)分工不明確等問題,北辰區(qū)司法局著力健全工作模式,推動心理矯治工作流程系統(tǒng)化。

    缺磷矯正技術(shù):冬季或春季土壤增施磷肥,與有機肥配合施用,每株施過磷酸鈣0.5-1.0千克,酸性土壤提倡用鈣鎂磷肥。在矯治柑桔缺磷時,葉面噴施0.5%-1.0%過磷酸鈣浸出液,或噴1%磷酸銨,每隔7-10天噴1次,連續(xù)2-3次。

    病人診斷明確,疼痛為傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛,胸背部疼痛考慮為胸椎轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)所導(dǎo)致的癌性疼痛,疼痛劇烈,NRS 評分9,重度疼痛。

    5.臨床診斷

    胃鏡示:自距門齒20 cm 至賁門見菜花狀腫物由四壁突向腔內(nèi),管腔嚴(yán)重狹窄,伴接觸性出血,鏡身勉強通過賁門進入胃底,齒狀線模糊。胃底:黏膜光整。胃體:黏膜橘紅色,分泌物少,蠕動佳。胃角:弧形,光滑規(guī)整。胃竇:黏膜紅白相間,以紅為主,彈性正常,蠕動佳。幽門:圓形,開閉良好。十二指腸球部:未見異常。降部:未見異常。診斷結(jié)果:食管癌(進展期全段);胸部CT 示:①原系確診“食管惡性腫瘤”后改變;②慢性支氣管炎樣肺氣腫改變并兩肺炎癥;③兩肺上葉微小結(jié)節(jié);④心包積液;主動脈及冠脈硬化;⑤雙側(cè)胸腔積液;⑥第6、7 胸椎多發(fā)高密度結(jié)節(jié),考慮轉(zhuǎn)移。全身骨現(xiàn)象:多個胸椎代謝活躍伴成骨性骨質(zhì)破壞,提示骨轉(zhuǎn)移。

    6.鎮(zhèn)痛治療

    該病人為食管鱗狀細(xì)胞癌伴骨轉(zhuǎn)移,口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果差,未口服阿片類藥物,入院疼痛NRS 評分9,為重度疼痛,根據(jù)《NCCN 成人癌痛指南》為指導(dǎo),對于重度疼痛/疼痛危象或適用于無法控制的疼痛(未達到病人目標(biāo))病人,可給予靜脈注射或病人自控鎮(zhèn)痛 (PCA),對阿片類初治的病人可給予2~5 mg 嗎啡或同等劑量,15 min后重新評估療效及不良反應(yīng),根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整進一步治療。故采用氫嗎啡酮2 mg + 0.9%氯化鈉溶液10 ml,15 min 靜脈注射1 次,病人疼痛逐漸緩解,由強迫體位轉(zhuǎn)換為自主體位,后繼續(xù)對病人進行PCA 快速滴定治療,病人初始?xì)鋯岱韧獎┝考s為每日0 mg,PCIA 參數(shù)設(shè)置如下:鹽酸氫嗎啡酮注射液20 ml + 0.9% 氯化鈉注射液 80 ml(濃度為0.2 mg/ml)持續(xù)靜脈泵入,背景量每小時0 ml (0 mg),PCA 每次2.5 ml (0.5mg),鎖定時間 10 min。分別于 15 min、30 min、1 h、2 h 后訪視病人,鎮(zhèn)痛可。繼續(xù)觀察24 h 后,病人疼痛較前明顯改善,累計按壓 PCA 泵13 次,使用氫嗎啡酮 6.5 mg,NRS 評分 2~3,第1 天快速滴定病人療效可,達到快速鎮(zhèn)痛需求,給予設(shè)置維持劑量。背景量每小時1.8 ml (0.36 mg),PCA每次4.3 ml (0.86 mg),鎖定時間 10 min,給藥途徑:靜脈注射。維持24 h 后再次評估,24 h 疼痛NRS評分1~9,按壓11 次,有效按壓7 次,疼痛控制差,對其進行系統(tǒng)回顧,發(fā)現(xiàn)理論輸入量(73.2 ml)與實際輸入量(51.5 ml)嚴(yán)重不相符,尋找原因為堵管為主要原因,病人外出檢查時及夜間發(fā)生堵管,多次按壓,但實際液體因堵管未進入病人體內(nèi),其次泵本身只能達到小數(shù)點后一位數(shù)的精確度,PCA 每次4.3 ml 存在較大的誤差風(fēng)險。分析原因:①病人血管內(nèi)壓力大、液體持續(xù)量較小,液體延長較長;②人員方面:對新項目相關(guān)知識掌握不全,操作流程掌握不流暢,機器使用不熟練,巡視不及時,相關(guān)制度不完善;③機器方面:電池耗盡、不明原因報警、驅(qū)動器故障。因此,科室討論制訂改進措施:①2~3 h 給予鹽水沖管;②護士加強巡視,及時發(fā)現(xiàn)問題進行處理;③建立交接班登記表,完善相關(guān)制度及流程;④加強培訓(xùn),熟悉掌握相關(guān)操作流程及機器使用方法。建議維持該參數(shù)繼續(xù)治療,觀察24 h。每日按壓 PCA 泵 1~3 次(每次 0.86 mg),未更改鎮(zhèn)痛泵參數(shù),期間更換藥袋。治療期間NRS評分 1~3,未見爆發(fā)痛。因阿片類藥物最常見不良反應(yīng)為便秘,用藥期間為預(yù)防病人出現(xiàn)便秘,建議病人多飲水,并給予口服乳果糖液30 ml,每日1 次,軟化大便對癥治療。無惡心、嘔吐,無排尿困難及其他不適。病人對鎮(zhèn)痛療效滿意,在院繼續(xù)積極放療干預(yù)。

    該病例為食管鱗狀細(xì)胞癌伴多發(fā)胸椎骨轉(zhuǎn)移,重度疼痛,病人伴有哽噎,進食困難,時間長并持續(xù)性加重,需要快速鎮(zhèn)痛。入院后采用氫嗎啡酮PCA快速滴定,其具有起效快、最大化按需給藥的特點,不僅能快速控制病人的基礎(chǔ)疼痛,還能通過單次PCA 模式控制爆發(fā)痛,很好地解決了病人疼痛不緩解的問題。在面對此類復(fù)雜的疼痛時,介入治療時機的選擇一直是臨床治療中的難點,越來越多的指南指出,有明確適應(yīng)證的,可以提前采用介入治療,而不是等到不得不用時再使用。本例病人入院時,NRS 評分9,屬于急癥,已具有PCA 適應(yīng)證,此時直接采用氫嗎啡酮PCA 方式治療,更符合病人需要快速高效緩解疼痛的需求。臨床工作中,應(yīng)重視癌痛的規(guī)范化治療,鎮(zhèn)痛治療應(yīng)與抗腫瘤治療同等重要,良好的疼痛控制,有利于快速舒緩病人的情緒,樹立治療的信心,后續(xù)的抗腫瘤治療將事半功倍。

    該病例為老年男性,明確診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌,鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多發(fā)胸椎骨轉(zhuǎn)移,營養(yǎng)不良。病人胸背部疼痛1 月,近來加重,疼痛NRS評分9,為重度疼痛。考慮為骨轉(zhuǎn)移所致疼痛,需要快速鎮(zhèn)痛。此病例在鎮(zhèn)痛方面的亮點是選擇了氫嗎啡酮PCA 快速滴定,達到了鎮(zhèn)痛起效快和按需給藥的目的,在最短的時間內(nèi)快速控制病人疼痛。針對這種重度疼痛又合并吞咽困難的病人,氫嗎啡酮PCA 滴定是一種可以實現(xiàn)24 h 鎮(zhèn)痛滴定的較好地方式。更符合病人需要快速高效緩解疼痛的需求。從此病例的PCA 鎮(zhèn)痛過程中,亦可以看到PCA 鎮(zhèn)痛的全程管理很重要,這是保證氫嗎啡酮PCA 滴定成功實現(xiàn)的基礎(chǔ)。同時也提醒我們在PCA 滴定成功后及時轉(zhuǎn)換至更方便、更安全的給藥方式,而針對原發(fā)病的積極治療和針對并發(fā)癥或合并癥的對癥治療均不可或缺。在腫瘤診療的全過程中,鎮(zhèn)痛治療與抗腫瘤治療同等重要,臨床醫(yī)師應(yīng)該積極、認(rèn)真與病人及家屬做好健康宣教工作,讓病人及家屬充分理解治療的價值和意義,才能提高病人和家屬的依從性,最終達到控制病情、提高生活質(zhì)量的目的。

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